妊娠中期超声异常与晚期流产或早产的关系

妊娠中期超声异常与晚期流产或早产的关系目的探讨妊娠中期经超声诊断的绒毛膜下血肿、胎盘低置状态和宫颈管分离对妊娠结局的影响。

方法回顾性分析2014年1月～2016年12月我院妇产科收治的因妊娠中期先兆流产住院保胎的150例患者的临床资料。

结果单因素分析显示，中孕期绒毛膜下血肿和阴道出血患者晚期流产（早产）发生率高（P＜0.05），多因素分析显示中孕期绒毛膜下血肿（OR=2.430，95%CI为1.019～5.794，P＜0.05）和阴道出血（OR=3.974，95%CI为1.493～10.578，P＜0.01）均为晚期流产或早产的独立影响因素。

结论中孕期绒毛膜下血肿增加了晚期流产（早产）的风险，而胎盘低置状态和宫颈管分离与晚期流产（早产）无关。

[Abstract]Objective To investigate the effect of chorionic hematoma，low status of placenta and cervical canal separation in the second trimester of pregnancy diagnosed by ultrasound on pregnancy outcomes.Methods The clinical data of 150 cases of puerperas who were hospitalized for treatment of threatened abortion in mid-pregnancy in department of obstetrics and gynecology of our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed.Results Single-factor analysis showed that puerperas with chorionic hematoma and vaginal bleeding in the second trimester had higher incidence of abortion （premature birth）in the late pregnancy （P＜0.05）；according to the multivariate analysis，subchorionic hematoma （OR=2.430，95%CI 1.019-5.794，P＜0.05）and vaginal bleeding （OR=3.974，95%CI 1.493-10.578，P＜0.01）in the second trimester were independent risk factors of late abortion or premature delivery.Conclusion Chorionic hematoma in middle pregnancy increases the risk of miscarriage （premature birth）in the late pregnancy，whereas low placental status and separation of the cervical canal are independent of late miscarriage （premature delivery）.[Key words]Chorionic hematoma；Middle trimester of pregnancy；Late abortion；Premature delivery絨毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜和底蜕膜之间，形成血肿。

B超表现为宫腔内宫壁与妊娠囊之间的无回声区。

在妊娠过程中的发生率为4%～48%[1]。

从1981年首次报道SCH与先兆流产的相关性后，SCH作为可能影响妊娠结局的一个重要因素，受到妇产科学基础与临床领域的广泛重视[1]。

此外，除了SCH，还有胎盘低置状态、宫颈管分离或缩短等这些超声异常表现与妊娠结局的关系尚存在争议[2]，还需要大量的临床病例去总结归纳。

其中，宫颈管缩短与晚期流产、早产的关系多有论述[3]，本文旨在揭示妊娠中期SCH、胎盘低置状态、宫颈管分离以及妊娠中期阴道出血与晚期流产或早产的关系，以便指导临床工作中的诊断、干预和治疗。

1 资料与方法1.1 一般资料收集2014年1月～2016年12月在我院妇产科确诊为宫内早孕并于妊娠12周后出现先兆流产症状患者150例，年龄22～39岁，平均（28.8±3.9）岁，阴道出血者83例（55.3%），SCH者44例（29.3%）、胎盘低置状态者43例（28.7%）、宫颈管分离者20例（13.3%）。

1.2排除标准①孕期产检资料不完整或无明确妊娠结局；②合并严重内或外科基础疾病；③有宫颈管缩短、子宫肌瘤、子宫畸形或复发性流产史的孕妇；④多胎妊娠；⑤剖宫产史；⑥宫颈息肉或宫颈肿瘤导致阴道出血。

