第五章 太阴病辨证论治

第五章太阴病辨证论治(TREATMENT OF TAIYIN DISEASE BASED ON SYNDROME DIFFERENTIATION)概论(INTRODUCTION)本章的主要内容是讨论太阴病的临床表现、证候类型及其治疗方法。

太阴病是由中阳不足，寒湿内盛而引起的疾病。

太阴包括手、足太阴二经和肺、脾二脏。

但从太阴篇来看，主要是论述足太阴脾病变，而手太阴肺的病证大多归于太阳篇。

足太阴脾经起于足大趾内侧端，上行沿小腿内侧，交厥阴经之前，沿大腿内前侧上行，入腹，属脾络胃。

由于经络相互络属的关系，使足太阴脾与足阳明胃互为表里。

脾胃位居中焦，脾主运化，升清阳，主四肢，胃主受纳，腐熟水谷，与脾合称为后天之本。

脾胃为人体气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，脾以升为顺，胃以降为和，脾胃各项功能协调，则清阳得升，浊阴得降，水精四布，五脏得荣。

若脾胃虚弱，或被邪气所犯，以致中阳不足，运化无力，寒湿内停，升降失常则形成太阴病。

太阴病的成因大致分为三种情况：一是六淫之邪主要是寒湿之邪直接侵犯中焦，或七情中的忧思伤脾，或饮食劳倦所伤，从而使脾胃虚弱，运化失职。

二是先天禀赋不足，脏气虚弱，脾之阳气不足而自病；亦可因脾胃素虚，复被邪气所犯而发病。

三是三阳病失治误治，损伤中阳，脾胃受损从而转为太阴病。

太阴病以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为提纲，概括了太阴病的基本特点，作为整个太阴病的诊断标准，反映了太阴病脾胃阳虚，寒湿内盛，升降失常的基本病理机制。

太阴病亦分为太阴病本证和太阴病兼变证，太阴病本证即太阴病提纲证，以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，且自利不渴为基本表现。

太阴病兼变证主要有太阴兼表证，太阴兼腹痛证以及寒湿发黄证等。

太阴病的治疗，仲景提出“当温之”治疗大法，即太阴病本证当温中祛寒，健脾燥湿，用理中丸、四逆汤一类方剂。

太阴病兼变证中，若兼表证，里虚不甚，表证为主者，宜调和营卫用桂枝汤；若兼腹痛证宜通阳益脾，活络止痛，大实痛则化瘀通络，用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤；属于寒湿发黄者则“于寒湿中求之”，即温阳散寒，除湿退黄。

太阴病的转归主要有以下三个方面，一是经过恰当治疗或自身阳气恢复，其病得愈。

二是太阴病过用温燥，或寒湿久郁化热，阳复太过，由太阴而转出阳明。

三是病邪内传，太阴病由于失治误治，阳衰加重，病邪又可传入少阴或厥阴,因此，一般认为太阴为三阴之首，是三阴病的初始阶段。

第一节太阴病辨证纲要(Outline of syndrome differentiation for taoyin disease)【学习要求】掌握太阴病提纲证【原文】太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。

若下之，必胸下結鞕①。

（273）【词语解释】①胸下结硬：胸下即胃脘部，指胃脘部痞结胀硬。

【原文析义】本条为太阴病的提纲证。

太阴病是中阳不足，运化失职，寒湿内停，升降失常所导致的疾病。

中焦阳虚，寒凝气滞，或因运化失职，寒湿内阻，气机不畅，故见腹满。

脾胃为人体气机升降之枢纽，由于中阳不足，升降失职，浊阴上逆则呕吐。

中气下陷，寒湿下渗则见自利。

自利是指自发性下利，非误治所致，“自利益甚”，则指下利逐渐加重，乃由于呕吐，食不下，使脾胃更伤，气陷更甚所致。

脾胃虚弱，受纳腐熟运化功能失职，故食不下。

时腹自痛也是太阴虚寒腹痛的特点，乃由于中焦阳虚，寒凝气滞，或寒湿内阻，气机阻滞所致，常表现为时作时止，喜温喜按。

治疗当以温中散寒，健脾燥湿为主，方用理中汤丸。

若将腹满、呕吐、不欲食、腹痛误认为阳明里实证而误用下法，使中阳更伤，脾胃更弱，运化无力，水停食阻，寒凝气滞更甚，可导致胸下结硬。

腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，反映了中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，升降失常的太阴病本质，为太阴病主要脉证和共有症状，故立为太阴病提纲。

