胆道系统解剖与生理特点
胆道解剖
胆道解剖与生理一、胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分，起自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。
肝内胆道：包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管；肝外胆道：包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管（图46-1）。
1、肝内胆道解剖肝内胆管起自肝内的毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管。
肝内胆道肝内左、右肝管肝内胆管的行径与肝内门静脉和肝动脉及其各级分支走行大体一致，三者均为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包绕（图）。
肝脏Glisson鞘肝内胆管、肝内门静脉、肝动脉三者结缔组织鞘——Glisson鞘肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名，左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。
2、肝外胆道解剖肝外胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
（1）左、右肝管和肝总管肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。
右肝管位于肝门横沟的右侧，位置较深，深入肝的后上方，较为粗短，长约2～3cm，由右前叶和右后叶胆管汇合而成，并接受来自尾状叶右段及尾叶突的小胆管，其与肝总管之间的夹角约为150o。
左肝管位于肝门横沟左侧，多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成，还接受来自尾状叶左段小胆管的胆汁，左肝管较为细长，部位较浅，长约2.5～4cm，其与肝总管之间形成约90o的夹角。
肝管的变异较多，有时还可见到副肝管，尤其是右侧副肝管较为多见，由肝门右侧出肝，可汇入肝管、胆囊管或胆总管。
肝外胆道图（总示意图）左右肝管肝总管胆囊胆总管在肝门部，肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切，一般前方是左、右肝管，中间是肝左、右动脉，后方是门静脉左、右分支；肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉，其分叉点最低，门静脉分为肝左、右支的分叉点略高，而左、右肝管汇合点的位置最高。
肝总管全长约2～4cm，直径约0.4～0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管（上图）。
胆道系统解剖与生理
解剖生理概要
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解剖生理概要
胆囊：附贴于肝的脏面，形似梨状， 为薄层囊状器官，约 8cm X 3cm 大小，可储存胆汁40～60ml，分 成底、体、颈三部分。底部仅薄 层平滑肌，弹性差，是常见的穿 孔部位；颈部呈囊状膨大，称 Hartmann袋，胆囊结石常嵌顿 于此。
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解剖生理概要
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胆道系统的生理功能
• 分泌胆汁 • 储存胆汁 • 浓缩胆汁 • 输进脂类吸收 • 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收 • 中和胃酸 • 刺激肠蠕动 • 抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素的产生等
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第三节 胆道疾病病人的护理
解剖生理概要
一、胆道解剖
胆道系统：起自肝内毛细胆
管，汇成肝内左右肝管，于 第一肝门处形成肝外左右肝 管，在肝门下方汇合成肝总 管，与胆囊管相连成胆总管 ，下部与主胰管汇合形成胆 道口（Vater）壶腹后与十二 指肠贯通联接。
2
解剖生理概要
胆总管：长约7～9cm，直径0.6～ 0.8cm。多数人的胆总管与主胰管汇 合构成一个稍扩大的共同通道，长约 2～7mm，称Vater壶腹，再开口于 十二指肠乳头。十二指肠肠壁内段和 壶腹外层有Oddi括约肌围绕，控制 胆总管开口及防止十二指肠液的返流 ，调节胆汁的流动。
外科学-第四十章 胆道疾病-含案例分析
第三节
胆道畸形
作者 : 刘彤
单位 : 天津医科大学总医院
外科学（第9版）
一、胆道闭锁
（一）病因
1.先天性发育畸形学说，胚胎期2～3个月时发育障碍，胆管无空泡化或空泡化不完全，则形成 胆道全部或部分闭锁 2. 与染色体异常有关，常合并下腔静脉缺如、门静脉异位、内脏易位等畸形 3.与病毒感染、炎症反应、自身免疫或胆管缺血有关，并发现胆道闭锁与硬化性胆管炎有相似 的疾病过程
（三）临床表现
1. 黄疸 1 梗阻性黄疽是本病突出表现 2病儿出生1～2周后，新生儿生理性黄疸加重，呈进行性加深，巩膜和皮肤由金黄变为绿褐 或 暗绿色 3 大便渐为陶土色，尿色加深呈浓茶样，皮肤有瘙痒抓痕 2. 营养及发育不良 1 初期病儿情况良好，营养发育正常，表现与黄疸程度不相符 2 随后一般情况逐渐恶化，至3～4个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等
外科学（第9版）
（三）体格检查
1.右上腹、剑下压痛 2.腹膜刺激征 3.肝区扣痛 4.肿大胆囊、触痛
（四）实验室检查
1.WBC升高 2.血直接胆红素升高为主 3.ALT、r-GT、ALP升高 4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）
外科学（第9版）
（五）影像学检查
1.超声 2.CT 3.MRCP 4.超声内镜 5. PTC 6.ERCP
影像学检查
外科学（第9版）
（六）诊断和鉴别诊断
胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外肝管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合 并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难 腹痛或黄疸的鉴别：①右肾绞痛；②肠绞痛；③壶腹癌或胰头癌
外科学（第9版）
（七）治疗
1.非手术治疗：也可作为术前准备。包括：①应用抗生素应根据敏 感细菌选择用药；②解痉; ③利胆；④纠正水、电解质及酸碱平衡紊 乱；⑤加强营养支持和补充维生素；⑥护肝及纠正凝血功能异常。
肝胆胰外科胆道系统的解剖生理和病理生理概要问题解答
肝胆胰外科胆道系统的解剖生理和病理生理概要问题解答胆道系统包括哪些？胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分，起自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。
肝内胆道包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管；肝外胆道包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
（1）肝内胆道：肝内胆管起自肝内的毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管。
在临床上通常以左、右肝管开口为肝内外胆道系统的分界点，即左、右肝管开口以上为肝内胆道系统，开口以下部分归为肝外胆道系统。
（2）肝外胆道：肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。
