糖尿病的黎明现象”和苏木杰反应”

糖尿病的“黎明现象”和“苏木杰反应”

王主任查房来到糖尿病1床前，主治医师介绍了病人晨间空腹高血糖情况。检查完病人后，他吩咐主治医师增加胰岛素的治疗剂量以控制病情。接着他又来到2床前，该病人亦是晨间高血糖，但胰岛素注射后，有心慌、多汗、手抖、烦躁不安等表现。王主任审阅了病历并查看了病人，嘱咐主治医师立即减少对病人的胰岛素用量。

就在王主任要离开时，2床病人一脸困惑地问道：“主任，我早晨空腹血糖比他（1床）还高，怎么他增加药量，我倒要减少呢？”王主任停住脚步，转身说：“你们两个人表面上看，都是空腹高血糖，好像病情没有得到控制，都应该加大胰岛素的治疗量，但实质上却完全是两回事。1床临睡前血糖基本正常，但到了夜里，由于人体内生长激素逐渐增多，这就需要较多的胰岛素使血糖保持正常浓度，而糖尿病人的胰腺功能缺损，就引起了晨间血糖的显著升高，这在医学上称之为“黎明现象”。而您恰恰相反，使用胰岛素治疗后出现心慌、手抖等低血糖的反应，睡前血糖值偏低也证明了这点。您的身体为了使血糖不致过低而发生危险，产生了反应性的高血糖，这是您身体内的一种代偿功能。不过正常人因胰腺功能正常，当血糖上升时，胰岛素分泌亦随之增多，使血糖仍维持在正常水平；但像您由于胰腺功能不是很健全，不能产生足够的胰岛素，所以出现了血糖明显升高的现象，这种现象医学上称之为“苏木杰反应”，多见于胰岛素的用量不当。苏木杰反应和黎明现象虽然都是晨间血糖升高，但其发生的原因不同，正确鉴别这两种情况非常重要，因为两者的处理原则完全不同。不知

您是否听明白了？”

“哦，原来如此！”患者恍然大悟：“好像两个人都有胃痛，一个是吃得过饱，一个是因为肚子饿了引起的。”“对，有点类似。”王主任笑着走向下一个病人。

糖尿病的黎明现象

在糖尿病中有一种"黎明现象"，即夜间血糖控制很好，也无低血糖反应，仅在黎明一段时间也就是凌晨3时左右至上午8 ~ 9 时将出现高血糖现象。

此现象出现主要原因是：垂体前叶分泌生长激素从午夜开始至凌晨逐渐增多。

生长激素具有抗胰岛素的作用，主要表现在影响糖代谢方面，它可以抑制葡萄糖的氧化分解、升高血糖，高血糖再刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。

在这过程中正常人的胰岛B细胞能自动分泌较多的胰岛素来对抗生长激素的作用，保持血糖正常水平。而糖尿病人的胰岛B细胞由于功能缺陷，尤其是青少年胰岛素依赖型糖尿病患者，则体内胰岛素分泌绝对减少，对抗不了生长激素的作用，往往表现凌晨血糖升高，非胰岛素依赖型糖尿病患者亦会发生"黎明现象"。

因此我们这里提醒你，在黎明时请注意你的血糖控制。

用短效胰岛素治疗的糖尿病患者如何遏制黎明现象及如何防止夜间低血糖

黎明现象是指糖尿病在凌晨3：30左右至早上8：30左右的时间内，

在没有任何外界影响下血糖自然有所增高的情况。正常人在此血糖增高时，其胰腺会自动的分泌与血糖增高量相当的胰岛素来维持血糖的正常，而糖尿病患者则因为自源的胰岛素的相对缺乏和绝对缺乏，不能分泌出与之相当的胰岛素而使血糖有所增高。对糖尿病人的黎明现象的血糖增高情况，世界上尚无很好的方法进行抑制。对用注射胰岛素进行治疗的糖尿病患者来说，用长、中效胰岛素者，在黎明现象出现时，尚有作用已接近尾声的胰岛素对血糖升高的情况进行微弱的抑制（种抑制是不够的），而对用短效胰岛素的患者来说，因为在黎明现象出现时胰岛素的药物作用已经结束，此时没有任何的抑制措施而任凭血糖的升高。因此，对用短效胰岛素治疗的患者往往采用晚上吃饭前增加4U的长效胰岛素或睡前注射8U的中效胰岛素的方法，来对黎明现象进行抑制。然而，在实际治疗中，有很多患者因为引起夜间低血糖而终止了这种治疗，使参加这种治疗的患者所剩无几。增加了这种治疗方法之后，易出现夜间低血糖的原因，有的人把其归之为患者的胰岛β细胞功能的部分恢复。这种认为是不对的，有大量的应当在晚上或睡前增加长、中效胰岛素的患者，都因为这种回答而放弃了这种治疗方法，给黎明现象的血糖升高留下了治疗的空白，对身体造成了很大的危害。

