常见深部真菌的种类及致病现状
第四节 深部真菌病
第四节深部真菌病深部真菌病（deepmycosis）是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深部组织和内脏所致的疾病。
真菌广泛分布于自然界，某些真菌可以感染人体而致病。
致病真菌分为两大类：发病原菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、芽生菌等；②条件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。
深部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病；或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。
近年来，由于抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，深部真菌病发病率有明显上升趋势，巳引起医学界高度重视。
深部真菌病的临床表现无特殊性，与某些疾病症状相似，容易误诊，因此在上述疾病基础上并发感染，经积极治疗无显著疗效者，应警惕深部真菌病的可能。
一、念珠菌病念珠菌病（candidiasis）是由数种念珠菌引起的疾病。
本病多见于儿童，有的自婴儿发病后，长期潜伏至成人时再发病。
最常引起人类疾病的念珠菌是白色念珠菌，以其为代表叙述如下。
〔病因和发病机制〕白色念珠菌（candidaalbicans）是一种假丝酵母菌，菌体呈圆形或椭圆形，主要以出芽方式繁殖，产生芽生孢子和假菌丝，易在酸性环境中繁殖，革兰染色阳性。
白色念珠菌属于条件致病菌，通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处，健康小儿带菌率达5％～30％。
正常情况下小儿不致病，当机体抵抗力降低时可致病，称内源性感染，原发灶常在口腔，感染自口、咽部向下蔓延而引起食管、胃和肠病变。
外源性感染是由接触引起，可有（或无）诱发因素。
深入组织的真菌可产生菌丝，当机体抵抗力降低时菌丝进一步穿透弥散，导致血行播散。
幼婴、慢性腹泻、营养不良、白细胞减少、T细胞功能异常者和久用广谱抗生素、皮质醇类或免疫抑制剂者，其免疫功能低下，易感染念珠菌病。
[病理]根据念珠菌侵犯不同器官和不同的发病阶段，病理改变是不同的。
常见深部真菌的种类及致病现状
常见深部真菌的种类及致病现状常见深部真菌的种类及致病现状（1）念珠菌属致病现状它是深部真菌感染的第一个病原体。
在真菌败血症中，念珠菌感染的比例最高。
白念珠菌占血液真菌感染的51.9%。
曲霉属它常发生在原有慢性呼吸道疾病的基础上，如肺结核空洞、肺脓肿、肺囊肿、支气管扩张等。
长期使用抗生素和免疫抑制剂很容易发生，主要是外源性感染。
隐球菌大多数患者免疫功能严重受损，尤其是T细胞功能障碍患者。
新型隐球菌脑膜脑炎已成为艾滋病患者最常见的感染。
隐球菌病也会影响肺部。
毛霉菌一种罕见的机会性感染，常与血液病、糖尿病、肾衰竭、实体瘤和器官移植有关。
毛霉感染主要发生在鼻子或耳朵，通过口腔唾液流入上颌窦和眼眶，形成肉芽肿；它还可以通过血液流动进入大脑，导致脑膜炎。
当人体免疫力低下时，可暴发急性致命性毛霉菌病，可侵入多个器官。
病程短，发展快，死亡率高达80%～90%。
组织胞浆菌居住在流行地区hiv感染者最常见的机会性感染,其余各地也均有发生。
组织孢子虫主要通过呼吸道侵入，因此病变主要位于肺部。
种类抗生素类唑类氟胞嘧啶烯丙胺类棘白菌素类主要品种两性霉素ｂ、制霉菌素、灰黄霉素、克念霉素、美帕曲星等克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏力康唑等5-氟胞嘧啶萘替芬、特比萘芬、布替萘芬卡泊芬净（caspofungin）、米卡芬净（micafungin）、（葡聚糖合酶抑制剂）苯胺霉素其它药物名称两性霉素B抗菌谱新生隐球菌、芽生菌、荚膜组织、孢子浆剂型注射剂、三种含脂质的制剂（两种）环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特细菌、球虫孢子、念珠菌、孢子丝菌、毛霉、曲霉等。
性霉素ｂ脂质体剂型、两性霉素ｂ的脂类复合物、两性霉素ｂ的胶体分散体系）灰黄霉素是多种皮肤癣菌，如皮肤癣菌、小孢子菌、片剂和外用乳膏、毛癣菌等。
制霉菌素念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、荚膜组织孢浆菌等。