在肝门部，肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切，一般前方是左、右肝管，中间是肝左、右动脉，后方是门静脉左、右分支。
肝总管全长2～4.cm，直径0.4～0.6cm，位于肝十二指肠韧带内右缘，下端与胆囊管汇合而成胆总管。
（3）胆道系统的血管、淋巴和神经：胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆管壁周围相互吻合成丛状。
胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。
肝外胆管的淋巴引流入肝总管和胆总管后方的淋巴结。
胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。
胆囊在身体的什么地方？胆囊是一个囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面的胆囊窝内，相当于肝右叶与肝方叶之间，右上腹肋骨下。
胆囊长5～8cm，宽3～5cm，容量为40～60mL。
胆囊为分底、体、颈三部。
胆囊底部游离，体部位于肝脏面的胆囊床内，颈部呈囊状，结石常嵌顿于此，胆囊管长2～4cm，直径0.2～0，4cm。
什么是胆囊三角？胆囊三角有什么临床意义？将胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角，图2-3）。
胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过，胆道手术时应特别注意。
胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
胆道解剖
胆道解剖与生理一、胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分，起自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。
肝内胆道：包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管；肝外胆道：包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管（图46-1）。
1、肝内胆道解剖肝内胆管起自肝内的毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管。
肝内胆道肝内左、右肝管肝内胆管的行径与肝内门静脉和肝动脉及其各级分支走行大体一致，三者均为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包绕（图）。
肝脏Glisson鞘肝内胆管、肝内门静脉、肝动脉三者结缔组织鞘——Glisson鞘肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名，左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。
2、肝外胆道解剖肝外胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
（1）左、右肝管和肝总管肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。
右肝管位于肝门横沟的右侧，位置较深，深入肝的后上方，较为粗短，长约2～3cm，由右前叶和右后叶胆管汇合而成，并接受来自尾状叶右段及尾叶突的小胆管，其与肝总管之间的夹角约为150o。
左肝管位于肝门横沟左侧，多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成，还接受来自尾状叶左段小胆管的胆汁，左肝管较为细长，部位较浅，长约2.5～4cm，其与肝总管之间形成约90o的夹角。
肝管的变异较多，有时还可见到副肝管，尤其是右侧副肝管较为多见，由肝门右侧出肝，可汇入肝管、胆囊管或胆总管。
肝外胆道图（总示意图）左右肝管肝总管胆囊胆总管在肝门部，肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切，一般前方是左、右肝管，中间是肝左、右动脉，后方是门静脉左、右分支；肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉，其分叉点最低，门静脉分为肝左、右支的分叉点略高，而左、右肝管汇合点的位置最高。
肝总管全长约2～4cm，直径约0.4～0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管（上图）。
胆道系统的解剖PPT课件
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病因
（一）代谢改变
1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度
改变、胆固醇过饱和时析出结晶。 2．胆红素增高症： （二）胆囊排空障碍
胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。
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形成结石的因素：
(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝 脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。
(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于 相对过饱和状态。
(3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调， 也可引起胆囊结石。
(5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞， 结石形成。
(6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆 囊排空延迟，利于胆石的形成。
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胆石分类（按成份）：
①胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解 不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或 椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰 黄色，表面光滑。X线平片不显影。
• 大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊 解剖不清或出现并发症而转为开放手术.
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• 拒绝手术或不适于手术的患者
• 胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解, 结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正 常等是溶石的必要条件.
• 熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固 醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使 30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶 解.停药后胆结石复发很常见.
胆道疾病
胆道系统
2、CT 、MRI检查：适用于B超检查诊断不清而怀疑 MRI检查：适用于B 肿瘤的病人。 3、术中或术后胆管造影：胆道手术时行胆道造影， 了解有无胆管狭窄、结石残留、及胆总管下端通 畅情况。 凡行胆总管T 凡行胆总管T管引流或其他胆管引流者，术后拔管 前常规作T 前常规作T管或其他置管胆道造影。 拔T管指针? 管指针?
