机械通气

六、机械通气管理

（一）有创机械通气管理

概述

有创通气（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ）的作用是提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气，改善氧合，提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（ＰＥＥＰ），以增加吸气末肺容积（ＥＩＬＶ）和呼气末肺容积（ＥＥＬＶ）；对气道阻力较高和肺顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳。有创机械通气时通过建立人工气道实施正压通气。

护理目标

患者通气及氧合得到改善，避免或及时发现并发症的发生。

护理重点步骤

１．评估患者进行机械通气的原因，如呼吸肌疲老，创伤后神经功能障碍，迷醉、药物过量、顽固性呼吸性酸中毒、可能发生呼吸衰竭等。

２．告知患者及家属使用机械通气的基本原理和可能出现的不适，如暂时不能发音或喉咙痛等。

３．连接呼吸机管，需经两人确认准确无误。

４．在使用呼吸机前应对其进行全面检查，包括电源、气源、通气模式、参数设置、报警设置以及仪器有无异常声响。

５．人工气道管理（详见人工气道护理）。

６．在初次使用呼吸机时，评估患者的全身状况，与医生沟通设置呼吸机基本参数：通气模式、呼吸频率、吸入氧浓度、潮气量等。

７．根据患者病情进展，发现患者呼吸肌做功增加（如病理性肥胖、妊娠、腹水、床头低、咬气管插管、呼吸机管内有冷凝水、过滤器堵塞）或氧耗增加（如发热、颤抖、癫痫发作、疼痛、基础护理活动）时，决定是否需要增加呼吸支持。必要时，协同医生调整呼吸机参数，或给肌肉松弛剂、镇静剂、麻醉性止痛剂。

８．监测呼吸机参数改变对机体氧合作用的影响：动脉血气分析，动脉血氧饱和度、静脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳压、肺动脉分流、肺泡动脉氧气分压差。

９．监测并记录患者对呼吸机以及呼吸机参数调整后的反应，如胸廓运动的变化、胸部听诊的变化、Ｘ线的变化、动脉血气的变化。

１０．无禁忌症（低血容量、创伤或脊柱损伤）患者保持床头抬高３０—４５，根据患者病情采取有利于通气／血流比值得的体位（如健侧肺在下方、俯卧位等）。

１１．使用呼吸机期间，确保呼吸机报装置处于开启状态。在检查患者的气道峰压、平台压、呼出潮气量、分钟通气量等读数，了解患者肺部顺应性、通气状况、患者与呼吸机同步情况。

１２．出现异常呼吸音和（或）气道峰压高时，改予吸痰。在吸痰过程中暂时关闭呼吸机报警，以减少错误报警频率。

１３．如患者使用镇静剂，一般情况下宜选择间断镇静，并每日进行拔管评估。

１４．检查呼吸机管道的情况。包括保持呼吸机的密闭性，不频繁更换呼吸机管道，随时清倒冷凝水。

１５.执行预防消化道溃疡和深静脉血栓形成的医疗和护理措施，避免机械通气时间延长。

１６.检查机械通气的副作用，如气管导管移位、感染、气压伤、心排血量减少、胃扩张、皮下气肿。患者咳嗽时，可适当释放气道压力。咳嗽剧烈时，可遵医嘱给予气管滴入麻药，暂时减少剧烈咳嗽，避免气压伤发生。

１７.检查口腔、鼻腔、气管或喉部有无人工气道压迫、高气囊压力、意外拔管导致的粘膜损伤。

１８.采取各种措施减轻患者的痛苦，如调整体位、放松技术、支气管扩张治疗、镇静和止痛、定期检查仪器设备。

１９.已医生和呼吸治疗室进行日常协作，以协作患者耐受治疗。

２０.确保床旁随时备有急救设备，如连接氧气的简易呼吸器、面罩、吸引装置、备用呼吸机、氧气等，包括停电的应急设备。

２１.做好呼吸机及其配件的清洗与消毒。

护理结局

１.患者通气及氧合得到改善。

２.无并发症，或及时发现和处理并发症。

（二）无创通气管理

概述

无创正压通气（ＮＰＰＶ）是指无需建立的正压通气，通过鼻罩面罩的连接方式实施正压通气，可避免人工气道的不良反应和并发症。临床主要用于意识状态较好，具备气道保护能力的轻、中度呼吸衰竭的患者，或撤离有创呼吸通气的患者。