片剂，阴道栓剂和软膏脂质体注射液（III期），片剂，口服混悬剂，注射液伊曲康唑小孢子菌、毛发癣菌、表皮癣菌、念珠菌、新型隐球菌、曲霉、荚膜组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、粗球孢子菌等氟康唑对念珠菌和新生隐球菌具有最强的抗菌活性，对表皮癣、芽生菌和荚膜组织孢子菌也有较强的抗菌作用，但对曲霉菌效果较差。
临床常见真菌检验—深部感染真菌(微生物检验课件)
GM试验--侵袭性曲霉菌感染的早期诊断
• 检测的是半乳甘露聚糖（glactomannan,GM），半乳甘露聚糖是 广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，菌细胞壁表面菌丝生 长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原， 可以通过酶联免疫吸附试验法进行检测。
GM试验
• 曲霉菌感染部位主要集中在肺部，从而引起肺部侵袭性曲霉，诊 断曲霉菌在肺部是定植还是侵袭性生长，关键在于其是否合成 GM，GM试验是诊断侵 袭性曲霉感染的微生物检查证据之一。
二、深部感染真菌
——深部感染真菌是指可引起机体深部 组织和内脏疾病的一群真菌。
深部感染真菌
致病性真菌 组织胞浆菌、球孢子菌等
条件致病真菌 白假丝酵母菌、新隐球菌等
二、深部感染真菌
白3;、椭圆形，出芽繁殖，可形成假菌丝；
酵母样菌落，在玉米培养基上可形成厚膜
孢子；
二、深部感染真菌 2.临床意义
二、深部感染真菌 3. 微生物学检验 脑脊液离心 沉淀涂片
新型隐球菌 墨汁负染镜检
鉴定： 糖同化试验 酚氧化酶试验（新型隐球菌 黑色菌落） 脲酶试验
二、深部感染真菌
其他真菌
曲霉菌
二、深部感染真菌
其他真菌
毛霉菌
G试验GM试验
• G试验 又称1,3-β-D葡聚糖试验，检测的是真菌的细胞壁成分1,3β-D葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质， 使血液及体液中含量增高。1,3-β-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细 胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。
G试验
• 真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖
G因子，活化G因子 凝固酶原，凝固酶 显色，光度法测定
G试验
• G试验适用于除隐球菌和毛霉菌外的所有深部真菌感染的早期诊 断
真菌感染的诊断与治疗
约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。
病情恶化快
Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil C, et al. Intensive Care Med 1997;23:23-30
肝脾念珠菌病
由门脉循环引起
系统性念珠菌病
由胃肠道播散
白念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌
白念珠菌
念珠菌血症菌种分布 （1992-2003）
% of Isolates by Year(no.tested) 1992 1995 1997 1999 2001 2003 Species (235) (332) (413) (320) (2770) (1715) Candida albicans 44.3 53.3 54.0 54.7 59.8 65.1 Candida glabreta 16.6 20.5 15.3 15.3 16.4 14.2 Candida parapsilosi 21.7 9.0 18.9 10.3 10.7 9.3 Candida tropicalis 11.9 11.4 7.0 11.9 7.9 6.9 Candida krusei 2.6 4.2 1.7 2.8 2.7 2.7 Candida lusitaniae 2.1 0.6 0.0 2.2 1.3 0.4 Candida guilliermondii 0.4 0.4 1.9 0.9 0.6 0.3
现状
病原体：白色念珠菌为第一位，但有下降趋势；非白念珠菌增加（其中热带第一位，克柔、近平滑增加）
途径：内源性为主（正常菌群）
深部感染真菌
1.5 学时第二十九 章 深部感 染真菌P345 概述: 侵袭深部组织、内脏以及全身的真菌统称为深部真菌，1、条件致病菌白假丝酵母菌 2、病原性真菌 新生隐球菌第 1 节 白假丝酵母菌 概述1、俗称白色念珠菌，是假丝酵母菌属中最常见的病原菌；2、念珠菌病是最常见的深部感染真菌病3、新近分离的柏林假丝酵母菌所占比例有逐年增高的趋势。