急性胆囊炎
（2）炎症继续发展，病变可波及胆囊壁的全层， 水肿增厚和血管扩张，浆膜也有纤维性和脓 性渗出，成为急性化脓性胆囊炎。 性渗出，成为急性化脓性胆囊炎。 （3）胆囊内压继续升高，压迫胆囊壁致血循障 碍，引起组织坏死，成为急性坏疽性胆囊炎。 碍，引起组织坏死，成为急性坏疽性胆囊炎。 （4）胆囊壁坏死，胆囊穿孔，会引起胆汁性腹 ）胆囊壁坏死，胆囊穿孔，会引起胆汁性腹 膜炎；穿孔部位常在壶腹部和底部。
急性胆囊炎
（3）并发症：若病变继续发展，可形成胆囊 积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎， 或引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。此时右 上腹部肌紧张的范围扩大，程度加重；全 身中毒症状明显，出现寒颤、高热、和白 细胞计数剧增等。 （4）腹部B超或CT检查：胆囊肿大，积液， ）腹部B超或CT检查：胆囊肿大，积液， 胆囊壁增厚，可发现结石。
急性胆囊炎
（3）创伤、化学刺激：严重创伤和大手术后， 胆囊收缩功能降低，胆汁淤积，胆汁酸脓度 增高，刺激胆囊粘膜发生炎变。胰液返流入 胆囊，引起急性非结石性胆囊炎。 2、病理： （1）急性胆囊炎起始时，胆囊管梗阻，胆囊内 压升高，胆囊粘膜层充血水肿，渗出增加， 此时为急性单纯性胆囊炎。 此时为急性单纯性胆囊炎。
胆道系统
4、胆道镜检查： 术中胆道镜检：适用于（1 术中胆道镜检：适用于（1）疑有胆管内结石残留； （2）疑有胆管内肿瘤；（3）疑有胆总管下端及 ）疑有胆管内肿瘤；（3 肝内胆管主要分支开口狭窄。术中特别是腹腔镜 手术时可通过胆道镜取石。 术后胆道镜检查：经T管瘘道（术后6 术后胆道镜检查：经T管瘘道（术后6周）或皮下空 肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查，取石等。
【医学课件】胆道胰腺疾病PPT
急性化脓 性胆囊炎
转归
慢性胆囊炎
坏疽性 胆囊炎
内瘘
穿孔
胆管炎或胰腺炎
临床表现
病史表现 疼痛 胃肠道症状 其他：发热，黄染 腹部体征 实验室及影像检查
诊断及鉴别诊断
治疗原则
无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊 造影不显影；结石直径超过2~3cm；合并糖 尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心 肺功能障碍者）。
临床表现特点
症状重体征轻
诊断和治疗原则
先天性胆管扩张症
先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆 管的任何部分，好发于胆总管。本病好发 于东方国家，尤以日本常见。女性多见， 男女之比约为 1 : 3~4。幼儿期即可出现症 状，约80%病例在儿童期发病。
病理
根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为 五种类型：
胆管结石
分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。
根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外 叶、右后叶多见。
病理
胆道梗阻 胆道感染 胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎
临床表现
与是否存在梗阻和感染相关 Charcot三联征
诊断和治疗原则
治疗原则：①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。
胰腺癌
乏特氏壶腹周围癌
是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好 发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后 一年内死亡。5年生存率仅1%~3%。
胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌， 另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。
致病因素
与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸与年龄增长有关 烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关
