接诊记录
接诊记录(理疗)2
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
处置计划
康复措施适Leabharlann 症1.拔罐2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
接诊记录书写范文
一、健康档案管理服务接诊记录如何填写我给一个参考的吧接诊记录表评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
二、精神科护理记录单书写范文综合儿科的护理管理儿科护理学；护理管理研究；护士病人关系护理管理是以提高护理质量为主要目标的活动过程，先进的护理理论和技术能否很好地应用于实践，取决于是否有科学的护理管理。
综合儿科包括了儿科所有疾病，病种繁多，同时我院儿科还包括了新生儿重症病房，病人多，工作繁重。
加上儿科由于患儿年龄小，认知能力差，陪护多，临时处置多，护理操作琐碎等特点，护理管理存在一定的特殊性和困难性，现总结如下： 1 管理要体现以人为本的原则管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。
1.1 关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。
而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。
因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。
1.2 建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。
卫生室简单接诊记录
《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天我来给你们讲讲卫生室的简单接诊记录。
有一天，小明同学捂着肚子来到了卫生室。
他的脸皱成了一团，看起来可难受啦。
医生阿姨赶紧让他坐下，问他：“怎么啦，小朋友？”小明说：“我的肚子好痛好痛。
”医生阿姨摸了摸他的肚子，然后给他量了体温。
原来呀，小明是因为吃了太多的冰淇淋，肚子着凉啦。
医生阿姨给他倒了一杯热水，让他慢慢喝，还给他吃了一点药。
过了一会儿，小明觉得肚子没那么疼了，开开心心地回教室去啦。
还有一次，小花同学不小心摔了一跤，膝盖破了皮，流了好多血。
她哭着来到卫生室，医生叔叔先帮她把伤口周围擦干净，然后涂上了药水，再用纱布轻轻地包起来。
小花同学看着包扎好的膝盖，虽然还有点疼，但是不再害怕啦。
又有一天，小刚同学觉得头晕晕的，没有精神。
医生阿姨给他量了血压，发现他有点低血压。
原来是小刚同学最近没有好好吃饭，营养不够。
医生阿姨告诉他要多吃蔬菜和水果，还要好好休息。
小朋友们，卫生室就是这样帮助我们保持健康的哦！《卫生室简单接诊记录》小朋友们，你们知道卫生室里都发生过什么事情吗？今天我来给大家说一说。
有一次，小亮在操场上跑步的时候，不小心扭到了脚。
他一瘸一拐地走进了卫生室，眼里还含着泪花呢。
医生姐姐看到了，连忙让他坐在椅子上，轻轻地抬起他的脚查看。
“哎呀，有点肿啦。
”医生姐姐说。
然后，她拿出了冰袋给他敷在脚上，还给他绑上了绷带。
小亮感觉脚没那么疼了，对医生姐姐说了谢谢。
还有一回，小美同学手上长了好多小红点点，痒痒的。
她来到卫生室，着急地问医生：“这是怎么回事呀？”医生仔细看了看，告诉她可能是过敏了。
医生给她开了一些药，还叮嘱她不要乱抓。
没过几天，小美的手就好啦。
再有一次，小强同学发烧了，脸蛋红红的。
他来到卫生室，躺在小床上。
医生给他量了体温，“38 度5，有点高哦。
”医生说。
然后给他打了一针退烧针，让他多喝水多休息。
第二天，小强就退烧啦。
小朋友们，卫生室是不是很神奇呀？《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天咱们来讲讲卫生室里的故事。
接诊记录表填写模板
接诊记录表填写模板摘要：1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的填写要求3.接诊记录表的内容和结构4.接诊记录表的填写示例5.接诊记录表的保存和归档正文：一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗工作中必不可少的一部分，它是对患者就诊情况的详细记录，对于医生诊断、治疗以及后续的医疗服务具有重要的参考价值。
同时，接诊记录表也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔的重要依据，因此，正确、完整地填写接诊记录表具有非常重要的意义。
二、接诊记录表的填写要求在填写接诊记录表时，应遵循以下要求：1.表述清晰：语言简练明了，避免使用模糊不清或者容易引起误解的表述。
2.内容完整：按照规定的项目填写，不能遗漏任何一项内容。
3.准确无误：对患者的病情、治疗过程等进行准确描述，避免因错误导致医疗纠纷。
4.规范书写：字迹清晰，遵循医疗记录的书写规范。
三、接诊记录表的内容和结构接诊记录表通常包括以下几个部分：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址等。
2.主诉：患者就诊的主要原因和症状。
3.现病史：患者目前的病情、病程、病史等。
4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5.家族史：患者的直系亲属是否有患病史。
6.体格检查：对患者的生命体征、体格检查结果等进行记录。
7.初步诊断：根据患者的病情和检查结果，做出初步的诊断。
8.处理措施：对患者采取的治疗措施、药物等。
9.复诊安排：患者的复诊时间、注意事项等。
四、接诊记录表的填写示例以下是一个简单的接诊记录表填写示例：患者姓名：张三性别：男年龄：35 岁住址：北京市海淀区主诉：发热、咳嗽三天现病史：三天前，患者出现发热、咳嗽症状，体温最高达到38.5 摄氏度，咳嗽有痰，色黄。
既往史：无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：无家族遗传疾病史。
体格检查：体温38 摄氏度，呼吸频率24 次/分钟，心率120 次/分钟，血压125/80 毫米汞柱。
肺部听诊发现有湿罗音。
初步诊断：上呼吸道感染处理措施：给予头孢克肟抗感染治疗，同时给予退热、止咳药物。
接诊记录单
水西街道社区卫生服务中心患者
接诊记录表
姓名：陈仁文性别：男年龄：60岁地址：水平社区
编号：522423100(22503104 )866
就诊患者的主观资料：腹痛腹泻半天
就诊患者的客观资料：T:36℃R:18 次/分P:78 次/分BP100/80mmhg，神清，步入病房，查体合作，头颅五官无畸形，双瞳孔圆形等大，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，78次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，。
