腰椎不稳症，我们这样诊疗它

腰椎不稳症，我们这样诊疗它

腰椎的稳定性由椎间盘、小关节和韧带共同维持，同时也受神经和周围肌肉的影响。任何原因导致上述结构的损害都可能导致腰椎不稳。从腰椎不稳的病理过程看，腰椎不稳有退变、不稳和腰椎稳定重建3个阶段。椎间盘及关节面的退变，导致韧带和关节囊松弛，关节软骨纤维化。当退变进一步加重时，可出现腰椎节段的异常移位，即腰椎不稳，这一阶段最容易出现腰椎间盘突出。由于椎间盘退变，纤维环破裂、椎间盘高度下降，可导致周围骨赘的形成和纤维组织增生，可以使腰椎重新获得稳定。

定义

Frymoyer等把腰椎不稳定义为椎体间的异常活动，这种异常活动可以对脊柱内神经组织产生机械性的刺激，从而引起疼痛或神经功能障碍。他从腰椎疾患的临床观察出发引出此定义。White把腰椎不稳定义为：在生理负荷下，腰椎不能维持正常对合关系，出现神经功能障碍、严重畸形和致残性疼痛。进一步说，腰椎不稳提示一种失平衡状态，在此种情况下，脊柱无法提供代偿。Panjabi提出以中性区、弹性区和运动范围作为脊柱的运动参数，运动范围的增大表示脊柱节段的刚度变小。中性区越大，脊柱节段越不稳定。由此，他提出腰椎不稳的定义为：在正常生理负荷下，脊柱稳定系统维持椎体中性区的能力明显降低，从而产生明显的畸形、神经功能障碍和致残性腰痛。但是临床上难以对中性区进行量化。美国骨科医师协会（AAOS, 2000年）对腰椎节段性不稳的定义为：腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保

持生理对合关系，出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列临床症状。虽然不同学者对腰椎不稳提出了不同的定义，但是其共同特点是在生理负荷下腰椎失去控制异常活动的能力，这种不稳意味着脊柱无法实现保护神经结构的功能，将会导致进一步的损伤，从而引起相应的临床表现。

临床表现

腰椎不稳症的临床表现较为复杂，且无特异性，主要表现为腰痛和坐骨神经痛，但有时难以与其他原因引起的腰痛相鉴别。其疼痛特点为动力性痛，平卧后可缓解或消失。其疼痛通常表现为双侧性、急性发作、疼痛剧烈，经制动及理疗可快速缓解，容易复发，在腰椎屈伸是可出现交锁现象。

腰椎不稳症的临床阳性体征较少。站立时可出现骶棘肌紧张而成条索状，俯卧时减轻或消失；腰椎屈伸时突然受限；体位改变时可诱发腰痛。腰椎被动牵拉试验：腰椎不稳症患者俯卧位被动牵拉腰部时可出现剧烈疼痛，停止牵拉时疼痛缓解。

影像学检查

腰椎的影像学检查对腰椎不稳症的诊断有重要意义，尤其是动力性X 线片。（1）X 线片：① 常规腰椎平片可见小关节、棘突不对症，

小关节退变和半脱位，牵引性骨刺，椎间隙变窄。② 过伸位病变腰椎椎体间移位距离大于上一腰椎矢状径的9%或过曲位病变椎体间移位距离大于上一椎体矢状径的6%可结合临床诊断为腰椎不稳症。也有学者认同腰椎不稳的动力性X片表现为矢状位病变椎体间移位超过4 mm；或成角＞10°；或L1，2、L2，3、L3，4 旋转超过15°、L4，5超过20°、L5S1超过25°（2）CT、MRI可发现椎间盘及椎间关节退变并有助于排出其他疾病。