胆道系统的解剖 (3)
胆道系统的解剖
胆道系统指的是胆囊、肝内胆管和肝外胆管的结构。
它起
到储存、浓缩和排泄胆汁的功能。
胆道系统的解剖结构包括以下部分：
1. 胆囊（Gallbladder）：位于肝右叶的下表面，形状像梨，具有储存和浓缩胆汁的功能。
胆囊与肝内胆管通过胆囊管
相连。
2. 肝内胆管（Intrahepatic bile ducts）：这些管道位于肝脏内部，将肝细胞产生的胆汁从肝脏输送到肝外胆管。
肝
内胆管最终汇集成肝总管。
3. 肝总管（Common hepatic duct）：该管道是肝内胆管的汇集部分，由肝内胆管和肝囊管的结合组成。
4. 肝囊管（Cystic duct）：肝囊管是连接胆囊和肝总管的管道，它负责将储存在胆囊中的胆汁输送到肝总管。
5. 肝外胆管（Extrahepatic bile ducts）：肝总管与胰腺的胰管在胰头处相遇，形成主胆管。
主胆管经过胆囊下方的壁射孔时，将胆汁进一步输送到十二指肠。
6. 十二指肠（Duodenum）：主胆管通过胆总管进入十二指肠的Vater乳头。
胆道系统的解剖结构独特而复杂，其中每个部分都有特定的功能，协同工作以完成胆汁的储存、浓缩和排泄。
超声学肝脏及胆道系统解剖生理概要
肝脏的毗邻
• 上：膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺、心
• 右叶下方：结肠右曲、十二指肠上曲、右 肾上腺和右肾
• 左叶下方：胃前壁
• 左叶后上方：邻接食管腹部
• 前方：右叶前为右肋弓，剑下部分紧邻前 腹壁
肝脏的大小
• 长（左右径） × 宽（上下径） × 厚（前后径） 约为258mm × 152mm × 58mm
血
• 血供丰富，活体肝脏呈棕红色，质地柔软而脆弱
• 功能复杂，新陈代谢最活跃
一、正常解剖
1、大体解剖
• 肝脏的位置：大部分位于右季 肋区和腹上区，小部分达左季 肋区
• 肝的前面大部分被肋弓所掩盖， 仅在腹上区的左右肋弓之间， 有小部分露于剑突下
• 肝的位置常随呼吸改变，通常 平静呼吸时升降可达2-3cm
Hale Waihona Puke 尾状叶左外叶 左内叶
左叶
右前叶 右后叶
右叶
2、肝脏的组织学
• 实质被分成许多肝小叶：不规则的棱柱状（2×1mm）
• 门管区：位于小叶之间的结缔组织内，其中有肝的重 要伴行管道
• 肝表面覆有浆膜，除肝裸区（膈面后份与膈愈着的部 分）及脏面各沟处以外
• 浆膜与肝实质间有一层结缔组织构成的纤维膜，在肝 门处，肝的纤维膜较发达，并缠绕在肝固有动脉、肝 门静脉和肝管及其分支的周围，构成血管周围纤维囊 或称Glisson囊
肝小叶
• 肝的结构和功能的基本单位，成人肝约有50万 ～ 100万个肝小叶 • 结构：中央静脉
肝板/肝细胞索 肝血窦 窦周隙 胆小管
肝小叶——中央静脉
• 位于肝小叶中心，沿肝小叶长轴走行 • 是肝静脉的属支 • 腔大、壁薄，内皮外无平滑肌，有少
量结缔组织 • 管壁不完整，其四周放射性地分布着
胆道系统应用解剖和生理概要
胆道系统应用解剖和生理概要一、胆道系统应用解剖胆道系统包括了肝内胆管和肝外胆道两大部分，肝内胆管包括毛细胆管、终末小胆管、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管、肝左右管；肝外胆道包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管及壶腹部。
肝脏和胆道系统的发生、发展是一复杂过程，所以带来许多解剖上的畸形。
从肝内的胆小管开始，最终到胆总管末端的十二指肠乳头，成为一条主要功能为输送肝胆汁的管道，但它并非仅仅是一条输送管道，胆管上皮细胞一一胆管细胞虽仅占肝脏细胞总量的3%〜5%,但它却制造出每日排出胆汁的40%o应当重新审视胆道系统的功能，它对胆汁的生成、调节与胆汁酸的相互作用、内分泌、旁分泌和免疫作用均十分重要。
需加深对胆道系统的解剖和生理病理学认识，并据此改变对胆道疾病的诊治概念。
（一）胆道系统胚胎学和常见先天性畸形胆道系统和肝脏均自胚胎前肠发育而来，在4周时，前肠末端的腹侧上皮增生，并突出形成一憩室样囊状突起，称肝憩室，这是肝、胆囊和胆管的共同胚胎原基，后来生长延伸进入原始横膈内，下端扩大分为头尾两支。
头支较尾支大,后发育为肝实质、肝内胆管和肝管；尾支开始为实心的细胞索，最早形成胆总管，胆囊管次之，最后出现胆囊，胆囊在第8周时才形成囊腔。
