防止人为错误管理法

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※ 操作内容难 ※ 需进行判断 ※ 操作环境不好
** 9个人为错误原因 错觉 看错 8 听错 理解错
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
5与6、6与8、Q与O、S与5
短时间内连续近似的数据容易造成错误: 471Q-25-1008800与476Q-25-1008800 DAMU350271与DAMV350271
4
取巧
** 9个人为错误原因 5 6 偷工减料
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
自己认为不做别人也不会知道,不做 也不会影响结果,自行判断偷工减料。
考虑和担心之后的工作,对当前工作 注意力不集中 无法集中意识。 真烦人~、真麻烦!!~ 抱着这样的心 态无法安心工作。
※ 操作内容复杂
7
急躁
※ 操作内容危险
况并处理
C
Do,做 遵守 M
D
O 培训
(执行良好)
执行正确、方法经验证正确有效
** 为什么人为错误多?
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
1.新人多 2.管理脱离了现场・现物・现实 3.重视结果,轻视过程的思维方式 4.专业知识欠缺 5.预见性能力不足 6.经验传承方法不得当 7.领导能力不足
** 导致人为错误的原因
A
K
改善
Check,检查 I 找到异常情
Action,行动 Plan,计划
A
P
K
规定
管理活动就是识别对象、 做出计划或规定、培训执行、 检查纠正、针对计划规定自身 做评价改善。不论PDCA、AKOMIK都是同样的思想。 质量管理体系的思想是 “不断改进”,其中包含“检 查纠正”和“针对计划规定自 身做评价改善”两层意思。结 合到公司实际,当务之急是加 强机械执行力度,和完善制度、 程序、流程及其更新更改环节。 制定规范机械执行和管理 改善是我们各级管理者的主要 课题。
** 【O】培训 做给操作者看 (榜样)
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
激励
循环
要求操作者说明
(确认是否理解)
让操作者试操作
(确认) 指导、培训操作者直到确认其完全学会后,再分配到现场。
** 培训与现场技能传承
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步骤1 步骤2 步骤3 步骤4 步骤5 步骤6
创造对话的机会(准备) 能动地倾听(同化) 诉之以情(同感) 使对方接受自己的想法(提案) 确认对方理解程度(提问) 充满诚意地鼓励(鼓励)
疲劳 9 紧张
注意力分散。 突然得到大量信息,无法记住。
注意力不集中
单调的重复操作,无意识动作。
** 人为错误对策2
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
防患未燃对策

重复A-KOMIK循环,去除操作中 的不清晰之处,完善标准。
I
找出不清晰之处 规定标准 发现问题〃处 置
A
K
K
改善标准 培训
M
遵守
O
** 【A】找出不清晰点
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 如果标准规定合理,则只要遵守标准,即 可100%地生产合格产品。 • 但仍然会有一定的不良率,这应该是制造 条件中存在“不清晰点”,发生人为错误 而引起的。 • 看到(根据不合格品) • 找到(根据工程异常情况) • 分析(根据工学原理 )
** “不清晰”事例
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** 人为错误对策1
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
结果⇒原因 个别对策⇒针对产生错误的直接原因, 去除问题。 ・步骤 1 找出能想到的所有可能原因 ・步骤 2 听取操作者意见,总结原因 ・步骤 3 标准如何,标准实施情况如何,听 取操作者意见,找出直接原因。 ・步骤 4 《规定》
** 9个人为错误原因
结果
错误的记忆 错误的判断 错误的动作 偷工减料 忘记 等产生人为错误。
防患未然(A-KOMIK)
建立YY工序
(Y:易于操作 Y:优秀)
个别对策
去除人为错误发生原因是管理者的责任
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
1.发生人为错误是管理者的责任。 2.聚焦操作者的手边、脚边,寻找模糊/问题 点。 3.找出不清晰点,进行“规定”,培训操作 者。 4.实施A-KOMIK循环,规定的内容要详细。 5.要具有“我不做谁做”的使命感,形成良 好的风气。