【辩证提要】辩证要点：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

病机：中阳不足，寒湿内盛，气机不畅。

意义：太阴病的基本脉证，凡具备此证即可诊断为太阴病。

【疑难点击】本条作为太阴病提纲，各家认识比较一致，但对本证成因及性质，观点有很大分歧。

张兼善认为是饮食生冷，饮食过多，损伤脾胃所致；王三阳主张此风寒中于太阴经，非中脏腑之阴证，亦非阳邪传里；成无已、汪苓友认为属阳邪传里之热证；尤在泾提出不必拘传径、直中，不必究伤寒、杂病，只要出现提纲中证候，即可诊为太阴病。

目前多数学者注家，包括各版教材均宗尤在泾之说。

【复习思考】太阴病提纲中所述主症及病机是什么？第二节太阴病本证(Major syndrome of taiyin disease)【学习要求】掌握太阴病病机、治法及代表方。

【原文】自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒①故也，當温之，宜服四逆輩②。

（277）【词语解释】①藏有寒：藏同脏，指脾脏虚寒。

②四逆辈：指四逆汤一类方剂。

包括理中汤。

【原文析义】本条论太阴病的主症、病机和治则。

自利为太阴病最主要症候之一，乃由于脾阳虚弱，运化失职，水湿内停，寒湿下渗所致，详见于273条太阴病提纲。

因无热邪，仅是脾胃阳虚，寒湿内停于中焦，且下利轻，津未伤，故口不渴。

自利不渴不仅可与里热下利之口渴作鉴别，而且亦与少阴病“自利而渴”有别，是太阴病的典型证候之一。

与太阴病提纲症候相参，则辨证更为准确。

太阴病总的病机为脾脏虚寒，故称“藏有寒”。

治疗上仲景提出当温之大法，即温中散寒，健脾燥湿。

未言具体方药，而曰“宜服四逆辈”，即四逆汤、理中汤一类的方剂。

临证可视病情的虚寒程度，轻者单纯脾胃虚寒宜理中汤（丸），重者由脾及肾，伴肾阳虚者，宜四逆汤。

【辨证提要】辨证要点：自利不渴，同时应伴有太阴病提纲中的证候。

病机：中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，升降失常。

治法：温中散寒，健脾燥湿。

轻者用理中汤，重者用四逆汤。

【复习思考】太阴病的主要症状、病机及治疗大法是什么？第三节太阴病兼变证(Associated and deteriorated syndromes of taiyin disease)【学习要求】掌握太阴腹痛证、太阴发黄证；熟悉太阴兼表证。

一、太阴兼表证(Taiyin disease associated with superficies-syndrome)【原文】太陰病，脉浮者，可發汗，宜桂枝湯。

（276）【原文析义】本条论太阴兼表的证治。

原文举脉略症，冠以太阴病，脉当缓弱，今脉缓弱而反浮，说明里虚不甚，且病机向外。

除脉浮外，可伴头痛、恶寒、四肢疼痛等证，故以桂枝汤治之，既可调脾胃，又可和营卫，从而达到扶正祛邪的目的。

本证为素有脾阳不足，复感风寒之邪而患病，故不可用麻黄汤单纯发汗。

然对此太阴兼表之表里同病，若里证较重者，应以四逆辈先温其里，后解其表，或用桂枝人参汤，温里为主，兼以解表。

【辨证提要】辨证要点：本证以太阳中风证为主，伴有轻度太阴病证候，辨证要点是脉浮，恶寒，头痛，下利等。

病机：素体脾阳不足伴风邪袭表，营卫不和。

治法：调和营卫，温阳和里。

方用桂枝汤。

【疑难点击】关于本证为何证？病机如何？历代注家争议较大。

主要有两点：一者认为是太阴病兼太阳表证，如汪苓友、程郊倩、《医宗金鉴》以及各版教材均持此观点，认为此证或者是素体脾胃不足又患了太阳表证，或者是太阳表邪不解，内传太阴，伤及脾阳，但里虚寒不甚，以表证为主，故治以桂枝汤。

