中医执业医师《中医内科学》必考内容——眩晕

中医执业医师《中医内科学》必考内容——眩晕

细目一：概述

一、眩晕的概念及源流

1.眩晕的概念

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，敌统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

2.眩晕的源流

眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《索问玄机原病式》主张眩晕的病机应从风火立论。《丹溪心法》则强调“无痰则不作眩”，提出了痰饮致眩学说。《景岳全书》指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调指出“无虚不能作眩”。《医学正传》指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗弦晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。此外，还指出：“眩运者，中风之渐也。”

二、熟悉有关古代医家对眩晕病机的认识

眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《丹溪心法》强调“无痰则不作眩”；《景岳全书》强调“无虚不能作眩。”《医学正传》记载了“眩运者，中风之渐也。”

三、眩晕与西医病名的关系

眩晕可见于西医的多种疾病。如梅尼埃病（美尼尔综合征）、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等。

细目二：病因病机

一、眩晕的常见病因

情志不遂，年高肾虚，病后体虚，饮食不节，跌仆损伤，头脑外伤。

二、眩晕总的病机及与虚、火、风、痰、瘀的关系及转化

眩晕的基本病理变化，不外虚实两端：虚者为气血不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。病理性质以虚者居多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰

浊中阻或痰火上蒙、瘀血阻络、肝阳上亢所导致眩晕多属实证。

本病病位在头窍，与肝、脾、肾相关。

风、火、痰、瘀是眩晕的常见病理因素。如痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂局面。风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺。久病入络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。

细目三：诊断

眩晕的诊断要点

1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。

2.严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。

3.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。

细目四：辨证论治

一、眩晕的辨证要点

1.辨脏腑：辨肝阳上亢、脾胃虚弱、气血不足、脾失健运、痰浊中阻及肾精不足。

2.辨标本虚实：肝肾阴虚，气血不足为病之本虚证；风、火、痰、

瘀为病之标实证。

二、眩晕的治疗原则

基本原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。实证当平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀。

三、眩晕的肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足和痰浊中阻等证的主症、治法和方药

1.肝阳上亢证

主症：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。

治法：平肝潜阳，清火熄风。

代表方：天麻钩藤饮加减。

常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、菊花、白芍。

2.气血亏虚证

主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细

弱。

治法：补益气血，调养心脾。

代表方：归脾汤加减。

常用药：党参、白术、黄芪、当归、熟地、龙眼肉、大枣、茯苓、炒扁豆、远志、酸枣仁。

3.肾精不足证

主症：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退。或遗精，滑泄，耳鸣，齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。

治法：滋养肝肾，益精填髓。

代表方：左归丸加减。

常用药：熟地、山萸肉、山药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝。

4.痰浊中阻证

主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

代表方：半夏白术天麻汤加减。

常用药：半夏、陈皮、白术、薏苡仁、茯苓、天麻。

四、常见证候治疗的加减变化

肝阳上亢证，若肝火上炎，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草；若肝肾阴虚较甚，酌加枸杞子、首乌、生地、麦冬、玄参；若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热；若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热正痉。

气血亏虚证，若中气不足，清阳不升，可合用补中益气汤；若气虚卫阳不固，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；若脾虚湿盛，可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等，当归宜炒用；若血虚较甚，可加阿胶、紫河车粉（冲服）；若阴虚火旺，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等。

肾精不足证，若阴损及阳，肾阳虚明显，予右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂；兼见下肢浮肿，尿少，可加桂枝、茯苓、泽泻；兼见便溏、腹胀少食，可加白术、茯苓以健脾止泻。

痰浊中阻证，眩晕较甚，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花；脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁；兼见耳鸣重听，酌加郁金、石菖蒲、葱白；痰郁化火，宜用黄连温胆汤清化痰热。

细目五：转归与预后

眩晕的转归和预后