** 为什么要形成书面资料
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• 个人所有的感觉・诀窍・经验是很难100%再现的。 正确、准确、完整传达给外人也非常难。 • 个人记忆中总会有“遗漏”“忘记”“失误”。 • 语言表达容易含糊。 • 有些内容不充分利用图片及图表等,无法清楚地 表达。 • 口头上人传人,会产生变形、遗漏及加入个人观 点,信息走样。 • 经验丰富人员的作法中也可能有不符合“原理原 则”的部分。 • 将过去的失败及教训形成文字,今后在需要时, 可与大家共享。 • 每次做完即终结的“清零计算体制”无法形成技 术诀窍的累积。
质量不良
** 异常敏感能力训练法
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1.现场检查活动 以周为单位,从S安全、Q质量、C成本、D 交期四方面确定课题,进行现场检查。 2.异常情况公告大会 开展发现异常活动月等活动,集中寻找 异常并公告。 3.异常情况处理5分钟事例说明会 利用5分钟时间向管理者报告异常事例;
** 从人的本质来理解
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・无法在白板上重复10次画出直径30cm的圆。 ・打篮球时,如果新交的女朋友第一次来自己打球,一 般打不出好的表现。 ・将20kg原料,手工空中传接后放入铁水炉中,如果长 时间连续操作,则容易出问题。 ・在30cm宽的地板上,如果是地面的话,则能够平稳行 走,但在10m高的空中则无法平稳行走。 ・平时能够正确操作,但如果有领导在旁边观看,则容 易由于紧张而动作变形。 ・反复进行单调操作,集中力会下降。开车时如果一直 是直道,则容易发生事故。
** 【K】规定标准
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• 要求3名操作者操作同样内容,进行观察,总结 出如果要求每人每次完成该业务的质量都相同, 需要规定哪些“标准”“条件参数”“所需工 具”等。 • 将头脑中的操作步骤试着编写成文件。(标准 化) • 整理复杂操作,分解成日常操作与特殊操作。 • 不仅将日常操作标准化,特殊操作也要标准化。 • 尽量编写详细标准,减少需人员判断内容。 • 如果规定达到目视化,则工序必然是YY(优秀· 易于操作)工序。
** 从企业文化角度解读
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・看各级组织下发的制度、规定、程序、通知,从指 导工作的角度每句话都很对,大多数也可以执行; 但不能分解转化为具体的、针对本岗位操作内容的 管理措施并执行,对执行者来说执行难度大,也就 容易发生人为错误。 ・所以对于操作规范来说,不要以照搬照抄文件落实 上级文件、不宜以照本宣科的会议落实上级会议。 ・要分解转化为针对具体现场可执行的文件,方便当 职操作者掌握该工位全部操作要求和需达成标准, 防止不理解、不方便、须判断过多、不易培训等等 人为错误直接原因。
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哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
** 关于A-KOMIK
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
** 关于A-KOMIK
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A:找到问题/模糊点 K:决定每项规定 O:培训 M:遵守 I:找到异常情况,处理。 K:改善
** 管理的相通之处
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制造条件或产品状态与一般情况下不同(还未达到质量 不良程度) 。 ① 由于某种原因,没有遵守“规定”,发生了人为错误。 ② 规定出现漏洞,加入了人为判断,由于判断错误引起人 为错误。 ③ 设定好条件的设备或夹具等“影响质量的部位”出现磨 损〃劣化,发生了人为错误。(条件沿时间轴变化)
条件异常
产品异常
• • • • • • •
• •
工装、设备滑动磨耗造成的间隙。 不良件发生后更换刀具对应的各项管理。 以为架子上的件是A,要使用时才发现是B。 只有产品图纸,无明确装配方法等,依靠操作者主 观判断。 操作者与顶岗人员操作手法、操作时间相差多。 更换刀具、夹具时的微调整。 焊接完成零部件有0.5mm的超差,用锤子敲击修理 使用。 拧紧机故障代用工程及品保工序不固化。 定置区标牌写的是一类物资名称。
