幽门螺旋杆菌治疗最新指南

青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案


1.克拉霉素+左氧氟沙星； 2.克拉霉素+呋喃唑酮； 3.克拉霉素+甲硝唑； 4.四环素+甲硝唑 5.四环素+呋喃唑酮 5.四环素+左氧氟沙星 青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初 次治疗根除率 对铋剂有禁忌者或证实HP耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案， 包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等 序贯疗法：前5天或7天，PPI+阿莫西林，后5天或7天， PPI+克拉霉素+ 甲硝唑 伴同疗法：同时服用PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑10天或14天 混合疗法：前5天或7天与序贯疗法相同，后5天或7天与伴同疗法相同
项阳性者
2、13C或14C-尿素呼气试验阳性
3、粪便HP抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性 血清HP抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感 染，从未治疗者可视为现症感染。
H.pylori感染根除的诊断标准

推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少4周后进行： 首选13C或14C尿素呼气试验。符合下述3项之一可视为根除。
伴HP阳性的疾病 消化性溃疡病 （不论是否活动和有无并发症） 胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 强烈推荐 √ √ √ √ √ √ 推荐
胃癌家族史
计划长期服用NSAIDs（包括低剂量阿司匹林） 特发性血小板减少性紫癜（ITP) 不明原因的缺铁性贫血（IDA) 其他H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃 增生性息肉、Menetrier病) 证实有HP感染

实施中需注意的问题
1、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往 抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、 根除适应症、伴随疾病和年龄等； 2、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等 不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月； 3、告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性；
幽门螺旋杆菌
现状：人群感染率40%~70%，人是唯一传染
源，主要通过口口或粪口传播，感染后引起 胃粘膜的慢性炎症。
第五次全国HP感染若干问题共识意见
2016年12月杭州

幽门螺杆菌根除治疗适应证 幽门螺杆菌感染的检测 幽门螺杆菌根除治疗
2016年杭州共识推荐的根除HP适应症和推荐强度

2.阿莫西林+左氧氟沙星（补救治疗备选）； 3.阿莫西林+呋喃唑酮； 4.四环素+甲硝唑 5.四环素+呋喃唑酮 6.阿莫西林+甲硝唑 7.阿莫西林+四环素
推荐四联方案中抗菌药物的剂量和用法
方案
1 2 3 4
抗菌药物1
抗菌药物2
克拉霉素 500mg/次，2次/日
阿莫西林1000mg/次，2次/日
我国HP对抗生素耐药情况


我国HP对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋 势，相关报道显示HP的原发耐药率克拉霉素为20%~50%，甲 硝唑为40%~70%，左氧氟沙星为20%~50%，存在一定的地区差 异性，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。 （HP对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过15%） 目前HP对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低， 均在0%~5%，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）。

2016杭州会议根除方案组成
目前推荐铋剂四联：(铋剂+PPI+2种抗菌药物)作为主要的经 验治疗根除HP方案。14d疗程，HP根除率>90%。 标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；PPI：艾司奥美拉 唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。 抗菌药物的组成有七种：1.阿莫西林+克拉霉素；
尚在探索中的其它措施
1、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根 除HP治疗导致的肠道微生态失蘅，是否可提高根除率有待进 一步研究； 2、中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高HP根除率的 作用，但确切疗效和如何组合根治方案，尚有待更多研究验 证； 3、胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗HP作用，替 代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效； 4、口腔HP在胃HP根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚 待更多研究结果证实。 5、有效的HP疫苗将是预防感染的最佳措施。
Add Your Title 阿莫西林1000mg/次，2次 /日 左氧氟沙星500mg/次，1次/日 或200mg/次，2次/日
阿莫西林1000mg/次，2次/日 四环素 750mg/次， 2次/日
呋喃唑酮 100mg/次，2次/日 甲硝唑400mg/次，2次/日或3次/日
5
6
四环素 750mg/次， 2次/日
√
√ √ √ √ √
HP感染的诊断
一、侵入性方法（依赖于胃镜活检）
1、快速尿素酶试验(RUT) 2、胃黏膜直接涂片染色镜检 3、胃黏膜组织切片染色镜检（如HE染色、 Warthin-Starry银染、
改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）
4、细菌培养
5、基因检测方法 (如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）
特殊人群HP感染
1、不推荐对14岁以下儿童行常规HP检测：儿童HP感染者 发生严重疾病（消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌）风险 低，但是不利因素多（抗菌药物选择余地小、对药物不 良反应耐受性低、根除后再感率高），且儿童HP感染有 一定的自发清除率。 2、老年人（>70岁）根除HP治疗药物不良反应风险增加， 因此对老年人根除HP治疗应进行获益-风险综合评估， 个体化处理。
1、13C或14C-UBT阴性者
2、粪便HP抗原（单克隆法）阴性
3、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性
HP治疗的现状


随着HP耐药率的上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素 +阿莫西林或PPI+克拉霉素+ 甲硝唑）已低于或远低于80%。 标准三联疗法的疗程从7天延长至10天或14天，根除率仅能 提高约5% 在HP高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四 联方案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。 铋剂安全性的荟萃表明，在根除HP治疗中，含铋剂方案与不 含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差 异，提示短期服用铋剂（1-2周）有相对高的安全性，对HP 耐药菌株额外地增加30%~40%的根除率。但临床应用时仍需 注意剂量、疗程和禁忌症。
H.pylori感染的诊断
二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）
1、13C或14C尿素呼气试验(UBT) 2、粪便HP抗原（HpSA）检测（依检测抗体分单克隆抗体
检测、多克隆抗体检测）
3、血清HP抗体检测
HP感染的诊断标准

符合下述3项之一者可判断为 HP现症感染
1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一
阿莫西林1000mg/次，2次/日
呋喃唑酮 100mg/次，2次/日
甲硝唑400mg/次，2次/日或3次/日
7
阿莫西林1000mg/次，2次/日
四环素500mg, 3次/日或4次/日
推荐的四联方案中PPI、铋剂用法
标准剂量PPI+标准剂量铋剂，均为2次/日，餐前半 小时服； 两种抗菌药物饭后即服； 标准剂量PPI：奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg、兰 索拉唑30mg、埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg （ Maastricht 共识推荐20mg），2次/日； 标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg/次，2次/日、果 胶铋标准剂量待确定。
初次治疗失败后的补救方案

初次治疗可选择6种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次 治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左 氧氟沙星方案。 含甲硝唑的方案有2种，会有重复选择的可能。重复应用时 需优化剂量（甲硝唑增至1600mg/d）,如初次治疗已用了优 化剂量，则不应再次使用。

两次治疗失败后的再治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为10天 或14天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况 下需要再次评估根除治疗的风险-获益比。 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有 胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性 胃炎）或有胃癌家族史者，根除HP获益较大。方案选择需有 经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础 上，精心设计，如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有 限。