洋地黄类药物治疗心衰再评价培训课件

用利尿剂
用ACEI＋利尿剂
踏板时间
↑
↑
六分钟步行时间
－
↑
治疗失败率
↓
↓
心衰体征和症状的变化
－
－
生活质量
－
↑
慢性心衰分数
－
↓
总体预后评估
－
↑
LVEF 心率和血压 体重
↑
↑
↓
↓
↓ 洋地黄类药物治疗心衰再评价
↓
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DIG的进一步分析
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DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化 死亡率和再住院率
Am Heart J. 2004; 148: 43-51
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应用逐年减少的原因
• 认为地高辛不能降低病死率 • 对地高辛毒性的顾虑 • 各类会议极少关注 • ACEI. ARB. BB. CRT的强势宣传 • 没有制药公司的推动
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洋地黄应用历史
• 1542年 用digitalis名（foxglove） • 1785年 用于水肿、心衰 • >200年 的临床应用
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地高辛的效应
用于心衰时的血流动力学效应
↑心排量 ↓PCWP ↑LVEF
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Curr Probl
Cardiol.
1996;21:781–7956.
神经体液效应
↑迷走张力 ↑压力感受器的敏感性 ↓血清去甲肾上腺素的浓度 ↓交感作用 ↓RAS系统的激活 ↓Cytokine 浓度 ↑ANP BNP释放
• 影响血浓度因素 剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并 用药 (amiodarone, diltiazem, verapamil, certain antibiotics, quinidine).
• 应用目的 心衰不须负荷量 房颤可给0.5-0.75mg
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哪些患者应该使用
• 目前口服制剂基本为地高辛
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全面认识地高辛的作用
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药理作用
• 正性肌力作用
正常心肌： LVED压力↓，LVED 容积↓，LVEF↑
• 心衰心肌：
心率↓，交感神经张力↓ ，迷走神经张力↑
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• 恢复压力反射的正常敏感性，在血流动力 学改变之前
指南中地高辛的定位
2005 ESC：
• 房颤及任何程度的有症状的心衰，无论有无左室 功能不全，洋地黄类药物都是其适应症，可以减 慢室率，改善心功能和症状（推荐为IB类）
• 房颤患者地高辛和β-阻滞剂合用优于单用其中一 种（推荐为IIa 类，B）
• 在左室收缩功能不全并已接受ACEi， β -阻滞剂 和利尿剂治疗的患者，地高辛对死亡率无效，但 能减少住院率，特别是心衰恶化住院（推荐为IIa 类，A）
European Heart Journal (2005) 26, 1115–1140
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2009 EFra Baidu bibliotekC
• 心衰症状 + 房颤：控制心室率 房颤 + LVEF< 40%：+ β-阻滞剂控制心室率
Class of recommendation I, level of evidence C • 心衰症状 + 窦率 + LVEF < 40%：提高生活质量，
• 标准治疗后仍有症状应加用 • 不能耐受或支付ACEI or ARB, β-阻滞剂和
螺内酯者，应加用 • 已经服用的不要停用
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禁忌症
• II, III AVB (无起搏器)；可以，病窦谨慎 • 预激综合征 • 地高辛不能耐受
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慢性心衰治疗目的
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地高辛的临床试验的结果
• 双盲、随机、安慰剂对照的试验 – 1977－1997年共16个 – 绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点
• 较一致的终点： – 心衰恶化减少 – 死亡率无改变
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收缩性心衰地高辛的应用
• PROVED试验（＋利尿剂） • RADIANCE试验（ ＋用利尿剂和ACEI）
降低心衰住院率，对死亡率无效
Class of recommendation IIa, level of evidence B
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总结
• 地高辛并非只是正性肌力药物，也通过降 低神经、内分泌系统的活性起到治疗心衰 的作用
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地高辛治疗效果决定于使用方法
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地高辛的血清浓度与剂量
• 0.0625-0.25mg≈0.5-1.0ng/ml • 0.125mg≈0.8ng/ml
• 用药后>8小时 或下次用药前测定 <1.3ng/ml
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剂量个体化
改善预后 ±
改善症状 ＋
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指南中地高辛的定位
地高辛推荐级别 2005 ACC/AHA：为IIa类 2001 ACC/AHA：为I类
2005， ACC/AHA Practice Guidelines
洋地黄类药20物0治9疗心A衰C再C评/A价HA guideline
25
circulation 2009;119;1977-2016
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心衰治疗观念的改变
强心 利尿
改善血流 动力学
改善神经 体液水平
地高辛 利尿剂
扩血管 药物
ACEI ARB BB
非药物治疗：CRT
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2
洋地黄在心衰应用减少
OPTIMIZE-HF 注册登记 – 仅30％心室收缩功能下降者住院前用地 高辛 – 仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛
神经体液改善 利尿
洋地黄类药物治疗心衰再C评ir价culation 2005;112:e154-23105
电生理效应
• 窦房结：降低窦率 • 心房肌：↓不应期 • 房室结：减慢传导 • 浦氏纤维：低剂量无影响
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其它效应
抗纤维化 – 实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血 管周围纤维化
Digitalis Inv洋e地st黄ig类a药ti物on治疗G心ro衰u再p评. 价N Engl J Med. 1997;336:51275–533.
DIG试验中地高辛在高危亚组的 随访
DIG实验主要观察NYHAII-III级的心衰患者， 应用地高辛治疗2-5年，结果对总死亡率的 影响为中性，可降低患者住院率