** 【M】遵守(执行)
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人具有“不遵守规定”的本性。所以 管理要点就是:如果没有遵守规定,则会 被其他人看到、发现、指出、处置,要建 立这样的体制·环境。
规定要细化准确+目视化
管理者检查
硬件上保证
** 【I】发现异常·处置
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异常的定义:
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1.现场杂乱,需判断事项过多 2.图纸・作业指示等不完备、不容易理解 3.作业者技能不足・缺少经验 4.标准类不清晰・不方便使用・不易理解 5.需个人判断的范围过大 6.装备变化(磨损・劣化・故障) 7.突发故障打乱了规律 8.积压作业・复杂作业・赶时间作业 9.公式化所引起的偷工减料・嫌麻烦・不思考
** 人为错误的逻辑原因
原因
管理上的步骤、条件、 状态及职场的标准状态等 “不清晰”,而是要求操作 者
① 记住 ② 思考 ③ 判断 ④ 集中注意力 ⑤ 承受压力 过份依赖人的属性(感 情、记忆、判断)。 无意识 身心状态
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过程
人为错误发生过程 无预防区域 ① 学习不深入 ② 想的过多 ③ 不能及时更新 意识 ④ 取巧 ⑤ 偷工减料 ⑥ 注意力不集中 ⑦ 急躁 ⑧ 听错、理解错误 ⑨ 疲劳、紧张、不集中
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
1
学习不深入 看其他人操作进行学习,自己理解进行操作 需判断的要点过多,注意力分散,容易 漏判断或出现判断错误。
2
想的过多
3
思维定势
过去的操作及经验的记忆强势支配,无 法更新新信息。(经验主义)
总想提前干出来,以图安心,把不需做 的工作提前完成,破坏了前提条件,工作结 果也可能是干扰。
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
巡查要求
序号 项目
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 法
哈尔滨东安汽车发动பைடு நூலகம்制造有限公司
审核点 责任部门 考核细则
是否整理了图纸、作业指导书等与工序管理有关的标准? 一.评分准则 1.5分:未实施; 作业指导书是否能有效指导员工作业、是否以图文并茂形式通俗易懂? 2.2分: 只实施了部分规 定事项、内容; 质量记录是否与工艺、WI要求相匹配? 3.1分:只实施了规定的 进行该工序操作的工作人员是否经过培训并有能力进行操作? 主要事项、内容; 是否按作业指导书、图纸、工艺卡等标准进行操作? 4.0分:规定的所有事项 员工作业手法是否有提升、改进空间? 、内容均已稳定持续地实 施; 是否按规定的要求进行首检检验并保留记录? 人 制造部 二. 查到不合格,按异常 是否按规定的要求作了相应的生产和质量记录? 等级处罚当事的责任人; 不合格产品是否已被分开标识并及时通知主管质量的人员? 1.轻微缺陷—警示 产品/在制品是否按要求存放?标识是否清楚?是否可追溯? 2.一般缺陷—50元/次 3.严重缺陷-100元/次 是否按规定的频率进行巡检并保留记录? 4.重大/致命缺陷—500 是否进行了设备的日常保养和保持记录、点检保养是否符合要求? 机 机电 元/次 停机后是否对机器进行了清洁维护?清洁记录是否保持? 5.如有严重和重大致命缺 设备仪器配置是否符合要求、是否经过校准,是否按规定的要求作了点检? 陷,经理和部长负管理责 计量 测 关键参数是否进行SPC管制,异常时是否采取有效措施? 品质部 任 6.如同一问题在同一工厂 物料摆放是否整齐有序、是否按区域摆放并标识清楚、是否符合三定原则? 料 制造/仓库 重复发生超过一次的,问 现场是否存在呆滞物料、物料是否按需领用、呆滞物料是否得到有效储存? 题等级升一级别处理,超 过两次的取消评级资格 环 工作环境(温湿度和粉尘)是否在控制范围内,有无相关的记录? 机电 三. 公司级和高管级过程 职业 化学品是否安全存放并配置MSDS?车间消防设施是否完备、是否在有效期内? 稽核发现的严重/致 健康 作业人员是否按要求穿戴劳保用品? 制造 安全 现场是否对高压配电等设施作防护及张贴安全警示标识? 作业指导书是否源于控制计划并与控制计划一致? 技术部 工位上所用作业指导书、图纸等指导作业的标准是否受控并是有效版本?
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