神经系统未见异常。
评估：
心理：健康
诊断：肠炎
辅助检查：暂无
处置计划：
1.解痉止痛，调整饮食，多休息、多饮水；
2.清淡易消化饮食。
医师签名：高德富
接诊时期：2016.1027。
接诊记录模板
模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次胃达喜片 2片嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
接诊记录表
接诊记录表摘要：一、接诊记录表的概述1.接诊记录表的作用2.接诊记录表的内容二、接诊记录表的具体内容1.患者基本信息2.病情描述3.诊断结果4.治疗方案5.医嘱三、接诊记录表的重要性1.保障医疗质量2.防范医疗纠纷3.方便患者管理四、接诊记录表的填写规范1.信息完整准确2.字迹清晰可辨3.及时更新正文：接诊记录表是医生在接诊过程中，记录患者病情、诊断、治疗方案等重要信息的表格。
它是医疗质量和病案管理的重要组成部分，对于保障医疗质量和防范医疗纠纷具有重要意义。
一、接诊记录表的概述接诊记录表的主要作用是记录患者的病情信息，包括患者的基本信息、病情描述、诊断结果和治疗方案等。
通过接诊记录表，医生可以更好地了解患者的病情，为患者提供更加精准的诊断和治疗。
二、接诊记录表的具体内容1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
这些信息对于医生来说非常重要，可以帮助医生更好地了解患者的背景，为患者提供更具针对性的诊断和治疗。
2.病情描述：详细记录患者的症状、体征、疾病发展过程等。
病情描述要尽量客观、准确，以便于医生进行诊断和治疗。
3.诊断结果：根据患者的病情描述和检查结果，医生需要给出明确的诊断结果。
诊断结果要准确、规范，以便于患者了解自己的病情，也为后续治疗提供依据。
4.治疗方案：根据患者的病情和诊断结果，医生需要制定相应的治疗方案。
治疗方案要详细、具体，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
5.医嘱：医生根据患者的病情和治疗方案，给出的具体医嘱。
医嘱包括用药指导、饮食建议、康复锻炼等。
三、接诊记录表的重要性1.保障医疗质量：接诊记录表详细记录了患者的病情和治疗过程，有助于医生了解患者的具体情况，为患者提供更加精准的诊断和治疗。
2.防范医疗纠纷：接诊记录表是医疗行为的客观记录，有助于解决医疗纠纷，明确医患责任。
3.方便患者管理：接诊记录表可以帮助患者了解自己的病情和治疗方案，方便患者进行疾病管理。
慢性病接诊记录书写范文“SOAP”
接诊记录接诊日期：2011年5月10日主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于150~160/90~100mmHg，期间最高血压曾达176/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）：BP156/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T.36.9℃，体重51Kg神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。
心电图：未见异常。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
接诊记录表填写模板
接诊记录表填写模板摘要：一、接诊记录表的定义与重要性二、接诊记录表的内容与结构三、接诊记录表的填写规范与要求四、接诊记录表的作用与意义五、总结正文：一、接诊记录表的定义与重要性接诊记录表是医疗工作中常用的一种记录表，用于记录患者的就诊情况、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，是医疗工作的基础文件之一。
接诊记录表的重要性体现在它可以为临床医生提供详细的患者信息，帮助医生进行诊断和治疗，同时也是医疗质量和病案管理的重要依据。
二、接诊记录表的内容与结构接诊记录表的内容主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划等。
结构上通常分为就诊日期、患者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、联系电话、就诊科室、医生姓名等部分。
三、接诊记录表的填写规范与要求填写接诊记录表应遵循以下规范和要求：1.表头信息应完整、准确，与患者实际情况一致。
2.语言简练明了，字迹清晰工整，避免涂改。
3.使用规范的医疗术语，避免使用俚语、缩写。
4.保持记录表的整洁，避免乱画、乱贴。
5.记录表中的时间、日期应准确无误。
6.记录表中的诊断、治疗等内容应与实际相符，不得伪造。
四、接诊记录表的作用与意义接诊记录表在医疗工作中具有重要的作用和意义：1.为临床医生提供患者信息的参考，帮助医生进行诊断和治疗。
2.记录医疗过程中的关键信息，为医疗质量和病案管理提供依据。
3.作为医疗纠纷处理中的重要证据，有助于维护医患双方的合法权益。
4.为科研和教学提供原始数据，促进医学事业的发展。
五、总结接诊记录表是医疗工作中不可或缺的一部分，它既体现了医疗工作的严谨性和规范性，又为临床医生提供了重要的参考依据。
急支接诊记录
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
发热、咳嗽、咳痰、喘息5天。
既往健康，有吸烟史10年。
无支气管哮喘家族史。
就诊者的客观资料：
查体：T:38.8C。
咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。
胸部正侧位片：双肺纹理粗。
血常规：WBC15.2×109/L,N0.90,L0.10。
评估：
哮喘性支气管炎。
结合病情建议住院控制感染、解痉平喘治疗。
预后较好。
处置计划：
1.休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、口服药物：复方氨酚烷胺片。
每日2次，每次1片；清开灵片，每日2次，每次4片。
3、静脉应用控制感染、解痉平喘药物。
4、雾化吸氧抗炎、止喘。
5.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。
医生签字：xxx
接诊日期：2017 年04月06日。
接诊记录模板
接诊记录模板患者反复出现上腹部隐痛已有10天，伴有恶心、呕吐、纳差等症状，食后疼痛加重，夜间疼痛明显，自行服用药物缓解不明显，遂前来就诊。
2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，上腹部轻度压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
胃镜检查：十二指肠溃疡。
3.评估：十二指肠溃疡。