胆总管开始是开口于十二指肠腹侧壁,但十二指肠转位和右侧壁发育快于左侧壁，胆总管开口就渐向十二指肠内背侧移位，最终与胰腺管汇合共同开口于十二指肠。
如在胚胎发育过程中出现发育不全或重建受阻，即可发生各种先天性畸形疾病。
1胆管闭锁正常情况下，肝内、外胆管有一个管腔暂时闭合和重新管腔化的过程，如管腔化重建受阻，就可能发生肝内或肝外胆管闭锁，肝外闭锁较多见。
2.胆总管囊肿这是在胚胎发育过程中，胆总管与胰腺管交汇处的连接异常，致使胰液反流至胆总管，破坏其上皮而产生各种形状的囊肿。
其他如胆总管管壁薄弱和管内压力增加也可致病。
3.胆囊先天性畸形①胆囊憩室：可发生在颈体和底部；②胆囊管异常：如胆囊管缺如、异常开口、走行异常等；③双胆囊：同时有两条胆囊管，分别开口于胆总管；④胆囊缺如：可无胆囊、无胆囊管或实体胆囊等。
胆道系统解剖生理概要
临床表现:以进行性加重的无痛性黄 疸为主要症状。
诊断： 同胰头癌 治疗： 同胰头癌
慢性胰腺炎 Chronic pancreatitis 是各种原因所致的胰腺实质和胰管的 不可逆的慢性炎症，其特征是反复发作 的上腹部疼痛及胰腺内分泌功能的减退 丧失。
病因：饮酒、胆系疾病 病理：胰腺缩小萎缩、胰管梗阻、远端
扩张、胰管内结石。
临床表现: 慢性腹痛
慢性胰腺炎四联征： 腹痛、腹泻、体重下降、血糖升高
细菌
结合胆汁酸
游离胆汁酸
磷脂酶原A 胆汁酸
磷脂酶A
胰腺组织坏死
胰腺炎
过量饮酒。 十二指肠液返流。 创伤因素。 胰腺血液循环障碍 饮食因素
发病机制与病理生理
自身消化 多功能障碍 胰腺组织水肿、充血、出血、坏死。
急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎
临床表现： 腹痛、腹胀、恶心呕吐、 腹膜炎体征、黄疸、休克
胆道系统解剖生理概要
胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊 及oddi’s扩约肌等部分，起于毛细胆管， 其终末与胰管汇合，开口于十二指肠乳头， 外有oddi’s括约肌围绕。
1 肝内胆管 2 肝外胆管 （1）左右肝管、肝总管 （2）胆总管
①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段 （3）胆囊
假性胰腺囊肿
Pancreatic pseudocyst 是急性胰腺炎的并发症，也可由胰腺外伤后引起
临床表现： 上腹部包块，消化道梗阻 诊断： B超、CT 治疗： 囊肿内引流术；囊肿外引流 术
胰头癌
Cancer of the head of the pancreas
是指发生在被十二指肠包绕的胰腺部位 的恶性肿瘤。
胆道系统
肝外胆管：由肝总管（由肝左、右管汇合）和胆 总管组成
测值：肝总管长约3cm，直径为0.4～0.6cm；
胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm；
胆总管分段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰 腺段、肠壁内段四部分
胆囊颈 胆囊体 胆囊底 十二指肠
左肝管 右肝管 肝总管
十二指肠上段 十二指肠后段
⒊ 胆囊增大 胆囊前后径大于4cm提示胆囊增大。
（二）梗阻部位的判断
肝内左或右胆管扩张，提示阻塞部位在左胆管或右胆管 1 肝外胆管不扩张
肝内左、右胆管扩张，提示阻塞部位在左、右胆管汇合外 胆囊不增大，提示阻塞部位在肝总管
2 肝内、外胆管扩张 胆囊增大，提示阻塞在胆总管下段
胰腺实质回声正常，提示阻塞在胰壶腹部
⒊ 混合型 胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊 壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞型的混合表现。此型多见。
⒋ 实块型 表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质 的实质性块状影，边缘不规整。
多普勒超声
癌肿内见线状或点状丰富彩色血流信号，多为低阻力指数。
肝内胆管结石
超声表现 ⒈ 肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方常伴有
慢性胆囊炎
超声ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现
⒈ 慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变，病变较长 者可见胆囊缩小变形。