1 引起夜间低血糖的原因

1.1 晚上血糖水平的不稳定性患者虽然每天都在按照医生所给的治疗方案进行治疗，晚上用定量的药物，进定量的食物，但出于能够引起血糖变化的多种原因，每天用药、进食后的血糖控制效果并不是

一样的，出现了每天晚餐后的血糖有好与坏的差别。在晚上睡前血糖控制达到理想时，患者的血糖是经不起再次下降的，否则就会出现夜间低血糖。而患者在晚餐前或睡前增加的长、中效胰岛素往往会在黎明现象未出现的情况下发生了效力，使血糖下降，极易出现夜间低血糖。

1.2 蜜月期的影响每一个患者在治疗的初期，其蜜月期的时间是不一样的。凡是需要采用短效胰岛素治疗的糖尿病患者，一般都是要经过1个月左右的住院治疗。在住院期间，医生的任务就是通过对患者的“贴身”研究和观察为患者制定一个切实可行的、效果最佳的治疗方案，这个治疗方案一般来说就包括晚上的增加长、中效胰岛素的内容在内。而在此时，患者的蜜月期往往还没有消失或没有完全消失，血糖会出现时好时差的情况，在血糖比较好或时好时差波动不定的情况下，晚上增加长、中效胰岛素的治疗时，是很容易出现夜间低血糖的。患者在经历了数次夜间低血糖时，往往会询问于医生，医生则会以胰岛B细胞功能的部分恢复为由允许患者停止晚上增加长、中效胰岛素的治疗，而患者既便在今后黎明现象血糖升高时的情况下，也不会再问及这个治疗方案了。

1.3 注射时间的不定性我们知道，长效胰岛素注入体内6～7h后药性开始发挥效力，中效胰岛素注入体内3～4h后药性开始发挥效力。晚上增加长效胰岛素治疗的患者一般是晚餐前注射短效胰岛素时将长效胰岛素加入一并注射的，增加中效胰岛素治疗的患者，一般是在睡前注射中效胰岛素的，而黎明现象的出现时间一般为夜间3：30

左右。可以计算一下，增加长效胰岛素者如是晚上5：30注射的话，那距黎明现象的出现还有10h，长效胰岛素开始发挥作用时，患者的黎明现象还没有出现，也就是说在血糖还没有升高时胰岛素的作用已经开始发挥，大大增加了夜间低血糖出现的可能性；增加中效胰岛素者一般是在晚上睡觉前注射的，如果患者是在10点钟睡觉的话，那距黎明现象的出现还有5h30min，中效胰岛素开始发挥作用时，患者的黎明现象还没有出现，也就是说在血糖还没有升高时胰岛素的作用已经开始发挥，也大大增加了夜间低血糖的可能性。如果患者遇有特殊情况提前入睡时，中效胰岛素的注射还要提前，胰岛素发挥作用的时间也还会有所提前，患者出现夜间低血糖的可能性还会加大。

1.4 注射的部位不同在晚上增加4～8U的长、中效胰岛素注射时，特别是睡前增加注射中效胰岛素时，把胰岛素注射到血管内，也会增加出现夜间低血糖的几率。因为把胰岛素注射到血管内后会出现(1)胰岛素的吸收率加大，(2)胰岛素发挥作用的时间会有所提前，同样增加了出现夜间低血糖的可能性。

1.5 注射胰岛素中的上清与精蛋白锌的比例不对这点是我们这个题目的重点，因为它不仅仅是牵涉到晚上或睡前增加几个单位的长、中效胰岛素遏制黎明现象时易出现夜间低血糖的关键所在的问题，而且还是关系到很多平时仅用长、中效胰岛素进行治疗的糖尿病患者，其注射的方法正确与否而又往往被患者忽视的关键所在的问题。为了说清这个问题，我们先来了解一下长、中效胰岛素的工作情况：在盛装长、中效胰岛素药剂瓶中，长、中效胰岛素药剂从外表看有两部分