治疗

对腰椎不稳症的治疗，一般首先采取保守治疗，当保守治疗无效时，再采用手术治疗。

主要包括：

(1) 卧床休息，可减轻椎间关节和腰背肌的负荷，利于神经及肌肉组织充血水肿的吸收，当急性腰腿痛症状缓解后，则进行规律的腰背肌及腹肌功能锻炼。

(2) 腰围支具保护，可增加腰椎的稳定性，减轻症状，既是治疗又可验证诊断，但不宜长期使用，以免发生腰肌萎缩。

(3) 药物治疗，非甾体抗炎药口服或外用，可消炎和止痛，选择性还氧化酶-2 (COX-2）抑制剂可减少胃肠道副反应。

(4) 理疗，如热敷、按摩、电刺激、超声等，可缓解肌肉紧张，减轻脊柱压力，促进炎症吸收，缓解症状。

(5) 激素封闭治疗，如痛点封闭、小关节封闭、硬膜外封闭等。可

消除炎症缓解症状，尤其对急性疼痛，对不适合手术或者需延期手术的患者是有益的。疗效不巩固者不能长时间使用，避免造成血肿、感染、粘连等并发症，增加以后手术的难度。

由于腰椎退变性不稳最终将通过机体的代偿，如椎体边缘骨质增生以增大接触面、增强骶棘肌的肌力、小关节增生限制腰椎活动等，建立再稳定状态。大部分患者经过保守治疗后，因腰椎节段趋于再稳定而症状消失。手术治疗对于诊断明确的退变性不稳定患者的疗效较满意，但对那些X线疑为腰椎不稳定，或影像学检查不能满意解释其临床症状者，效果并不确定。单纯影像学改变决不能作为手术适应证。

1 手术指证

有人认为腰椎不稳症患者有以下指证经过严格保守治疗3 ~ 6 个月无效的，考虑采取手术治疗：①腰痛伴有或不伴有腿痛及间歇性跛行，严重影响工作、生活的；② 腰椎动力性X 片支持腰椎不稳的；③ 腰椎CT、MRI提示椎间盘退变、黄韧带增厚、小关节退变、椎体前骨赘形成、椎间隙变窄的。

2 手术方法及特点

椎弓根钉内固定系统

脊柱内固定可分为坚强固定和弹性固定两种系统，两者均为治疗腰椎不稳的安全有效的手术方法。后路坚强固定是目前治疗腰椎不稳的常用方法，它可以提供植骨融合的最佳环境，比单纯融合不固定的融合速度更快，融合率更高，而且患者可以早期下床，缩短住院时间，促进康复，维持脊柱矢状位的平衡，但是它会加速邻近节段的退变。腰椎经椎弓根螺钉内固定系统因具有刚度大、抗屈伸强度高、抗疲劳度强等特点，能够为椎体提供坚强的固定，从而能有效的改善腰椎不稳症患者的临床症状，增加病变椎体的融合率及减少复发率，因而受到国内外骨科学者的广泛使用。

植骨融合

由于椎弓根钉系统内固定时应力过多集中于内固定物，易出现内固定物断裂，因而，对病变椎体节段采取植骨融合是十分必要的。常用的融合方式有椎体间融合、横突间融合、棘突椎板间融合和关节突关节融合。

腰椎椎间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）是目前治疗腰椎退行性疾患经典而有效的手术方法，按其手术入路可分为前路LIF （anterior LIF，ALIF）、后路LIF （posterior LIF，PLIF ）、经椎间孔入路LIF （transforaminal LIF，TLIF）、直接外侧椎间融合术／极外侧椎间融合术（direct lateral interbody fusion/extreme lateral in terbody fusion, DLIF/XLIF）和斜外侧椎间融合术（oblique lateral i nterbody fusion, OLIF）等。

注：来源于Spine 脊柱

横突间融合、棘突椎板间融合和关节突关节融合具有手术操作简单、创伤小、神经并发症少等优点。但对要进行椎管探查的患者，无法行棘突椎板间融合。横突间融合、棘突椎板间融合及关节突关节融合均位于脊柱张力侧，不融合率发生高，若不同时行内固定，容易导致假关节形成，且保留退变的椎间盘，可能成为潜在的疼痛源，难以保证术后临床症状的改善。

腰椎椎体间融合位于腰椎的应力侧，可有效恢复椎间隙高度，更符合腰椎的生物力学，结合后路坚强的椎弓根螺钉内固定系统，能提供植骨融合的最佳环境，使病变椎体节段融合更快、融合率更高。目前椎体间融合结合内固定系统治疗腰椎不稳症已被广泛采用。

①前路腰椎椎间融合术（ALIF）