⒉ 胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，囊内透声性差，常 有漂动的斑点状影，呈云雾状，是由坏死脱落的组织碎屑 和陈旧稠厚的胆汁所致。合并结石者可见结石声像。
胆囊息肉
超声表现 ⒈ 胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节影向腔内突起，大小多 在1cm以内，边界清晰光整，常带蒂或呈窄基底状，后方无声影，不 随体位的改变而移动。
《医学胆道系统》课件
本课程将介绍胆道系统的定义、结构和分布、功能、疾病诊断和治疗方法， 以及胆道系统对人体的影响。欢迎加入我们的探索之旅。
胆道系统概述
Байду номын сангаас
胆道系统的定义
胆道系统包括肝内胆管、肝外胆 管、胆囊和胆总管，负责生成、 存储和排出胆汁。
胆道系统的结构和分布
肝内胆管从肝细胞中分泌胆汁， 肝外胆管从肝脏出发，将胆汁输 送到胆囊和十二指肠。
肝外胆管将经过肝脏的胆汁集中 输送到小肠，帮助消化食物和清 除废物。
病理生理
肝外胆管梗阻会引起胆汁淤积， 导致黄疸、感染等症状，同时也 是一种常见的胆道系统疾病。
胆道系统的疾病
1 常见疾病
胆囊炎、胆石症、胆道感染、胆道肿瘤等。
2 病理生理特征
不同疾病的病因和症状各异，但通常都与胆汁淤积、炎症和出血等因素相关。
肝内胆管系统
1
结构和分布
肝内胆管分支众多，构成类似树枝状的结构，与肝脏的血管并列分布。
2
生理功能
肝内胆管将胆汁从肝脏中分泌出来，送往肝外胆管，帮助消化食物、清除废物。
3
病理生理
肝内胆管阻塞会导致胆汁淤积，引起肝损伤和胆汁淤积性肝病。
肝外胆管系统
结构和分布
生理功能
肝外胆管是指肝脏外的胆管系统， 包括左、右肝管、胆囊管和总胆 管。
胆道系统的功能
胆汁有助于消化脂肪和吸收脂溶 性维生素，同时具有清除代谢废 物和毒素的作用。
胆囊
形态和位置
胆囊是一个扁平的袋状器官，位于肝脏下方，贮存胆汁。
功能和生理作用
胆囊能够浓缩和储存胆汁，并在吃东西时释放胆汁来帮助消化和吸收脂肪。
胆汁的生成和排出
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胆道系统解剖和生理特点怎样？（1）胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。
胆管起始于肝脏汇管区的胆小管，它们相互汇合，逐渐形成小叶间胆管和左、右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管（图8-1）。
（1）胆囊：通常位于右锁骨中线和第九肋软骨交叉处，借结缔组织连接，附着于肝脏的胆囊窝内，长7－9CM，宽2.5－3.5cm,容量约35－40ml，可分为底、体和颈三部。
底部突出在肝脏下缘，通常指向前下方，贴近十二指肠和横结肠，与前腹壁相连接。
体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。
颈部在胆囊窝的最深处，常呈s状弯曲，与胆囊管相接处有一囊状凸出，称为哈德门氏袋，通常胆囊结石多藏在于此。
胆囊的大小、形态和位置均有较大的变异，并且与胆囊内胆汁充盈情况和体位的改变有关。
（2）胆管：肝内胆管由胆小管、小叶间胆管和左、右肝管组成。
左肝管平均长1.6cm,右肝管平均长0.8cm。
左、右肝管直径为2毫米，肝内胆管在肝脏内呈树枝状分布，与相应门静脉伴行。
肝外胆管分为以下几部分：•肝总管在门静脉右支起始部之前上方由左、右肝管汇合而成。
长3-4cm，直径0.4-0.6cm。
在肝十二指肠韧带内下行，其左为肝动脉，左后方为门静脉。
•胆囊管由胆囊颈向左后下延续而成，长2.5-4cm直径0.2-0.3cm.胆囊管内的粘膜有螺旋式粘膜皱壁有节制胆汁的出入功能。
•胆总管由肝总管和胆囊管汇合而成，长7-9cm，直径o.6-0.8cm,管壁内含大量的弹力纤维，有一定的舒缩能力，胆总管在肝、十二指肠韧带内下行，位于门静脉之前，肝动脉之右侧，下段位于十二指肠第一段和胰腺头部之后，约2/3的人贯穿胰腺头部，其余1/3在胰腺头部后面的沟内，末端到达十二指肠第二段的后内侧，在肠壁内扩大形成胆道口进入肠腔。
约70%胆总管壶腹部和胰管互相汇合，构成同一出口，出口处有括约肌围绕，谓之胆道口括约肌，出口的口径约0.9cm.166．B超胆道检查的适应证有哪些？（1）胆道感染如急、慢性胆囊炎（胆囊萎缩、胆囊积液）。
