一例重症肺炎的个案护理教案资料

一例重症肺炎的个案

护理

重症肺炎病人个案护理

广州市第一人民医院韩萌概述

•重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。

•肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于

治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、

衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，

肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。

•重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得

治疗更加困难。

病因

常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。

病理生理

病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。

重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

诊断标准

• 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼

痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有

恶心、呕吐、腹泻等症状。

•重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒

素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。

•2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、

小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺

部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑

有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，

皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，

提示心功能不全。

• 3 、实验室检查：

•特异检查：

•（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。

•（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。

•（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺

炎。

•常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。

治疗常规

•治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。

•若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；

•注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；

•防治并发

抗生素的治疗

治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。

机械通气治疗

•无创通气：给予双水平气道内正压通气（BiPAP），吸气压10～15cmH 2 O，呼气压3～5cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2 ）为50%～100%，持续使用。

•有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识

障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按

ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。

糖皮质激素的治疗

•重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素治疗。

营养支持治疗

•重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水

平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d

增强免疫功能

•重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。

重症肺炎的诊断标准

• 1. 意识障碍。

• 2. 呼吸频率≥ 30 次/分。

• 3. 少尿，尿量< 20 ml / h 或 < 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

• 4. 动脉收缩压<90 mmHg。

• 5. PaO2< 60 mmHg，PaO2/ FiO2< 300，需行机械通气治疗。

• 6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大 >50%。

•7. 并发脓毒性休克。

•8. 呼吸衰竭: 动脉血气分析 PaO2< 60 mmHg，PaCO2> 50 mmHg，PaO2/ FiO2< 300。

•9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括败血症) 、休克及弥漫性血管内凝血。

一般资料

一、病例介绍

患者男性，16岁，学生，于2007年11月19日因发热，腹痛三天伴呕吐腹泻入院，查体：神志尚清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部充血，无药物过敏史，体温37.6℃，脉搏100/min，呼吸21/min，血压80/60mmHg，主诉：腹痛，头痛，恶心，呕吐，诊断为“重症肺炎，感染性休克，败血症”，11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓肠，心肌酶谱示中毒性心肌炎，SPO2快速下降，出现急性呼吸衰竭，骨穿有中毒症状，红白细胞增殖低下，有巨幼性红细胞，造血系统改变，测血糖偏高，胰岛功能受损，一过性肺水肿，肝功能受损。

二、病理生理分析

肺实质的炎症。因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌等引起。它通常急性起病，发热，咳嗽，咳痰，胸痛是最常见的临床表现。重症肺炎可有呼吸困难，缺氧，休克，少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。

三、治疗