一、生物学性状1、形态与结构：1) 圆形或卵圆形，革兰氏阳性，但染色不均；2) 在组织内形成芽生孢子，继而形成假菌丝；3) 培养后的白假丝酵母菌可发展成为厚膜孢子2、培养特性：1) 在普通琼脂培养基、血平板及沙保弱琼脂培养基上均生 长良好；2) 37C 培养2~3天后可出现典型的类酵母菌落3) 在玉米粉琼脂培养基上可形成假菌丝，并产生真菌丝和 厚膜孢子二、致病性：1、 条件致病性真菌，以白假丝酵母菌最多见 (白色念珠菌 )；2、 感染类型有皮肤黏膜感染、内脏感染和中枢神经感染， 少数发生变应性疾病。
三、微生物学检查：1、直接镜检2、分离培养与鉴定： 假丝酵母菌种类繁多，可根据形态结构、培养特性、生化反应等进行鉴别1) 芽管形成试验：将菌接种于0.5~1ml 正常人或羊血清中37 C孵育1.5~4h后镜检，可见芽生抱子和芽管形成；2)厚膜孢子形成试验：将菌接种于1%吐温80 玉米粉培养基，25C孵育24~48h后镜检，可见厚膜抱子；3)白假丝酵母菌和都柏林假丝酵母菌鉴别可用45C培养区分，前者生长良好，后者不能生长。
3、血清学试验：1 、患者体内可产生多种假丝酵母菌的抗体，但诊断意义不大；2、应用胶乳凝集试验或ELISA 可在患者血中检出白假丝酵母菌细胞壁甘露聚糖，特异性较高4、动物试验：将1%白假丝酵母菌悬液1ml 尾静脉或腹腔注入小鼠或耳静脉注入兔体内，5~7天后动物可死亡，解剖发现肾、肝等有脓肿四、防治原则1 、除去危险因素如潮湿、停止长期应用抗生素等；2、鹅口疮及皮肤黏膜念珠菌病治疗可局部涂敷制霉菌素、龙胆紫、酮康唑等；3、深部感染可用两性霉素 B 治疗或与口服氟胞嘧啶合用；4、目前尚未建立起有效的预防措施。
深部真菌病
深部真菌病是各种真菌除侵犯皮肤粘膜和皮下组织外,还累及组织和器官，甚至引起播散性感染，又称侵袭性真菌病(invasive fungal infection IFIs）。
近年来由于抗生素、类固醇激素和免疫抑制剂的广泛应用等原因,本病有增加趋势。
深部真菌病的常见病原菌为假丝酵母菌属、曲霉菌属以及新型隐球菌。
假丝酵母菌病( candidiais）是由数种假丝酵母菌引起的疾病，本病多见于儿童，有的自婴儿发病后，长期潜伏至成人时再发病。
最常引起人类疾病的假丝酵母菌菌是白色假丝酵母菌。
·白色假丝酵母菌感染··女性白色假丝酵母菌感染阴道内呈白色豆腐渣状··曲霉菌属引起的肺病·新型隐球菌( cryptococcus neorormans)是人类主要的致病菌，主要侵袭中枢神经系统,亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。
曲霉菌病是由致病曲霉菌所引起的疾病。
致病菌主要经呼吸道吸人侵犯肺部，也可侵犯皮肤、粘膜。
严重者可发生败血症,使其他组织和系统受累。
尤其是新生儿深部真菌感染临床表现更缺乏特异性和体征，诊断困难，若不及时治疗,病死率极高。
病因和发病机制真菌从生长形态上主要可分为酵母菌和丝状真菌。
酵母菌中与人类疾病相关的常见致病菌有假丝酵母属和隐球菌，丝状真菌中主要有曲霉菌根霉属及皮肤真菌。
但也有都分真菌在组织内和在培养基内分别呈现一种以上形态，则称为双相真菌;由这类真菌引起的疾病主要有组织胞质菌病、芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病、类球孢子菌病等。
真菌一般不产生毒素，其致病作用主要与真菌在人体内感染部位繁殖所引起的理化损伤及所产生的酶类,酸性代谢产物有关。
一些真菌还可引起轻重不一的变态反应。
真菌病常见的病理变化有:①轻度非特异性炎症;②化脓性炎症,由大量中性粒细胞浸润所形成的小脓肿,如假丝酵母菌病、曲霉病、毛霉病等;③坏死性炎症,可出现大小不等的坏死灶，常伴有明显的出血，而炎症细胞相对较少，可见于毛霉病、曲霉病等;④结核样肉芽肿形成;⑤真菌脓毒症，即真菌入血，引起全身播散性感染,累及多脏器。
狗狗常见的深部真菌病
狗狗常见的深部真菌病狗狗常见的深部真菌病有哪些？【常见问题】狗狗常见的深部真菌病有哪些？【专家解答】2．球抱子菌病其病原为球抱子菌。
主要经呼吸道感染。
病犬的肺脏及支气管或纵隔淋巴结发生肉芽肿，病犬呈现体温升高，咳嗽，呼吸困难，食欲不振，消瘦和腹泻。
侵害关节时，即呈现跛行和肌肉萎缩。
本病在犬群中传播迅速。
当犬中出现可疑症状时，应进一步进行胸部X线照相，有条件时可做球抱子菌素皮内试验及血清补体结合试验。
治疗方法同"组织胞浆菌病"。
4．隐球菌病其病原为新型隐球菌。