二者认为是太阴本身的表证（经证），如方有执、高学山、程知等。

第三节太阴病兼变证(Associated and deteriorated syndromes of taiyin disease)二、太阴腹痛证(Taiyin disease with abdominal pain)【原文】本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。

（279）桂枝加芍藥湯方桂枝三兩（去皮）芍藥六兩甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）生薑三兩（切）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。

本云桂枝汤，今加芍藥。

桂枝加大黃湯方桂枝三兩（去皮）大黃二兩芍藥六兩生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

太陰為病，脉弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜减之，以其人胃氣弱，易動故也。

（280）【原文析义】以上二条论太阳病误下邪陷太阴的证治及脾虚气弱者当慎用攻伐之品。

279条言太阳病当用汗法，禁用攻下，今不当下而误下，故曰“反”。

误下伤脾，脾伤运化失职，气机壅滞则腹满；血脉不和，经络不通则腹痛，因病位在脾，故曰“属太阴也”。

然此虽属太阴，却与太阴病本证不同，彼为脾阳不足，寒湿内盛所致，故除见腹满时痛外，更见食不下，呕吐，下利等，当用理中汤治疗；而本证仅见腹满时痛，余症不显，为脾伤气滞络瘀所致，故治以通阳益脾，活络止痛，方用桂枝加芍药汤。

“大实痛”是形容腹痛剧烈，拒按等证情，比“腹满时痛”为重，可伴便秘之症，乃脾伤气血瘀滞较甚，不通则痛所致，故在上方基础上加大黄二两，增强化瘀通络导滞之功，名为桂枝加大黄汤。

桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。

加大黄亦有双重作用，其一因气血经络瘀滞较甚，腹满痛较重，故加大黄增强其活血化瘀，通经活络之功；其二因气滞不通，亦可导致大便不行，加大黄能导滞通便，邪气去则络脉和，其病自愈。

280条曰太阴病，脉弱，这是太阴病的主脉，乃由于脾阳虚弱，鼓动无力所致。

若阳虚加重，使脾胃升降失常，脾气不升，寒湿下注，可出现下利。

此时即使出现络脉不和,气滞血瘀的腹满时痛或大实痛，当用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤时，其大黄、芍药的用量宜轻，因有脾阳虚弱，若苦寒药用量过大，更伤脾阳，易生变证，故曰“易动故也”。

本条是强调应根据病人的体质及脉症来增减药量，使方药更适合于病情。

桂枝加芍药汤是由桂枝汤原方倍用芍药组成，虽只有一味药量不同，方义却有很大差别。

本方用桂枝配合甘草辛甘化阳，通阳益脾；生姜与大枣合用亦能辛甘合化，补脾和胃；重用芍药取其双重作用，一者与甘草配伍，缓急止痛，再者活血和络，经络通则满痛止，故用于腹满时痛十分恰当。

【辨证提要】辨证要点：桂枝加芍药汤证以腹满时痛为主症，无食不下、呕吐、下利等明显脾阳虚证。

桂枝加大黄汤证是在上证基础上腹痛剧烈，或伴便秘之症。

病机：桂枝加芍药汤证为脾伤气滞络瘀；桂枝加大黄汤证为脾伤气滞络瘀，郁滞较甚。

治法：桂枝加芍药汤证为通阳益脾，活络止痛；桂枝加大黄汤证为通阳益脾，活络止痛，化瘀导滞。

【疑难点击】对于本证的病因、病机、证治历代认识不一，主要焦点有二，一是本证是否兼有表邪不解；二是“大实痛”属阴实还是阳实。

认为本证不兼表邪的根据是本条为表证误下后出现了腹满时痛，病位已去表入阴，故仲景明言“属太阴也”；况且桂枝汤加芍药后，重用芍药六两，服药后又不温覆啜粥，显无解表之力，此说见于李克绍《伤寒论语释》、五版教材《伤寒论讲义》、自考教材《伤寒论》等。