学习髌下脂肪垫撞击症

学习髌下脂肪垫撞击症（Hoffa氏病）

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髌下脂肪垫撞击症（Hoffa氏病）

一、定义：

髌下脂肪垫也称Hoffa’s脂肪垫(Hoffa's fat pad)，是德国外科医师Albert Hoffa于1904年首次描述的。它是一种以弹性纤维为网状支架的脂肪组织结构，质地柔软，可移动。填充于髌骨、股骨髁下方、胫骨髁上方和髌韧带之间的区域，覆盖滑膜。且可随关节不同的伸屈体位而发生形态变化，但并不伸入关节间隙，亦不影响膝关节活动。它具有一定的生物力学功能，对邻近组织血供也有影响。

二、生理功能：当股四头肌收缩时，关节内压力升高，髌下脂肪垫成为坚硬实体并填充于关节面相适应的空间。保护膝关节。

Ø 限制膝关节过度活动

Ø 润滑以减少摩擦和刺激

Ø 吸收振荡

Bohnsack等的研究发现，全部切除髌下脂肪垫会导致膝伸展过程中胫骨外旋角度的明显减小及髌明显娃内移，髌骨点压力减小，减小程度在膝关节屈曲时大于膝关节伸展时。因此他们认为，髌下脂肪垫具有生物力学功能，可以减轻膝前痛综合征的症状．切除后可影响髌骨的生物力学和膝关节运动学

Shabshin等对膝关节屈伸过程中髌下脂肪垫的组织压力和体积变化进行研究后得出结论：在膝关节屈曲小于20°和大于100°时髌下脂肪垫可发挥生物力学作用，在膝关节运动时稳定髌骨，防止髌骨软骨损伤。

三、髌下脂肪垫与膝前痛：

Emad和Ragab将高张NaCI溶液注入健康志愿者膝关节的髌下脂肪垫内，引起局部疼痛，严重时不仅仅局限在局部。这表明髌下脂肪垫在受到伤害性刺激后可导致膝前痛，髌下脂肪垫与膝前痛的起源有关。

Bohnsack等的研究结果显示，髌下脂肪垫内分布的神经纤维丰富（腓总神经关节支），能够感受伤害性刺激，导致很明显的膝前痛。

Hoffa氏病：

一、定义：

Hoffa氏病（髌下脂肪垫挤夹综合征）是急性损伤或慢性劳损所导致的无菌性炎症，引起脂肪垫增生、水肿，脂肪垫在胫股关节前方或髌股关节下方的夹挤和撞击下出现的一系列症状。其特征性表现为膝前痛、膝功能降低，通常还有大量渗出，MRI显示髌下脂肪垫纤维化和液体浸润。Hoffa氏病是临床较少见且难以确诊的疾病，多发于中老年和青壮年。

二、临床表现：

Ø 疼痛：膝前痛，多于劳累、上下楼、下蹲膝关节屈曲时加重

Ø 压痛：髌骨内外侧或髌下有明显压痛点，局部饱满，脂肪肥厚

Ø 伸直受限：膝关节伸直活动受限

Ø Hoffa征阳性：患膝屈曲90°，检查者拇指及食指按压髌韧带内外侧脂肪垫，嘱患者主动伸直膝关节或过伸，感膝前部剧烈挤压痛。部分病例伴有关节弹响、关节交锁或股四头肌萎缩。

Ø 外文献中有改进型的体检方法，如果是有外伤的患者，假阳性率则减低了

Ø 几乎所有的病例都有不同程度的股四头肌萎缩，尤其以股内收肌为重。

三、辅助检查

Ø 部分x片提示膝关节有轻度退行性变。

Ø MRI是诊断Hoffa病的有效手段，以膝关节矢状面T1加权图像显示髌下脂肪垫组织最佳。Ø 关节镜检查可观察髌下脂肪垫形态，损伤情况，活动膝关节时是否突入关节腔。

四、MRI漏诊的原因：

脂肪垫增大没有一定的诊断标准，判断脂肪垫增大凭经验；另外，脂肪垫增大不明显时，只有在特殊体位（如膝关节过伸）下才突入髌股关节或胫股关节，自然体位下进行MR检查会出现假阴性。

五、诊断：

Ø 膝前疼痛

Ø 膝前及关节间隙前部压痛

Ø 关节伸直受限

Ø Hoffa征（+）

Ø MRI：可直接显示髌后及髌下脂肪垫和周围软组织的形态、结构有无损害和炎症等。

Ø 关节镜检查：膝关节镜下对膝关节进行动态检查可以明确诊断。检查时仔细观察脂肪垫的形态，动态观察脂肪垫有无挤夹，有时可见挤夹部位髌股关节或胫股关节的软骨损伤六、治疗：

对于怀疑髌下脂肪卡压综合征的大运动量患者，一旦保守治疗失效，应尽早施行关节镜手术以明确诊断，切除病灶组织并同时处理合并的损伤，阻断疾病的恶性病理连锁反应。切除增生组织直至脂肪垫、滑膜不再卡压在关节内，彻底冲洗，加压包扎。全部或部分切除髌下脂肪垫6个月后，症状和功能均明显改善。Kumar等在临床研究中发现，患有Hoffa病而不伴有其他病理变化的患者，经关节镜切除髌下脂肪垫后症状减轻，功能也有长期改善。

七、TKA与髌下脂肪垫：

（一）Meneghini等对1055例初次膝关节置换术患者进行调查后发现，切除髌下脂肪垫对髌韧带挛缩、关节活动度、社会功能评分、生理功能评分没有明显影响，但可以引起术后疼痛。

（二）膝关节开放手术或关节镜手术过程中，切除髌下脂肪垫使视野更加清晰，手术易于进行，但术后可能会出现瘢痕形成及疼痛。Macule等[18]对50％接受全膝关节置换的患者切除髌下脂肪挚，50％的患者保留。其研究结果表明保留髌下脂肪垫的患者术后6个月髌下脂肪垫的纤维化与膝前痛呈明显正相关。

（三）近年来，国内外学者对膝关节手术时是否保留髌下脂肪垫一直存在争议，而国内有关髌下脂肪垫的功能及其病变的相关研究很少。髌韧带短缩是膝关节置换术后运动受限和膝前痛的直接原因。Lemon等发现，在保留髌下脂肪垫的膝关节中髌韧带短缩程度小于切除髌下脂肪垫的膝关节，证明了保留髌下脂肪垫的必要性。

（四）Weale等的研究显示TKA 时髌韧带长度的变化对髌股关节的力学性能影响较大，其长度缩小l mm，可导致髌股关节的应力发生3％的变化，并影响术后膝关节的活动度；TKA 术后的疼痛及功能受限同髌韧带的短缩也有关

（五）Lehner等的研究证实，在初次膝关节置换术后的髌下脂肪垫中，感受P物质的神经纤维多于未行手术治疗的骨关节炎患者的髌下脂肪垫，这可能是膝关节置换术后膝局部炎症和功能继续恶化得原因之一。