它存在于泥土中，可从土壤、鸟粪、水果和乳汁中分离到。
犬的隐球菌病主要侵害脑、脑膜、鼻旁窦以及肺、脾、肌肉、关节、皮肤等部位，引起病犬的运动失调，转圈运动，行为异常，破行，感觉过敏和鼻漏。
剖检时，于鼻旁窦、鼻甲骨、鼻腔以及脑有小的化脓灶，脑膜有粘液脓性炎症。
耳、眼睑和脚等部位可见皮下肉芽肿。
在临床上发现病犬有不明原因的呼吸道和中枢神经系统的症状时，应考虑到隐球菌病的可能性。
如能进一步做病原检查、血清学试验及病理组织学检查，均有助于本病的确诊。
治疗方法同"组织胞浆菌病"。
6．念珠菌病（鹅口疮）其病原为白色念珠菌。
常存在于健康动物的消化道内。
幼龄和体质衰弱，特别是长期饲喂抗菌添加剂或长期使用抗生素治疗的动物，都易感染发病。
病犬的临床特征是在口腔和食道粘膜上形成一个大的或数个小的隆起的软斑，软斑表面覆盖有黄白色伪膜，剥离后露出容易出血的充血面。
对有上述症状的病犬，从粘膜和皮肤病变处刮取标本镜检，如发现酵母细胞和缠结的菌丝体，即可确诊。
早期发现、早期治疗对提高疗效具有重要意义其治疗方法可参照"组织胞浆菌病"。
为了预防本病，最重要的是除去各种诱因，长期使用抗菌添加剂的应停止饲喂。
抗菌剂使用时间过长的也应停止使用，以避免念珠菌的生长。
也可不定期口服制霉菌素，剂量为60万～100万单位／日，连续服用5～7天。
深部真菌课件
发热、肺片中主要有团块状阴影，可有空洞， 也看血行散播到颅内、肾、肝、消化道、心肌等引 起脓肿和坏死病变
曲霉球
咳绿色或深绿色颗粒样痰，肺上叶中显示曲霉球， 胸透时可随体位移动
过敏性肺支气管或
肺曲霉病
发热、气踹、咳大量粘液痰
鼻窦曲霉病
反复发作鼻窦炎
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抗菌治疗
侵袭性肺或 肺外曲霉菌病
首选伏立康唑或两性霉素B脂质体、伊曲 康唑 代替治疗：卡泊芬净 联合治疗：伏立康唑+卡泊芬净
有研究表示, 血液病IFI发生率是20世纪90年代 的4.0倍
在中国, 念珠菌已成为血液感染的主要致病菌, 占第四位,
念珠菌败血症死亡率最高 念珠菌占深部感染的80%, 其中白色念珠菌占
60%-70% 13
流行趋势
近几年来, 随着临床新药的应用, 非白色念 珠菌的分离率上升
菌种 白念 热带 近平滑 光滑 克柔 葡萄牙 新型隐球菌
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常见致病曲霉菌属
烟曲霉 黄曲霉 构巢曲霉 黑曲霉 土曲霉 棒曲霉 杂色曲霉
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曲霉菌病
主要分布: 人类栖息场所，土壤、水、 空气
主要感染途径: 孢子吸入 易感人群: 主要见于免疫力低下 发病率30%-40% 死亡率60%-90% 主要病变部位: 肺、鼻窦等
17
曲霉病临床类型
侵袭性肺或 肺外曲霉菌病
深部真菌
1
据WHO统计, 能引起人类疾病的真菌达270 余种
真菌
根据 病变 部位 不同
2
浅部真菌 深部真菌
浅部真菌 主要侵犯含有角质的组织，如皮肤、 毛发和指甲等处，引起各种癣病
深部真菌 病侵犯皮肤深层和内脏，如肺、脑、 消化道等器官，危害性较大。 3
深部真菌病
深部真菌病真菌引起的疾病称为真菌病。
真菌种类很多，与细菌相比，对人致病者相对较少，约150种。
近年来由于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的大量应用，真菌感染有明显增长。
真菌病根据病变部位不同可分成浅部真菌病和深部真菌病两大类。
浅部真菌病主要侵犯含有角质的组织，如皮肤、毛发和指甲等处，引起各种癣病。
深部真菌病侵犯皮肤深层和内脏，如肺、脑、消化道等器官，危害性较大。
真菌一般不产生外毒素，其致病作用可能与真菌在体内繁殖引起的机械性损伤以及所产生的酶类、酸性代谢产物有关。
真菌及其代谢产物具有弱抗原性，在人体内可引起变态反应导致组织损伤。
真菌的致病力一般较弱，与其致病力有关的因素是感染量和毒力，感染途径和机体免疫状态。
只有当机体抵抗力降低时才能侵入组织，大量繁殖引起疾病。
造成机体抵抗力降低，诱发深部真菌病的因素有以下几种：①慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、糖尿病和尿毒症等，可使机体免疫功能和抵抗力降低；②长期使用广谱抗生素，敏感的细菌被抑制，消除了正常菌群中与真菌相拮抗的细菌，使真菌得以大量繁殖。
有些抗生素可促进某些真菌的生长，如金霉素可促进念珠菌生长；③肾上腺皮质激素可抑制炎症反应和纤维细胞增生，并可稳定细胞内溶酶体的膜，阻止其中酶的释放，影响中性粒细胞和巨噬细胞溶解杀灭微生物的作用。
