·临床病例讨论(肝癌破裂

临床病例讨论

一、病例

患者，女性，68岁，上海市人。

主诉：右上腹疼痛3个月，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前3个月无明显诱因出现右上腹疼痛，呈隐痛，不向肩背部放射，无恶心、呕吐，疼痛与饮食无明显关系。因数年前体检时B超发现“胆囊炎、胆结石”，故自行服用“胆宁片”及“消炎药”，疼痛有所缓解。1天前，患者上楼梯时自感右上腹疼痛加剧，呈持续性，难以忍受，伴有心悸、冷汗，同时出现恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及黄白色液体。急来我院就诊，急诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆结石”收入院。患者自发病以来，无高热、寒战，无黄疸。无腹胀、腹泻，无便秘、脓血便。无咳嗽、咯痰。食欲下降，大、小便正常，体重无明显减轻。

既往史：数年前发现“胆囊炎、胆结石”，曾有数次“急性发作”，每于保守治疗痊愈。无高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核及其它传染病史。

个人史、家族史：无特殊。

体格检查

T 38.10C P 108次/分 R 24次/分 BP 110/65mmHg 发育正常，体质稍胖，急性病容，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤无黄染，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正。结膜苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔正大等圆，光反应灵敏。耳、鼻检查无异常。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺检查无异常。腹部检查见本科情况。四肢无畸形，活动自如，双侧膝反射、跟腱反射存在，巴式征未引出。会阴部正常，肛指检查无异常。

本科情况

腹部微隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹饱满，明显压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿大胆囊，墨菲式征阴性。肝脏触诊不满意，脾未触及。叩鼓音，无移动性浊音，肺肝浊音界在右锁骨中线第五肋间。肠鸣音正常。

实验室检查

血常规：Hgb 91g/L, WBC 12.1×109（急诊），H gb 80g/L, WBC 13.2×109(病房)尿常规：尿糖（-），尿胆元17，尿胆素17，红细胞（+），白细胞（-）

血、尿淀粉酶正常

其它检查

胸片：（-），心电图（-），腹平片：小肠少量积气，无气液平。

腹部B超：肝脏大小正常，肝内胆管无扩张。胆囊8×6cm大小，壁厚，毛糙，囊内多发性回声，后方有声影。胆总管显示不清。右上腹约10×8cm混合性占位。诊断：1. 胆囊炎，胆囊多发性结石；2. 右上腹占位，胃癌可能。

二、讨论内容

1．此病例诊断是什么，诊断依据。

2．应与哪些疾病鉴别，还需要做哪些检查。

3．如何治疗（详细内容）。

讨论内容

一、诊断和诊断依据

诊断

1．原发性肝癌合并出血

2．慢性胆囊炎，胆囊结石

诊断依据

1．右上腹疼痛3个月，突发性加重1天，伴心慌、冷汗。

2．右上腹饱满，明显触痛。轻度黄疸。

3．实验室检查进行性贫血，尿胆元和尿胆素（+）

4．B超示右上腹混合性占位，慢性胆囊炎，胆囊结石二、鉴别诊断和检查

1．慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石：CT或MRI

2．胃癌及其穿孔：胃镜

3．结肠肝曲癌：结肠镜、CEA

4．胰头癌：CT，ERCP，MRCP，CA19-9

5．胆囊癌：CT，MRCP

6．腹膜后肿瘤：CT

7．急性胰腺炎：血、尿淀粉酶，B超，CT

8．右输尿管结石：尿常规，腹平片

9．其它：冠心病、右下肺或胸膜疾病

三、治疗

（一）诊断不明时处理

1．禁食，必要时胃肠减压

2．补液，应用抗生素，适当应用解痉剂

3．支持疗法

4．密切观察病情变化

5．积极进行检查，尽快明确诊断

（二）明确诊断后治疗

1．手术治疗

2．介入治疗

3．保守治疗