护理目标

患者通气及氧合得到改善，避免或及时发现并发症的发生。

护理重点步骤

1．评估患者需要进行无创呼吸支持的原因。患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规样疗法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势时，应及时使用ＮＰＰＶ。

２.评估是否存在无创呼吸支持的禁忌症。意识障碍、呼吸微弱或停止、无力排痰、严重的器官功能不全、上消化道大出血、血流动力学不稳定等，未经引流的气胸或纵膈气肿，严重腹胀，上气道或颌面损伤、术后、畸形，不能配合ＮＰＰＶ或面罩不适。

３.与医生沟通选择无创人工呼吸支持的设备和用物，如无创呼吸机类型，面罩还是口鼻面罩，氧气，电源、湿化装置。

４.告知患者及家属使用无创机械通气的目的、基本原理，可能出现的不适配和方法，如闭口经鼻呼吸等。

５.安装无创正压通气设备，确保各管道结合紧密，避免漏气（特别注意无牙或有呼吸的患者）。

６.患者取半坐卧位。

７.评估患者全身状况，与医生沟通设置呼吸机基本参数。连接呼吸机，首次使用呼吸机１ｈ内密切监测患者与呼吸机同步情况和呼吸音，以评估患者使用无创呼吸机的耐受性。监测无创呼吸机通气下患者病情进展，并适当调整参数。

８.使用呼吸机期间，确保呼吸机报警参数处于开启状态。

９.监测和记录通气效果。观察胸廓运动和胸部听诊的变化、Ｘ线的变化、动脉血气的变化。

１０.监测增加养耗的原因，如发热、颤抖、癫痫发作、疼痛、基础护理活动。

１１.监测和记录痰液的量、颜色、性状，指导患者有效咳痰，必要时进行胸部物理治疗或经口鼻腔吸痰。

１２.监测有无眼部刺激、皮肤破损、气道阻塞、呼吸困难、焦虑、幽闭恐惧症、胃胀气、气压伤。检查面部、鼻梁受压皮肤的保护，消瘦者可用安普贴保护皮肤减压。患者咳嗽时，可松开鼻罩或面罩释放气道压力，如果咳嗽剧烈时，按医嘱给予药物治疗，减少剧烈咳嗽，避免气压伤发生。

１３.保持口腔清洁。

１４.通气时间较长的患者采取面部保护措施，如贴水胶体敷料，避免皮肤压伤。

１５.保证气道湿化，定期检查呼吸机的湿化设置，保证吸入气体在适宜的温度和湿度。定期检查呼吸机管路的连接和鼻面罩的固定情况，随时倒空冷凝瓶中的冷凝水。

１６.减轻患者的不适。调整体位，治疗鼻炎、咽干，确保间歇通气休息时间。

１７.保证足够的营养摄入，持续无创正压通气的患者。建议留置胃管进食，每４ｈ回抽胃管了解胃储留情况，必要时进行胃肠减压。

１８.预防感染。使用一次性呼吸机管道、鼻面罩、呼吸阀等专人使用，使用时间较长的管路污染时更换呼吸机管道，每周清洗和更换过滤网。

１９.心理照顾。机械通气对患者心理状况的影响。为患者提供沟通方式和心理支持。

２０.通气期间确保床旁随时备有急救设备。经无创正压通气治疗后病情加重者，应通知医生，并备好气管插管，配合抢救。

２１.定期评估撤机指征，逐渐降低压力支持水平和（或）延长停机时间，仍能维持足够自主呼吸的能力。

护理结局

1．患者通气及氧合得到改善。

2．无并发症的发生。

3．及时发现和处理并发症。

（三）机械通气撤机

概述

机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生。过早撤机可导致撤机失败，增加再插管和病死率。

护理目标

成功撤机。

护理重点步骤

1．评估导致机械通气的病因是否好转或去除。

2．评估撤机的指征，协助医生进行撤机筛查试验及自主呼吸试验。监测分流程度、肺活量、死腔量／潮气量、最大通气量、吸气力量和第一秒用力肺活量，血液血液动力学状况、脑功能状况、代谢稳定性、采取促进拔管的措施保护呼吸道通畅的能力、进行自主呼吸的能力。