肾上腺皮质激素还能破坏淋巴细胞，使抗体形成减少；④大剂量X线照射、抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能抑制骨髓，使中性粒细胞和巨噬细胞减少，机体的免疫功能和抵抗力降低。
这些药物并可损伤正常组织和细胞，引起消化道粘膜坏死、出血，为真菌侵入创造条件；⑤治疗用的长时间静脉插管，留置导尿管和大手术，可引起局部损伤，成为真菌侵入的门户，在机体抵抗力低落时在体内繁殖致病。
诊断真菌病有四种基本方法：临床表现，真菌学、免疫学和病理学。
最直接的方法是能证明真菌存在于组织中，或在渗出物中可分离培养。
病理组织学的改变只有少数病变具有特征性。
一、念珠菌病念珠菌病（candidiasis）是由念珠菌引起的一种常见的真菌病。
传染病：深部真菌病（念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病、隐球菌病）
传染病：深部真菌病（念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病、隐球菌病）深部真菌病由真菌引起的疾病称真菌病真菌病为AIDS重要机会感染浅部真菌病：主要侵犯含有角质的组织如皮肤、毛发、指甲等处，引起各种癣病深部真菌病：侵犯皮肤深层和内脏，危害较大真菌病病变：①轻度非特异性炎：病灶中只有少数淋巴细胞、单核细胞浸润，甚至无明显反应，如脑隐球菌感染；②化脓性炎：大量中性粒细胞浸润形成小脓肿，如念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病等；③坏死性炎：出现大小不等的亚急坏死灶，常有明显出血，炎细胞较少，如毛霉菌病、曲菌感染等；④肉芽肿性炎：深部真菌病常见于免疫抑制的个体如AIDS、白血病、恶性淋巴瘤患者，发生于个体罕见1 念珠菌病由念珠菌引起常发生于婴儿及消耗性疾病患者口腔，糖尿病妇女的阴道、会阴。
阴道念珠菌病可发生于健康妇女，尤其是孕妇和口服避孕药的妇女多为继发性，常发生于慢性消耗性疾病、疾病终末期患者、恶性肿瘤及AIDS患者2 曲菌病由曲菌引起。
曲菌可在身体许多部位引起病变，以肺部最常见3 毛霉菌病起始病灶常位于鼻腔，以后很快扩展至鼻窦和中枢神经系统，再扩张至肺和胃肠道几乎全为继发性4 隐球菌病由新型隐球菌引起的亚急性或慢性真菌病最常见的是中枢神经系统隐球菌病，也可发生在其他器官多为继发性开始吸入定位于肺，再播散至其他部位，特别是脑膜新型隐球菌性脑膜炎(Cryptococcal Meningitis）:由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致。
由于其症状的不典型性及治疗的不规范，误诊率及病死率仍较高。
随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用，以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，该病罹患率呈增长趋势。
病原体多从呼吸道吸入，形成肺部病灶后经血液循环播散于脑膜。
新型隐球菌呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜，广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地及鸽粪中。
表现：①多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病。
多为机会性感染，患者大多合并全身性基础疾病。
深部真菌病ppt医学课件
深部真菌病
深部真菌病:是真菌侵犯人体内脏、皮下组织和黏膜所致的感染，致 病原包括条件致病真菌和真性致病真菌。
致病原：条件致病菌和真性致病真菌 条件致病真菌：念珠菌、曲霉和隐球菌常见，多侵犯免疫功能受损的
宿主，是目前我国最常见的真菌感染。 真性致病真菌：组织胞浆菌、粗球孢子菌和副球孢子菌，可侵犯正常
预防治疗
适用于艾滋病患者等易感高危人群及其治疗后长期抑制。常用复方磺 胺甲嗯唑，剂量为甲氧苄啶50mg/kg・d）和磺胺甲嗯唑25mg/kg・d）， 分2次口服，每周3次，连续服用。也可用喷他脒气溶胶雾化吸入，剂 量为每次300mg，1次/月。 抗感染治疗成功的基础是纠正恢复患者的免疫功能，因此需加强支 持和免疫增强治疗。耶氏肺孢菌对多种抗真菌药物均不敏感，病原治 疗可选择药物包括复方磺胺甲嗯唑（SMZ/TMP）、喷他脒或氨苯砜联 用甲氧苄啶等联合用药，其中SMZ／TMP为首选，不能耐受者可选喷他 脒，两者都不能耐受可选氨苯砜联用甲氧苄啶，疗效与SMZ／TMP相当。 非急性期可口服给药，急性期建议静脉用药。
