肝豆状核变性病例一例

诊断 治疗及预后
概述
肝豆状核变性 （HLD hepatolenticular
degeneration，亦称Wilson病）是一种常染色体 隐性遗传性疾病，系由于铜代谢障碍引起过量铜在 机体积聚，导致多器官系统出现功能障碍，其中以 肝损害和神经系统损害最为严重。
临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬 化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色素环 (K-F环）。
以精神症状为首发的肝豆状核变性 ？病1例
发 病 过 程
5个月前就诊于吉林省精神病总医院考虑有肝病，未行具体检 查及治疗。后间断服用护肝片治疗。
后赴吉林大学第一医院，于门诊行相关检查提示铜蓝蛋白 0.05g/l，肝功转氨酶异常。腹部彩超：肝实质弥漫性病变 ， 提示肝硬化。
既往史
2年前因外伤行脾切除术，无输血 史
吸烟10余年，约10支/天，已戒半 年 ，无饮酒史。否认家族性遗传 性疾病。
主要诊 断依据
铜蓝蛋白＜210mg/L 尿铜＞100ug/24h 驱铜试验＞1500ug/24h
3项或3项以上支持WD诊断，4项或4项以上阳性可确诊。 有条件可做肝铜，如无胆汁淤积＞250ug/g可确诊。 可疑者可做基因检查。
治疗
低铜高蛋白饮食
应避免食用含铜高的食物，可给予高氨基酸、高蛋白质 饮食能促进尿铜的排泄。
诊疗思维
1.患者精神异常但肝功转氨酶的异常，肝脏 纤维化的改变是由什么引起的？ 2.需要排除的疾病有哪些？ 3.患者的基础疾病是什么？ 4.如何进一步检查明确诊断？ 5.有效的治疗是什么？
辅助检查
实验室检查 实验室检查
常规检查
乙肝、丙肝阴性 抗核抗体、抗M2抗 体阴性 甲胎蛋白 4.72、 凝血、血、尿常规 正常
入院查体
神志清楚，表情淡漠，目光呆滞，皮肤巩膜未见黄 染，角膜可见棕褐色色素环，无肝掌及蜘蛛痣，浅 表淋巴结未触及肿大。双肺听诊双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及杂音及额外心音，腹部可见一长约20cm的纵 行手术瘢痕。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝 脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性， 双下肢无水肿。右上肢屈曲，右手静止性震颤，左 上肢外展，走路不稳，慌张步态，病理反射未引出 。
禁用铜制食具。若饮用水含铜高，则尽量使用去离子水 或蒸馏水。 禁止摄取
1. 坚果类 2. 豆类 3. 各种贝类，甲壳动物 4. 肥肉，动物内脏，鸭 血，鸡血 5. 软体动物类 6. 咖啡，可可，巧克力 7. 菌类
慎用
牛肉、鸡蛋、菠菜、香 菜、芥菜、葱、茄子、 蜂蜜、芋头等
建议食用
精白面、萝卜、藕、芹 菜、小白菜、瘦猪肉、 瘦鸡鸭肉（去皮去油）、 马铃薯等。牛奶（排毒）
2%为肾损害表现
25%患者同时出现两个以上系统受累表现
Baidu Nhomakorabea
较为典型的临床表现
辅助检查
检查 肝穿 基因检测
实验室
血清铜、铜 蓝蛋白、24 小时尿铜、 肝功、肾功、 血常规等
腹部彩超 或肝胆CT、 头部核磁 或CT、脑 电图、裂 隙灯K-F 环
肝穿活检、 肝铜测定
对ATP7B 基因全 长进行 测序
不明原因的肝病和/或神经病 K-F环阳性
长臂(q）和短臂(p）
ATP7B基因突变 功能蛋白异常 铜蓝蛋白 胆汁排铜 血游离Cu Cu沉积于各组织 脑、肝、眼、肾等 毒性作用：破坏线粒体,溶 酶体,过氧化物小体
细胞损伤
其他
临床表 现
（血液、皮肤、骨骼疾病）
初起症状
42%为肝病表现 34%为神经系统
Text
10%为精神症状
12%为继发于肝病的内分泌或血液系统症状
药物治 疗
青霉胺
二巯基丙磺酸钠
锌剂
其它
对症治疗
手术治疗：严重病例经各种治疗无效 者，可考虑肝移植。
预后
本病不治疗会进展直至死亡，最大的危 险是延误诊断和未治而亡。
心得与体会
1、不明原因的精神异常，家族中存在肝病史的，尤 其是青少年者，需高度警惕该病。 2、对于不明原因的肝病、肝硬化、脾大应筛查该病。 3、诊断一旦明确，治疗应遵从早期、规范、终生治 疗的原则。
疑难病例分析
以精神症状为首发的？病1例
肝病二科 曹晓强
病例基本信息
张某某，男，29岁 主诉：间断性精神异常7个月。
2015年5月14日入院
患者7个月前受精神刺激后出现精神异常，少言，表情淡默，不 思饮食，恶心、呕吐为内容物非喷射状，无发热，后逐渐出现 目光呆板，有时手舞足蹈，走路不稳，动作怪异，就诊于吉林 省安康医院诊断为“抑郁症”，口服治疗精神病药物（具体不 详）治疗2个月余后未见明显缓解，后自行停药。
肝功 ALT 150U/L AST 98U/L ALP169.1U/L 铜蓝蛋白 0.05g/l 血清铜 4.8umol/l 24小时尿铜测定 0.96umol/24h K-F环 阳性
肝胆脾CT平扫：1、肝硬 化；肝内密度不均，请进 一步检查2、符合脾脏切 除术后改变 磁共振头部平扫：1、 桥脑、大脑脚、双侧 丘脑、基底节区、放 射冠对称性异常信号 ，考虑为变性性病变 ，请结合临床病史。2 、脑内多发腔隙性脑 梗死及缺血灶。2、脑 萎缩、小脑萎缩
诊断及治疗经过
入院后结合其病史、辅助检查，明确诊断为肝
豆状核变性，予以低铜饮食、保肝、二巯基丙磺酸 钠驱铜、补钙，后病情平稳，出院继续驱铜治疗。
随访
• 患者目前一般状态良好，血清铜、尿铜检
查未见明显异常，精神较好，肝豆状核变 性引起的肝硬化并发症未见。
肝豆状核变性
概述 病因和发病机制
临床表现和辅助检查
1
世界范围的统计， 该病患病率1/（3 万-5万），发病率 为（15-30） /100万，基因频 率为0.3%-0.5%， 杂合子频率稍大于 1%
2
国内尚缺乏大规模统 计。
3
起病多在5-35岁之 间，在20岁以前尤 其是青春期发病者居 多。
正常铜代谢
致病基因ATP7B位于人基因 组13q14.3，基因全长为8821bp， 由21个外显子和20个内含子构成， 其表达产物ATP7B酶由1465个 氨基酸残基构成，是一种主要在 肝脏表达并负责编码在肝细胞内 转运铜离子的P型ATP酶。