1.3诊断标准妊娠中期先兆流产在本研究中是指妊娠12周后出现轻微腹痛或阴道出血症状者或超声诊断SCH或宫颈管分离或胎盘低置状态。

1.4 研究方法回顾性分析患者的年龄、孕产次、有SCH、胎盘低置状态和宫颈管分离、阴道出血以及妊娠结局。

1.5 统计学处理数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，危险因素筛选采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1 妊娠中期先兆流产合并超声异常对妊娠结局影响的单因素分析单因素分析显示，妊娠中期SCH和中孕期阴道出血与晚期流产（早产）发生显著相关（P＜0.05），而胎盘低置状態和宫颈管分离与晚期流产（早产）无相关（P>0.05）（表1）。

2.2 妊娠中期超声异常对妊娠结局影响的多因素分析Logistic回归分析显示，中孕期绒毛膜下血肿（OR=2.430，95%CI为1.019～5.794，P＜0.05）和中孕期阴道出血（OR=3.974，95% CI为1.493～10.578，P ＜0.01）两者均为导致晚期流产或早产的独立影响因素（表2）。

3 讨论3.1 中孕期超声异常对妊娠结局的影响早期流产病因复杂多样[4-6]，包括染色体异常、内分泌因素、免疫紊乱、感染因素、血栓前状态、心理因素以及男性因素等，故本研究未将早孕先兆流产患者列为研究对象，而将研究重点放在孕12周以上先兆流产患者，如合并超声诊断的SCH、胎盘低置状态以及宫颈管扩张患者对妊娠结局的影响。

本研究显示，SCH和（或）阴道出血与晚期流产或早产的发生密切相关，而胎盘低置状态和宫颈管扩张未明显增加晚期流产或早产的发生率。

3.2 绒毛膜下血肿与不良妊娠结局的关系既往研究关于SCH与不良妊娠结局之间的关系存在争议[7-10]，有研究[11-12]认为，SCH只有在同时合并阴道出血时才增高不良妊娠结局发生率，而单独SCH不影响妊娠结局，李清等[13]认为，SCH增加了自然流产的风险，如能继续妊娠，早产或分娩方式不受影响。

分析SCH导致不良妊娠结局的原因，有学者[14]认为可能与感染有关，Yamada等[15]研究显示孕早期超声发现SCH患者于孕中期化验阴道分泌物发现加德纳尔菌增多且乳酸杆菌减少，从而导致孕中晚期容易合并绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎盘植入等，从而增加晚期流产、早产以及产后出血发生率，也有研究[14，16]显示不良妊娠结局与血肿位置和大小有关。

张宇迪等[11]认为妊娠早期的SCH可能为正常的生理过程，但是需要关注血肿的随访和变化趋势，大多数妊娠早期SCH会逐渐为机体所吸收，少数血肿逐渐增大或开始就是较重血肿的孕妇要严密观察并根据病情采取相应的处理。

本研究结果显示，SCH为不良妊娠结局的独立影响因素，无论是否合并阴道出血，均增加了晚期流产和早产的发生率，这与国外Tuuli 等[17]综述了7篇文献得出的结论相符。

3.3 SCH的发病机制目前，SCH的病理基础及病因尚不明确，Naeye 等[18]认为其发生可能是胎盘边缘的静脉血窦破裂所致的低压性出血。

Chen等[19]的研究表明，胎盘间充质发育不良与SCH有关。

Yamada 等[15]认为，SCH的发生与感染有关。

Baxi 等[20]认为SCH的发生与血栓形成倾向和自身抗体有关。

Goldstein 等[21]认为可能在妊娠早期胎膜的外侧绒毛膜向蜕膜侵入扩张之际，某些因素促使其释放大量的蛋白水解酶，导致蜕膜血管损伤，造成绒毛膜与蜕膜间出血，进一步出现血肿性胎膜剥离。

总之，这方面的基础研究还要与临床发现的问题紧密结合，从而提高妊娠期保健质量，改善母婴预后。

综上所述，妊娠中期SCH是晚期流产（早产）的独立影响因素，而胎盘低置状态和宫颈管扩张未增高晚期流产或早产发生率。

对于SCH较大或逐渐增大、伴阴道出血、出血时间长或合并阴道炎的患者，应该积极干预，对症处理，以期改善母儿结局。

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