Hale Waihona Puke 结合患者高危因素决定
隐球菌病
中枢神经系统
新型隐球菌 及其变种
和肺，也可侵 犯骨、皮肤、 黏膜或其他脏 器，其中中枢 神经系统隐球 菌病占70％～ 80％，临床常
隐 脑 以 隐 易 其球 脓 脑 匿 被 他菌 肿 膜 ； 忽 脏性 或 炎 肺 略 器隐脑 脑 最 ； 损球膜 和 为 皮 害菌炎 脊 多 肤 少病、 髓 见 、 见症脑 的 ， 黏 。状膜 肉 起 膜不脑 芽 病 、明炎肿 多 骨显、， 较 及，病 荚 学 乏脑原 膜 表 特脊学 抗 现 异液检 原 多 性常查 检 种 。规测多、、样、隐脑，影球脊但像菌液缺
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判别诊疗
急性炎症: 急性细菌性感染 慢性炎症: 结核、结缔组织病、肿瘤、转移性肿瘤
注意: 有与细菌合并感染可能
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治疗标准
依据感染部位、病原菌种类选药 疗程较长, 普通6-12W, 脑膜炎、心内膜炎、皮下真菌 感染更长 严重感染, 协同用药, 静脉用药, 杀菌药 去除诱因, 主动治疗基础病, 增强机体免疫防御功效 必要时外科手术去除病灶或脓肿切开引流
副作用: 寒战、高热、头痛、肾损、低钾、血栓性静脉 炎、肝损、皮疹、眩晕、视力减退、抽搐、心肌损伤、 室颤、贫血、血小板降低、
注意事项: GS溶解（PH>4.2）；避光；监测及处理
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氟胞嘧啶
机制: 感染嘧啶代谢，影响DNA合成 抗菌谱: 隐球菌、念珠菌、部分曲菌、着色真菌 使用方法: 100-150mg/Kg，口服分3-4次，静脉分2-3 次 易耐药，常与两性霉素B适用 副作用: 胃肠道反应，皮疹等过敏反应，转氨酶升高、 血象降低
霉菌组: 曲菌、毛霉菌、镰刀菌 细菌样菌组: 放线菌、奴卡菌
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真菌分类（2）
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致病情况:
致病性真菌: 地域性流行，可感 染免疫力正常者。
组织胞浆菌、球 孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽 生 菌、着色真菌、足分支菌、孢子 丝菌
条件致病性真菌: 毒力低，正 常菌群，免疫功效低下者易感。
曲菌属
两性霉素 B
无可替代药
毛霉菌属 两性霉素 B
无可替代药
组织胞浆菌 两性霉素 B
酮慷唑等吡咯类
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深部真菌病
深部真菌病深部真菌病（Systemic Mycosis，Deep Mycosis）是指除表皮、毛发、甲床以外，真菌侵犯内脏、皮下组织、皮肤角质层以下和粘膜所致的感染。
近十余年来深部真菌感染呈持续增多趋势。
1980年至1990年，美国医院获得性真菌感染由2‰增加至 3.8‰。
美国旧金山的资料显示1980～1982年与1992～1993年相比，念珠菌病发生率由每年每百万分之2.6升至72.8，隐球菌病由4.0升至65.5，曲霉病由8.4升至12.4 ，球孢子菌病由11.2升至15.3，组织胞浆菌病由13.9下降至7.1。
美国医院感染监测资料（NNIS）显示1992～1999年期间医院血流感染中白念珠菌居第四位。
侵袭性真菌感染流行病学发生改变的原因为侵袭性真菌感染的易感人群增多。
越来越多的患者接受化疗、器官移植、血管内导管、免疫抑制剂、广谱抗菌药物、胃肠外营养、血液透析、腹膜透析和低体重新生儿等。
艾滋病患者也为易感人群，易于发生各种真菌感染，从口咽部念珠菌病到暴发性系统性真菌病。
此外，患者生存期的延长，使其发生感染的危险期延长。
【临床表现】深部真菌感染可累及各个系统，不同真菌所致的同一脏器感染，如肺部感染，其临床表现大致类同。
深部真菌病，尤其是条件致病菌所致者，患者原发病常危重，真菌感染的临床症状和体征多为原发病所掩盖，因此必须仔细观察，并及时送病原学检查以尽早诊断并予以治疗。
深部真菌感染中，除少数真菌如足菌肿等感染局限于入侵部位外，其他感染均可波及各脏器，其中以呼吸道感染受累较多，真菌血行播散则可累及中枢神经系统、皮肤、骨骼、关节、泌尿生殖系等。
