髋关节置换术骨科博士入学试题+答案

分析和比较水泥型全髋关节置换和非水泥型全髋关节置换的优缺点及适应症？

采用生物型固定假体要求骨质条件较好，骨生长修复能力强，主要是利用骨组织长入假体微孔，利于骨组织与假体融合，从而达到牢固固定的目的。
骨水泥型全髋关节置换术长期固定后易松动，给翻修手术带来很大不便。尤其是年轻患者应慎用。随着人工关节假体材料的发展及全髋
生物型全髋关节置换假体材料具有弹性模量理想、耐磨损性及生物相容性良好，可以获得很好的固定效果和较长的假体使用寿命。
假体选择
病人年龄：
<50岁：非骨水泥假体+耐磨关节面
>50岁，<70岁：非骨水泥假体
>70岁：混合型假体
骨质量： 严重骨疏松: 骨水泥假体

第三代骨水泥技术（1990年以后）

1、彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗器彻底冲洗；
2、改进的骨水泥栓；
3、用骨水泥将骨水泥逆行注入；
4、股骨加压器（近端封闭垫）；
5、真空调和、骨水泥离心；
6、采用股骨柄中置器。

在THA翻修术中合理有效处理髋臼侧骨缺损是手术成功的最关键因素。
目前对于不影响假体稳定性的较小髋臼缺损，即采取颗粒松质骨修复缺损并植入非骨水泥假体。
但对于影响假体稳定性的较大缺损，
一是恢复髋关节中心，
二是髋关节中心上移的方法。
1腔隙性缺损
腔隙性缺损是仅累及髋臼窝的容积性缺损，髋臼柱和边缘完整，可为假体提供稳定支撑，因此适用于非
骨水泥型假体固定。
轻微的腔隙性缺损在直接安装较大直径髋臼假体(图1)。
对于较大的腔隙性缺损，自体松质骨骨泥填充缺损，如自体骨量不足，我们进一步取异体股骨头内的松质骨成分
制成颗粒骨，与自体骨形成混合颗粒修复缺损，

2节段性缺损和混合性缺损
节段性缺损是髋臼支撑性边缘的骨性丢失，也包括髋臼内壁骨缺损；
混合性缺损是髋臼同时存在腔隙性和节段性缺损。
小于30％的缺损非骨水泥假体进行固定(图3)。颗粒松质骨填充腔隙性缺损，
于大于30％的缺损(髋臼对假体的覆盖<70％)，大量异体松质颗粒骨填充缺损，加用Cage，然后植入骨水泥型假体(图4)。
3骨盆连续性中断
结构性植骨的方法来修复∞J。但结构性植骨的愈合问题尚未得到妥善解决，中远期失败率较高，
因此我们用大量颗粒松质骨填充缺损，植骨压实或打压，放入Cage并固定牢固，植入骨水泥型假体(图5)。

人工髋关节置换术的适应症
（1）陈旧性股骨颈骨折，股骨头或髋臼破坏出现疼痛，影响关节功能者；
（2）股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷变形，髋臼已有破坏者；
（3）骨性关节病，髋臼已有改变，有疼痛和功

能障碍者；
（4）类风湿性关节炎及强直性脊柱炎，关节疼痛、畸形、活动受限，病人虽然年轻，但痛苦较大，对这种病人应放宽年龄限制，及早行全髋关节置换术；上海东方医院骨科尹峰
（5）髋关节强直，未完全骨性强直的髋关节因有疼痛及畸形者；
（6）位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤；
（7）髋臼发育不良。

手术禁忌症：
*髋部感染
*髋关节周围皮肤缺失
*股四头肌瘫痪
*腿和足部严重的血管性疾病（周围血管病变）
*神经病变（神经病）影响髋部
*严重的限制性神经功能紊乱
*严重的全身性疾病（疾病晚期，如癌转移）
*病理性肥胖（体重超过300磅）

髋关节置换术并发症及其防治
?最常见并发症是下肢深静脉血栓形成
?最严重的并发症是感染
?最重要的长期并发症是关节松动及磨损
出血
脱位
骨折
松动
异位骨化
假体断裂
术后髋关节疼痛
神经损伤

人工关节无菌松动的原因研究进展
行了不懈的探索。对人工关节松动的认识经历了一个发展过程：过去一般将
这种非感染性松动单纯归咎于
1.机械性松动
界面微动、
假体磨损、
液压、
应力遮挡、
适应性骨重建以及假体的尺寸、材料、特性和表面特征，均可引起骨溶解，进而导致假体无菌性松动.
2.生物学
假体长期磨损或离解产生的颗粒所诱导的生物学反应有关。
生物学反应过程包括：
（１）磨损颗粒的产生，
（２）假体-骨界面间异物反应膜的形成，
（３）骨溶解，导致假体的骨性支持结构力学性能下降。
3.患者自身因素，如年龄、性别、体重、活动量及置换手术前原发关节疾病和骨骼质量以及全身状况如原发和继发性骨质疏松等有一定的关系.
机械因素:
生物学因素: 碎屑微粒-骨界膜MΦ-骨溶解-无菌性松动之间存在联系.