4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/2次2.胃复安片口服2片/3次3.XXX口服1片/3次4.禁食辛辣、刺激性食物。
患者于1天前出现发热和头痛，无咳嗽、咽喉痛等症状。
感觉全身乏力，遂前来就诊。
2.客观资料：查体：T 38.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.对症治疗，建议多休息。
2.口服退烧药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚等。
3.多喝水，注意保暖。
下腹部叩痛明显，双肾区无叩痛，尿常规：蛋白、亚硝酸盐、白细胞酯酶均阳性，尿培养结果待查。
3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗头孢呋辛钠注射液2.0g静滴利巴韦林注射液0.5g静滴2.多饮水，注意个人卫生。
右鼻孔出血30分钟患者右鼻孔出血30分钟，无明显诱因，出血量不大，但反复渗出。
2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/80mmhg，神清，右鼻孔渗血，无其他异常。
辅检：无3.评估：鼻出血4.处置计划：1.压迫止血法双手捏住鼻翼，向上提拉，让患者坐直，头部稍向前，保持5-10分钟，如仍无效，可加用药物止血。
2.药物止血0.9%氯化钠注射液250ml+酚妥拉明针2ml静滴×3天3.避免剧烈运动，保持鼻腔湿润。
患者自述头晕、眩晕已有2天，特别是头转动时更加明显。
2.客观资料：PE：听力、视力正常，头颈无异常，但头转动时出现眩晕感。
3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.安静休息；2.头位训练治疗。
患者2天前在卧位或右侧卧位时出现短暂的眩晕，每次发作约持续40秒，并伴有恶心和呕吐，但听力没有下降。
接诊记录模板
接诊记录模板模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次胃达喜片 2片嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
接诊记录模板SOAP(高血压)
高血压
S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。
O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4、病人家属的相关知识教育。
P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。
治疗计划：
1.口服降血压药物；
2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食运动。
病人教育：
1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。
精神病接诊接诊记录
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
患者家代述出现幻觉、交流困难、喜怒无常、行为怪异、自语自笑、孤僻懒散，偶伴有猜疑、兴奋话多、悲观厌世、无故外走等症状。
曾在普洱市第二人民医院住院治疗，确诊为精神分裂症。
出院后间断服药至今，服药无药物不良反应。
治疗后上述症状明显好转，但易反复发作。
就诊者的客观资料：
神清，精神尚佳，查体不合作。
口角无歪斜，伸舌居中。
神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：空腹血糖5.61mmol/L。
评估：
患者目前无特殊症状。
病史长，已规律服药，无药物不良反应。
危险性评级为0级。
自知力不完全，饮食、睡眠、社会功能情况良好。
治疗效果为好转，随访分类稳定。
根据患者的临床表现，可以诊断为精神分裂症，家属应加强监护，监督病人坚持规律服药，定期到精神病专科医院复查。
处置计划：
1.诊断计划：(1)肝功、肾功、血脂、电解质、血常规及分类；(2)心电图。
2.治疗计划：(1)加强监护，心理疏导，去除诱因；（2）定期复查血常规、血压；（3）定期到精神病专科医院复查，防止病情复发；(4)规律服药，
医生签字：张莊
接诊日期：2013 年月日。
接诊记录(理疗)
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
接诊记录(理疗)
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
就诊者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主观资料
主诉：（既往史主要症状及持续时间）
就诊者的客观资料
现病史：（目前症状从发病至本次就诊时的主要症状的发生、发展及其变化的全过程）
个人史：
婚姻史：
家族史：
健康评估
处置计划
康复
措施
适应症
1.拔罐
2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
儿科病症：营养不良、食欲不振、小儿感冒发热、
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗
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接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显；2.客观资料：一般情况可，大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；2.清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次；枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天。
于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1. 抗感染、解疗。
胃U胶囊口服1片/3次；肠炎宁胶囊口服1粒/3次；蒙脱石散口服1包/3次；2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。
太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1. 泮托拉唑肠溶片口服1片/3次；2.胃达喜片嚼服2片/3次；3.莫沙必利片口服1片/3次模板5 ：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。
上腹部轻压痛，余无异常。
辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次；枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2.清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板6 ：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史10年。