一、肺部真菌感染念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、粗球孢子菌、芽生菌等感染可引起急性肺部炎症；巴西副球孢子菌病的原发肺部感染常无症状；由曲霉和毛霉所致的侵袭性肺部感染进展迅速，病势常凶险。
除引起急性肺部感染外，念珠菌、曲霉、组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌等尚可形成慢性肺部炎症，有时X 线检查呈结节状阴影，需与结核病及肿瘤鉴别。
深部真菌感染
减弱免疫系统抵抗的因 素
肿瘤(特别是血液系统恶性肿 瘤) 中性粒细胞减少 细胞毒化疗 放疗 皮质激素治疗 免疫抑制疗法 营养不良 代谢性疾病(如糖尿病
胃肠外全营养疗法(TPN)
破坏解剖学屏障的因素
介入性医疗设施 •静脉内插管
•机械通气
手术,特别是腹部手术 严重创伤和烧伤
并不 优于氟康唑）
•疗程
细菌清除，症状、体征好转后2周
2010/9/6
CID，2009, 48:503-35
35
例
女，59岁，退休工人
1
上腹部不适1年，加重伴黄疸半月。2004年4月7日入院。 否认肝、肾、心脏疾病史，无糖尿病史。 T36.50C，WBC 5.4x109 /L,N 62%, HGB 153g/l 腹部CT：胰头及肝右叶占位，腹膜后多发肿大淋巴结 CA199明显升高 Tbil：22.05mg/dl,Dbil:17.48mg/dl
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13
六胺银染色
PAS染色
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14
治疗
2003-12-25开始氟康唑治疗（200mg iv Bid），10 日后患者痰中带血症状基本消失。 2004-2-26改为氟康唑口服治疗（200mg po Bid）, 至今已经5个月。
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15
2004年2月19日
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念珠菌血症的病死率
一项来自意大利的前瞻性调查结果5
粗计病死率† (%)
菌种*(占569株总 0 分离菌的比例,% )
白色念珠菌(59%) 近平滑念珠菌(15%) 光滑念珠菌(13%)
10
20
30
40
50
38%(120/316) 20%(16/79) 35%(24/69)
深部真菌感染-
当前真菌感染的特点
曲霉菌感染上升 白色念珠菌感染为主(50%白色念珠菌感染为主(50%-60%) 非白念感染上升 某些真菌感染生前不易出现阳性
曲霉菌种类
据统计1995年 18个群;132个种及 据统计1995年-18个群;132个种及 18个变种 18个变种 新的变种在不断发现 至少有20个能感染人和动物. 至少有20个能感染人和动物.常见约 7个种类
真菌感染发生急剧上升原因
低免疫人群上升 检测技的提高
真菌感染不断增加的原因—— 真菌感染不断增加的原因—— 高危人群的增多
常见致病真菌
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 毛霉菌属 肺孢子菌
美国1997年真菌感染有1980年的第10位上升 美国1997年真菌感染有1980年的第10位上升 到第7 死亡率上升3.9倍 到第7位,死亡率上升3.9倍 侵袭性真菌感染死亡率达76% 侵袭性真菌感染死亡率达76%
念珠菌血症是造成高死亡率的重要因素, 念珠菌血症是造成高死亡率的重要因素,但某 些病人血培养真菌阴性时也能发生系统性念 珠菌感染, 珠菌感染,这一现象提示如发生念珠菌血症不 仅应作为需开始系统抗真菌治疗的指症, 仅应作为需开始系统抗真菌治疗的指症,同时 应注意是否有胃肠道念珠菌扩散, 应注意是否有胃肠道念珠菌扩散,有无其他系 统的真菌感染
念珠菌显色培养基
原理; 原理;几种常见念珠菌独特的酶底物与显色基 团化学结合 既可用于检测, 既可用于检测,又可根据菌落颜色用于鉴定 95%以上的白色念珠菌( 翠绿或兰色),热带 95%以上的白色念珠菌(绿.翠绿或兰色),热带 念珠菌(兰或粉红色).克柔念珠菌( 念珠菌(兰或粉红色).克柔念珠菌(粉红或模糊 有微毛或白色),85%的光滑念珠菌(紫或白),其 有微毛或白色),85%的光滑念珠菌(紫或白),其 它念珠菌呈白色.30-37℃ 培养48小时后看结 它念珠菌呈白色.30-37℃ 培养48小时后看结 果.