改进假体材料、预防微粒移动、 药物预防等方法来降低假体松动的发生率和推迟假体松动的时间。


“微粒病”的含义主要是指在人工假体周围存在大量磨屑，引起异物反应．导致在假体和骨界面形成一个特征性的软组织界面膜
组织膜主要由巨噬细胞和纤维母细胞构成．并产生系列骨吸收因．这可能是引起骨溶解及假体松动的原因。
导致骨溶解的因素主要包括机械学因素和生物学因素。
机械学因素
在力学因素中，界面微动、假体磨损、应力遮挡、适应性骨重建以及假体的尺寸、材料、特性和表面特征，均可引起骨溶解。
界面微动 临床上所指的微动指发生在假体—骨或骨水泥—骨界面的活动，多与假体关系密切。，界面微动量＜28μm时骨组织向假体表层的长入不受影响，因此假体与骨组织紧密接触，界面微

动小，接触压力大，界面处骨形成较多；假体与骨组织接触不紧密，界面微动大，接触压力小，骨形成亦少。
假体磨损 人工髋关节磨损主要发生于以下几处：①股骨头假体与髋臼假体界面。②金属柄与骨水泥界面骨水尼与骨界面④假体表层（Coatings）与骨界面。与损颗粒的组成、数量、大小、形状及磨屑理化性质有着密切关系。机体组织细胞对小磨屑和不规则形状的磨屑反应比大磨屑和规则形状强烈得多，有研究认为每克界膜组织中颗粒数量超过1×10 时才会发生骨溶解。
应力遮挡 是髋关节假体无菌性松动的又一值得关注的力学因素。股骨假体植入后，其应力遮挡效应基本符合Wolff定律，即在一定应力刺激下骨形成与骨吸收保持动态平衡。应力刺激增加时骨应变量增加，骨代谢以形成为主；应力刺激减少时骨应变量减少，骨代谢以吸收为主。维持这种平衡的最小有效应变称阈
值。人工假体植入后，原来肢体所承受的应力转由假体承担，骨应变量减少，当骨应变量少于阈值时，骨组织开始吸收并发生结构改变。

生物学因素 颗粒界膜诱导的细胞活化反应、细胞因子释放及其酶类激活等生物反应被认为与全髋关节成形术中假体周围骨溶解和无菌性松动有很大关系。、
界膜是骨对假体及磨损颗粒的一种组织反应，其主要由织细胞(巨噬细胞与异物巨细胞)和纤维细胞组成，是一非特异性的炎症反应。
界面组织代谢非常话跃，该组织产生许多物质调节炎性反应，控制不同细胞问的相互作用和骨塑型。颗粒能刺激巨噬细胞活化产生炎症介质，促使原始母细胞增殖、分化为成骨细胞和破骨细胞，人巨噬细胞能分化成多核细胞，具有破骨细胞的所有功能和细胞化学特性。因此，巨噬细胞是产生各种细胞因子的最早且最主要的细胞部分。巨噬细胞活化, 分泌并释放肿瘤坏死因子( TNF) TNF- !, 白细胞介素( IL) IL- 1、IL- 2、IL- 6, 花生四烯酸代谢产物( PGE2) 等细胞因子。这些细胞因子可促成破骨细胞前体分化并形成活性的破骨细胞, 破骨细胞数量增多并且活性增强, 破骨细胞释放水解酶从而引发局限性的骨溶解。
围骨溶解的分类：根据骨溶解的位置可以分为髋臼部分骨溶解、股骨近端骨溶解、股骨远端骨溶解等。
根据X 线特征可分为衬性骨溶解和扩张性骨溶解[13]。

若假体或骨水泥与周围骨之间存在X 线透亮且宽度大于2 mm 上下相对一致时为衬性骨溶解, 若假体或骨水泥周围存在扇贝状X 线透亮区, 从假体表面向外扩张, 界限较明显时为扩张性骨溶解。
诊断：骨溶解的X 线片表现为: ①衬性骨溶解。假体周围出现与假体边缘平行的均匀的骨透亮区, 宽度约

为2 mm。②扩张性骨溶解。假体周围出现的骨透亮区范围明显增加, 边界常常不规则, 呈扩张性、进行性发展。骨溶解的假体周围骨透亮区看不到骨小梁的存在

治疗：
1 减少磨损颗粒的产生
2 减少应力遮挡 假体材料应选择弹性模量更接近于骨的材料，在假体的选择和安装方面，特别是重视术前、术中、术后的前倾角是很关键的。
3.药物
二膦酸盐,
抗炎性细胞因子疗法：非甾体抗炎镇痛药　
促进成骨的药物 骨形成蛋白-洛伐他汀
基因治疗
4 防止微粒的迁移 使用表面多孔的假体可以促进骨的长入假体与骨之间形成骨桥。
5.翻修 颗粒骨填充已成为许多学者在翻修时首先采用的方法，
因为颗粒骨具有以下优点 ]：(1)颗粒骨表面增大而有利于释放出移植骨中的生长因子，发挥骨诱导作用； (2)锤紧颗粒骨，使其相互挤压，可使宿主骨更容易向移植骨爬行替代；(3)移植骨的顺应性或弹性在载荷作用下可产生形变而刺激骨生长。
髋关节脱位的临床表现：

1.后脱位

（1）髋关节在屈曲内收位受伤史。

（2）髋关节疼痛，活动障碍等。

（3）脱位的特有体征　髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节之连线，即Nelaton‘sline）。

（4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。

（5）X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。

2.前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。

3.中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。临床上往往需经X线检查后，方能确定诊断。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。

1.后脱位 （1）髋关节在屈曲内收位受伤史。 （2）髋关节疼痛，活动障碍等。 （3）脱位的特有体征髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节之连线，即Nelaton'sline）。 （4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。 （5）X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。2.前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦

突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。