（2）胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。
（3）胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌（高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌）及十二指肠乳头癌。
（4）黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。
（5）胆道寄生虫病，如胆道蛔虫症。
（6）先天性胆道疾病的胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。
（7）其它需排除胆道疾患者。
167．胆道检查前需作哪些准备？（1）禁食8-12小时以上，可减少胆道周围肠腔气体的干扰，使胆囊达到生理性充盈，以致充分显示胆道，一般上午空腹检查。
（2）检查前3天停服利胆药，不吃或少吃易产气食物，24小时内严禁高脂餐。
（3）检查前1周不作X线钡餐透视或钡灌肠检查。
（4）肠道胀气严重者可于检查前一天服用消胀片或缓泻剂，也可两种药配合使用。
168．B超检查胆道系统观察哪些内容？（1）胆囊大小、形态，囊壁厚度及其光滑程度、胆汁的透声情况，有无异常回声以及胆囊与周围脏器的关系等。
（2）肝内胆管有无扩张，如有扩张，应注意有无梗阻和有无异常回声等，并测量胆管管径。
（3）肝外胆管内及其周围有无异常回声（必要时沿扩张的胆总管向远端追踪检查，直到胰腺），测量肝外胆管管径。
169．B超检查胆道系统采取哪些体位？（1）一般采用仰卧位，患者平卧，腹部放松，充分暴露上腹。
将右上肢上抬，手放在头下，使肋间隙增宽便于检查。
（2）左侧卧位，使肝脏、胆囊向左移动，有助于胆道的显示。
（3）胸膝卧位，饮水后取胸膝卧位，便于显示十二指肠和十二指肠乳头。
（4）半卧位是当胆道积气时采用的体位，嘱患者饮水500-1000ml，观察胆道内气体声象图的变化，有利于胆道内瘘的诊断。
（5）边检查边侧动体位，一般先采用平卧位检查，然后向左侧移动，有利于观察胆囊结石向重力方向移动的情况。
170．正常胆囊声象图有何特点？（1）胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，亦可呈圆形或椭圆形。
（2）胆囊轮廓清晰，壁厚薄一致，曲线自然光整。
（3）胆囊内为无回声暗区，后壁回声增强。
（4）正常胆囊长径一般不超过9cm，前后径多数不超过3cm，胆囊壁厚度不超过1-2mm。
171．什么是急性胆囊炎？其声象图有何特征？（1）急性胆囊炎是由于细菌的侵袭或胆囊管阻塞（结石）而引起的胆囊炎症。
其主要病因是胆汁滞留和细菌感染。
发病开始时。
胆囊粘膜呈轻度小肿和充血，继而波及胆囊壁各层而使胆囊壁增厚。
同时胆囊因受胆囊管阻塞而膨胀，胆囊体积增大，女性尤为多见，女与男之比约为1-2：1。
发病年龄20-50见岁之间，主要临床症状为右上腹部疼痛，可伴有恶心、呕吐和发热，有时疼痛牵涉到右肩部或右肩胛骨下角，右上腹有明显压痛和腹肌紧张，墨菲氏征阳性，波阿斯征阳性，有时可触到肿大的胆囊。
（2）急性胆囊炎的声象图表现：1.胆囊体积增大，其上下径，前后径均明显大于正常。
2.胆囊壁弥漫性增厚，中间为弱回声带，粘膜面和浆膜面回声较强而构成“双边”征。
3.胆囊透声差，后方增强效应相对减弱，胆汁无回声暗区内出现“云雾状”回声。
4.大部分病例可在颈部找到嵌顿之结石。
5.超声莫菲非氏征阳性。
6.胆囊坏疸病例的胆囊壁在弥漫性增厚的基础上出现局灶性隆起，内部为弱回声。
172．什么是慢性胆囊炎？其声象图有何特征？（1）慢性胆囊炎常为急性胆囊炎的后遗症。
按病因病理解部可分为下列三类：o感染性胆囊炎。
这是常见的一种，为急性胆囊炎的后遗症。
胆囊病变程度不一，轻者胆囊壁增厚和纤维组织增生，重者胆囊萎缩，囊壁显著增厚，囊腔缩小，机能丧失。
o代谢性胆囊炎。
是由于胆固醇代谢紊乱，以致胆固醇在胆囊粘膜上沉积而引起的慢性胆囊炎。
由于充血的粘膜散在着黄色的胆固醇，形如草莓，故称草莓样胆囊。
o梗阻性胆囊炎。
是由于胆囊管阻塞，胆汁滞留在胆囊内，使胆囊扩大。
这种情形多为慢性病变的急性发作，临床上谓之“胆囊积水”。
（2）慢性胆囊炎声象图表现：o胆囊体积的改变，部分病例胆囊萎缩，胆囊体积明显缩小，囊腔变窄，胆汁充盈差。
另一部分病例出现胆囊积液。
胆囊体积增大，但也有部分病例胆囊体积变化并不很大。
o胆囊壁增厚，边缘稍粗糙，胆囊萎缩病例，胆囊壁明显增厚、粗糙、回声增强。