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常见深部真菌的种类及致病现状（1）
种类致病现状
念珠菌居深部真菌感染的病原菌之首。
在真菌败血症中,念珠菌属感染的比例最高。
白色念珠菌占血液真菌感染的51.9%。
曲霉属常在原有慢性呼吸系统疾病基础上发生,如肺结核空洞、肺脓疡、肺囊肿、支气管扩张等。
长期使用抗生素及免疫抑制剂易发生, 多为外源性感染。
隐球菌感染者多为严重免疫缺陷患者,尤其是Ｔ细胞功能缺陷者, 新型隐球菌所致的脑膜脑炎则已成为艾滋病患者最常见的感染。
隐球菌病还可累及肺部。
毛霉菌一种少见的机会性感染,常与血液系统疾病、糖尿病、肾功能衰竭、实体肿瘤和器官移植有关。
毛霉菌感染多发生在鼻或耳部,经口腔唾液流入上颌窦和眼
眶,形成肉芽肿;也可经血流入脑,引起脑膜炎。
当机体免疫力低下时,可暴发急
性致死性毛霉菌病,可侵袭多个脏器,病程短,发展快,死亡率高达80%～90%。
组织胞浆菌居住在流行地区HIV感染者最常见的机会性感染,其余各地也均有发生。
组织孢浆菌主要经呼吸道侵入,故病变部位多在肺部。
种类主要品种
抗生素类两性霉素Ｂ、制霉菌素、灰黄霉素、克念霉素、美帕曲星等唑类克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏力康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶
烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬
棘白菌素类
（葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净（Caspofungin）、米卡芬净（micafungin）、anidulafunggin
其它环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特
药名抗菌谱剂型
两性霉素Ｂ新型隐球菌、芽生菌、荚膜组织孢浆注射剂、三种含脂类的制剂（两
菌、球孢子菌、念珠菌、孢子丝菌、毛霉菌、曲霉菌等。
性霉素Ｂ脂质体剂型、两性霉素Ｂ的脂类复合物、两性霉素Ｂ的胶体分散体系）
灰黄霉素各种皮肤癣菌如表皮癣菌、小孢子菌、
毛发癣菌等。
片剂和外用霜膏
制霉菌素念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、荚膜
组织孢浆菌等。
片剂、阴道栓和软膏
脂质体注射剂（III期）
伊曲康唑小孢子菌、毛发癣菌、表皮癣菌、念
珠菌、新型隐球菌、曲霉、荚膜组织
胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、粗球孢
子菌等
片剂、口服混悬液、注射剂
氟康唑对念珠菌、新型隐球菌的抗菌活性最
强，对表皮癣菌、芽生菌和荚膜组织
孢浆菌也有较强的作用，对曲霉菌的
作用较差。
片剂和注射剂。
伏力康唑治疗深部曲霉病，以及对氟康唑高度
耐药的严重深部念珠菌病（包括克鲁
斯念珠菌）及由足放线病菌属和镰刀
菌属引起的严重感染。
口服和注射剂
特比萘芬对表皮癣菌、荚膜组织孢浆菌有杀菌
作用,对念珠菌有抑菌作用。
片剂和霜剂
卡泊芬净（注：没有口服制剂）对念珠菌和曲霉菌有较强的活性，对
新型隐球菌没有明显的活性。
注射剂。