教学护理查房
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运动功能评定： 1、肌力评定：左上肢近端肌力3级，远端2级；左下肢肌力3
级 2、关节活动度评定：左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定：左侧上肢肌张力增高，左下肢及右侧肢体
肌张力正常
护理诊断及措施
P1：自理能力缺陷，与左侧肢体活动受限有关。
I1：协助患者做好生活护理，满足其生活所需，将常用物 品放在患者易拿到的地方，鼓励患者锻炼。
神志清楚，吐词不清，平车推入病房，全身皮肤完好，院 外带入PICC管一枚，固定妥善且通畅。
跌倒评分高风险，ADL评分25分，生活完全不能自理。
病史汇报
既 往 史： 30年前行“阑尾炎切除术”； 糖尿病数年，皮下注射胰岛素，血糖控制欠佳； 高血压病1年，最高血压不详，服药不详； 2月前于重医附二院诊断原发性肝癌、前列腺增生症、动脉
辅助检查
2017.5.30 在重庆医科大学附属第二医院行头颅MRI 示： 1、右侧大脑半球大面积急性脑梗死； 2、双侧大脑半球散在腔梗、缺血灶，部分软化灶； 3、脑萎缩； 4、右侧颈内及右侧大脑中动脉闭塞； 5、双侧大脑后动脉多发硬化。
入院专科检查
运动功能评定：
1、 肌力评定：左上肢近端肌力2级，远端0级， 左下肢肌力2+级
O1:患者自理能力有所改善，但仍需极大帮助。
护理诊断及措施
P2：有受伤的危险，与左侧肢体活动受限有关。
I2：向患者、家属及陪护做好安全宣教，患者卧床时拉好 床栏，患者康复锻炼时注意保护患者，防跌倒坠床。
O2：患者在院期间未发生受伤事件。
护理诊断及措施
P3：排便困难，与患者活动减少，肠蠕动减缓有关。
床
目前恢复情况
入院时：
ADL(25分)：进食5分，大小便20分。
运动功能评定： 1、肌力评定：左上肢近端肌力2级，远端0级，左下肢肌力
2+级 2、关节活动度评定：左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定：肌张力正常,无僵硬
目前恢复情况
现 况：
ADL(50分)：进食10分，大小便20分，床椅转移10分，平地 行走10分。
粥样硬化、甲状腺结节待查，原发性肝癌已做介入手术；
病史ຫໍສະໝຸດ Baidu报
现 病 史：
患者入院前2月，于夜间如厕时突然左侧肢体麻木无力，伴 头晕、言语含混、口角歪斜，送往重庆医科大学附属第二 医院治疗，病情平稳后于2017年8月7日以“脑梗死”收入 我科。
入院后遵医嘱予以二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，予以 改善循环、营养神经、抗血小板、稳定斑块、降压降糖等 对症治疗。
感 谢 聆 听！
I3：予以患者家属、陪护饮食宣教，调整患者饮食结构， 多食粗纤维的食物，新鲜蔬果，均衡膳食，予以腹部按摩 等。必要时予以开塞露。
O3：患者便秘情况有所改善。
护理诊断及措施
P4：语言沟通障碍，与脑梗死后遗症有关
I4：在日常生活及护理中，多与病人交流，锻炼病人的吐 词发音，使患者能够正确的表达。
O4： 患者能够正确表达，但吐词不清晰
教学护理查房
神经内科： 2017-8-24
1
病史汇报
基本资料：患者王新生 男 66岁 住院号：00003717 主 诉：左侧肢体麻木2月 生活情况：患者出生于重庆 吸烟30年 每日1包 少量饮酒 否认
放射性物质及化学毒物接触史
社会因素：已婚已育，子女均体健，家属对病人关心。
2
入院评估
T 36.5℃ P 84次/分 R 19次/分 BP 92/55mmHg
2、关节活动度评定：左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定：肌张力正常，无僵硬。
治疗护理情况
门冬胰岛素30注射液控制血糖（现血糖控制在6.2— 13.3mmol/L）
阿司匹林肠溶片等药物预防血栓形成 富马酸比索洛尔降血压（血压维持在正常范围内） 开塞露等解决便秘问题（现2-3天解一次大便） 运动康复训练及针灸等恢复肢体功能 言语锻练 安全宣教，在锻炼及日常生活、治疗中注意防止跌伤、坠