但也有部分病例的胆囊壁增厚不明显。
o大部分病例胆囊内有结石存在。
o高脂餐后，胆囊收缩功能差或无收缩功能。
173．萎缩性胆囊炎的声象图有哪些特征？（1）胆囊萎缩，无胆囊透声暗区，在胆囊区仅见新月形增强回声伴声影，胆囊腔和后壁均显示不清。
（2）胆囊缩小，在胆囊区可见胆囊形态和轮廓，壁增厚毛糙，后壁回声明显减弱。
（3）胆囊不显示，胆囊萎缩纤维化，内无胆汁充盈，与周围粘连，贴近肝门区，肠腔气体遮盖，使胆囊不能显象。
诊断萎缩必胆囊炎时，应与胆囊癌、胆道内兼和胆囊缺如相鉴别。
174．什么是胆囊结石？可分哪几种类型？胆囊结石是胆道系统中常见的疾病。
胆石形成的原因尚未完全明确，可能的致病因素为胆道感染、代谢障碍、以及神经机能紊乱和胆汁滞留等。
胆道结石的化学万分主要为胆色素、胆固醇、钙和碳酸根以及少量的无机盐等。
常见的胆结石可分为以下三类。
（1）混合结石。
最为常见，约占结石的65%，由胆固醇，胆色素和钙盐等组成，为多面开颗粒，表面光滑，边缘钝圆，X线平片往往显影。
（2）胆固醇结石。
约占结石的25%，主要由胆固醇组成，呈椭圆形或圆形，表面平滑或稍呈结节状，大小不一，可单颗或多颗，X线平片不显影。
（3）胆色素结石。
约占结石的5.6%，主要由胆色素和少量的钙盐和有机物组成，体积较小，外形不一，如泥沙样，或呈圆形或不规则形，X线平片不显影。
胆囊结石的临床症状取决于胆石的大小、部位、有无阻塞和炎症等。
结石在胆囊内通常无特殊症状，偶尔感觉右上腹部剧烈疼痛，可发生胆囊积脓，甚至坏死和穿孔，有时还可引起胆囊积水。
胆囊结石声象图特点：胆囊结石的声象图可因胆石的大小、多少、位置、胆汁充盈善不同而异大致可归纳为典型和非典型两大类：（1）典型胆囊结石声象图。
•在胆囊液性暗区内出现恒定的团块状强回声，结石散在是，回声体的多少反映胆石的数目，小绳索石可呈玉点状或团块状回声，较大结石仅显示其前缘回声，呈新月形或弧形。
•在强回声体后方出现声影，散在结石的后方声影为长条状。
其宽度般与胆石强回声宽度一致。
•强回声体可沿重力方向移动，胆石因受得力作用而位于胆囊最供销位置，常随体位的改变而发生移动。
175．不典型的胆囊结石声象图有何特点？（1）胆囊萎缩充满结石，胆囊床部位无典型的胆囊回声和胆汁无回声区，萎缩之胆囊轮廓模糊，其前缘出现弧形强回声，强回声后即出现较宽的声影，变换体位时，此类强烈石无重力运动。
（2）胆囊颈部嵌顿结石仅有部分与胆汁接触，帮结石强回声不明显，表现为胆囊肿大和颈部偶见声影，此类结石在变更体位时无竽力运动。
（3）胆囊泥沙样结石，此类结石因其体积较小而怕影不明显。
仰臣位是可均匀地散布在胆囊后壁而不易辨认。
表现为胆囊后壁增厚、粗糙和回声增强。
当患者取坐位或站立时，可见结石沉于胆囊底部，形成单一的强回声团，其后方出现声影。
176．胆囊结石需与哪些声象图进行鉴别？（1）胆囊眦邻的胃肠道气体回声。
（2）胆囊壁内的皱折（正常）（3）胆囊内脓性沉种物或胆汗淤积沉淀物。
（4）肝门部的结石和钙化点。
（5）超声波多次反射或声束旁瓣造成的伪象。
（6）胆道口括约肌关闭不全或胆道内瘘引起的胆囊和肝仙、外胆管积气。
（7）胆囊息肉。
177．什么是肝内胆管结石？其声象图有何特点？所谓肝内胆管结石是指左、右肝胆管及其分支部分的结石。
肝内胆管结石可分为原发必和继发性两种，而以后者较为常见。
左外叶和右后叶的胆管内多见。
可能与肝内胆管的解剖特点有关。
多为胆色素结石，常为多发。
其大小、形态不一，肝胆管常有局限性狭窄和局部囊状扩张。
肝内胆管结石象图特点：（1）肝内出现回声增强团块状回声，其形态、大小差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的回声，常位于门静脉分支周围，甚至门静脉分支受挤压，协和块状回声轮廓模糊，沿肝内胆管走向分布。
（2）团块状回声后方一般出现声影。
（3）团块状回声所在部位，胆管及其属枝扩张。
178．肝内胆管结石需与哪些情况和哪些病变的的声象图进行鉴别？（1）正常的肝圆韧带。
（2）小的海绵状血管瘤。
（3）肝内胆管积气。
（4）结核的钙化灶及肝内组织的避产坏死纤维化。
179. 什么是肝外胆管结石？其声象图有何特点？所谓肝外胆管结石，是指总肝管、胆囊管和胆总管部分的结石。
肝外胆管结石，在我国发病率较高，原发性结石为多，系胆色素胆色素结石。
在我国发病率，较高，原发性结石为多，系胆色素结石。
由胆囊排入胆总管的结石，则以混合性结石多见。
通常胆管都有扩张，结石可单发或多发，呈球形或铸形柱状结石，胆管壁有不同程度的增厚。