2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次胃U胶囊口服1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次吗丁啉片口服1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食。
模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。
2.客观资料：查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴氨溴索注射液100ml 静滴2. 注意保暖。
模板8 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。
偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
2.客观资料：查体：T 38.9℃，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml 口服一日三次2. 建议多喝水。
模板9 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。
患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴2．建议多喝水。
处置计划：1.对症治疗清热散结片4片/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感冒胶囊1粒/3次2.注意休息，多饮水。
模板10 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 抗感染治疗四季感冒颗粒1包/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感康1片/3次2.注意休息，多饮水。
处置计划：1. 抗感染治疗布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次2.注意休息，多饮水。
模板12 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。
2.客观资料：PE：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 感冒软胶囊1盒2. 炎可宁片1盒模板13 ：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。
2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。
辅检：尿常规：wbc++ ，血常规：wbc 14.5/L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1. 抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml 静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1. 抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml 静滴×3天2. 多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1. 抗感染治疗。
三金片口服4片/3次左氧氟沙星胶囊口服2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1. 抗感染治疗。
石淋通片口服4片/3次诺氟沙星胶囊口服2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1. 抗感染治疗。
呋喃妥因片口服2片/3次碳酸氢钠片口服2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。
模板14 ：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。
偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。
2.客观资料：查体：T 36.2℃，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。
辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。
2. 坚持户外锻炼。
模板15 ：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。
2.客观资料：查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。
3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1 . 扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天2. 注意休息，适当锻炼。
处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天2. 注意休息，适当锻炼。
处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴×3天2. 注意休息，适当锻炼。
模板16 ：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。
3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。
模板17 ：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。
腹平软，右上腹部轻压痛。
辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。
3.评估：胆囊炎4.处置计划：1. 抗炎对症治疗。
5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食，忌油腻。
模板18 ：支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。
自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。
2.客观资料：PE：T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。