级 2、关节活动度评定：左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定：左侧上肢肌张力增高，左下肢及右侧肢体
肌张力正常
护理诊断及措施
P1：自理能力缺陷，与左侧肢体活动受限有关。
I1：协助患者做好生活护理，满足其生活所需，将常用物 品放在患者易拿到的地方，鼓励患者锻炼。
神志清楚，吐词不清，平车推入病房，全身皮肤完好，院 外带入PICC管一枚，固定妥善且通畅。
跌倒评分高风险，ADL评分25分，生活完全不能自理。
病史汇报
既 往 史： 30年前行“阑尾炎切除术”； 糖尿病数年，皮下注射胰岛素，血糖控制欠佳； 高血压病1年，最高血压不详，服药不详； 2月前于重医附二院诊断原发性肝癌、前列腺增生症、动脉
辅助检查
2017.5.30 在重庆医科大学附属第二医院行头颅MRI 示： 1、右侧大脑半球大面积急性脑梗死； 2、双侧大脑半球散在腔梗、缺血灶，部分软化灶； 3、脑萎缩； 4、右侧颈内及右侧大脑中动脉闭塞； 5、双侧大脑后动脉多发硬化。
入院专科检查
运动功能评定：
1、 肌力评定：左上肢近端肌力2级，远端0级， 左下肢肌力2+级
O1:患者自理能力有所改善，但仍需极大帮助。
护理诊断及措施
P2：有受伤的危险，与左侧肢体活动受限有关。
I2：向患者、家属及陪护做好安全宣教，患者卧床时拉好 床栏，患者康复锻炼时注意保护患者，防跌倒坠床。
O2：患者在院期间未发生受伤事件。
护理诊断及措施
P3：排便困难，与患者活动减少，肠蠕动减缓有关。
床
目前恢复情况
入院时：
ADL(25分)：进食5分，大小便20分。
运动功能评定： 1、肌力评定：左上肢近端肌力2级，远端0级，左下肢肌力
2+级 2、关节活动度评定：左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定：肌张力正常,无僵硬
目前恢复情况
现 况：
ADL(50分)：进食10分，大小便20分，床椅转移10分，平地 行走10分。
粥样硬化、甲状腺结节待查，原发性肝癌已做介入手术；
病史ຫໍສະໝຸດ Baidu报
现 病 史：
患者入院前2月，于夜间如厕时突然左侧肢体麻木无力，伴 头晕、言语含混、口角歪斜，送往重庆医科大学附属第二 医院治疗，病情平稳后于2017年8月7日以“脑梗死”收入 我科。
入院后遵医嘱予以二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，予以 改善循环、营养神经、抗血小板、稳定斑块、降压降糖等 对症治疗。
感 谢 聆 听！
I3：予以患者家属、陪护饮食宣教，调整患者饮食结构， 多食粗纤维的食物，新鲜蔬果，均衡膳食，予以腹部按摩 等。必要时予以开塞露。
O3：患者便秘情况有所改善。
护理诊断及措施
P4：语言沟通障碍，与脑梗死后遗症有关
I4：在日常生活及护理中，多与病人交流，锻炼病人的吐 词发音，使患者能够正确的表达。
O4： 患者能够正确表达，但吐词不清晰
教学护理查房
神经内科： 2017-8-24
1
病史汇报
基本资料：患者王新生 男 66岁 住院号：00003717 主 诉：左侧肢体麻木2月 生活情况：患者出生于重庆 吸烟30年 每日1包 少量饮酒 否认
放射性物质及化学毒物接触史
社会因素：已婚已育，子女均体健，家属对病人关心。
2
入院评估
T 36.5℃ P 84次/分 R 19次/分 BP 92/55mmHg
2、关节活动度评定：左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定：肌张力正常，无僵硬。
治疗护理情况
门冬胰岛素30注射液控制血糖（现血糖控制在6.2— 13.3mmol/L）
阿司匹林肠溶片等药物预防血栓形成 富马酸比索洛尔降血压（血压维持在正常范围内） 开塞露等解决便秘问题（现2-3天解一次大便） 运动康复训练及针灸等恢复肢体功能 言语锻练 安全宣教，在锻炼及日常生活、治疗中注意防止跌伤、坠