暑湿

前人对本病的认识
明王纶《明医杂著》：“治暑之法，清心利小便 最好”。 李东垣：清暑益气汤----实暑湿而设。
喻嘉言“凡治中暑病，不兼治其湿者，医之过也” 清 叶天士：“暑必兼湿” 王孟英：“暑多兼湿”
与现代医学的关系
发于夏季—— 上呼吸道感染 急性胃肠炎 钩端螺旋体病 夏季热 登革热 肠伤寒 某些流行性乙型脑炎
【病例】
谢男，20岁。因发热、咳嗽5天于7月29日就诊 5天前外出受暑，晚间露宿纳凉时感恶寒、头痛， 随后出现发热、咳嗽；服止咳退热药未效，仍 咳嗽频作、发热（38.6℃）、咽痒、痰白、胸 闷脘痞、口渴、纳呆、尿赤、大便两日未解、 舌苔薄腻微黄、脉濡数。血象：WBC 6.4×109/L，N 56%，L 44%；胸透无异常。 中医诊断：暑湿 辨证：暑湿伤卫，寒邪外束，肺气失宣
3 、既有暑热之性易耗津伤气、化燥化火、伤络动血、
(三)病变过程示意图
暑 湿 病 邪
初起——暑湿在卫
暑伤肺络 邪干胃肠 气分 困阻中焦 弥漫三焦 暑湿伤气 营血分与暑温相似
三、诊断要点
1、发病季节：夏令酷暑湿盛季节。
2 、起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为 主，表寒内郁暑湿者亦多见。 3、临床：发热、心烦、尿赤——暑热内盛 兼有湿邪内阻的表现。 4、病程中可有出血、发黄之变证。
临床运用
若热闭上焦心包为主者—可配合加味清宫汤和 紫雪丹
暑温弥漫三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之。 邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之； 神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。
若湿热蒙蔽上焦心包为主者—可配合菖蒲郁金 汤和安宫牛黄丸
临床运用
若以上焦暑湿蕴肺为主者—配合杏仁汤加减
若伤及肺络而见痰中带血者—加用白茅根、仙鹤 草、竹沥、藕节、丝瓜络等 若以暑湿困阻中焦为主者—配合杏仁石膏汤 黄疸脉沉，中痞恶心，便结尿赤，病属三焦里证， 杏仁石膏汤主之
临床运用
若暑湿下注大肠而致暑泻明显者—配合桂苓甘露饮 或连朴饮加减 若暑湿积滞肠道明显者—配合枳实导滞汤或宣清导 浊汤加减 若暑湿流注小肠膀胱致小便不畅明显者—配合导赤 散或茯苓皮汤加减 若气分暑湿未解，暑热又入血分而出斑疹者 —配 合犀角地黄汤加减
2、暑湿弥漫三焦
证候 上焦：身热,面赤,头晕、耳聋，咳痰带血，
中焦：不甚渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，
下焦：大便溏臭，小便短、舌红赤
舌脉:苔黄腻，脉滑数
治法 方药 清暑祛湿，宣通三焦 三石汤《温病条辨》
杏仁—宣开上焦肺 石膏、竹茹—清泄中焦邪热 滑石、寒水石、通草—清利下焦湿热 银花、金汁—涤暑解毒
治法：疏表化湿，清暑宣肺 方药：新加香薷饮加减
处方：香薷10 银花15 杏仁10
厚朴5 连翘15 川贝10
鲜扁豆花20 桑叶10 牛蒡子10
效果：4剂后咳嗽显著减少，寒热解，口干转润 原方去厚朴继进3剂而愈
【案例】
患者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14日。 主诉：高热，头痛、身痛3天。 病史：患者于8月12日“感冒”起病，初见发热， 微恶风寒，头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心 烦尿黄，全身疲乏等。因插秧繁忙，末予就诊，自 服解热止痛散，银翘解毒丸治疗。第二天，病情加 重。恶寒消失，发热升高，体温达39℃，持续不退， 午后尤甚，汗出较多，心烦口渴，脘痞腹胀。就诊 于当地卫生院，经用复方安基比林，四环素等，仍 无改善。并见咳痰带血，大便溏烂，小便短赤，面 赤，胸闷，舌红苔黄滑，脉滑数。 胸部X线透视报告：右下肺片状阴影。 血分析：WBC：10.0×109/L MO+GR%:69%
【病例】
卢儿，3岁，8月7日初诊 患儿感冒发热时适逢服食小儿麻痹糖丸，以 后发热持续不退，伴肌肉疼痛，双下肢瘫痪， 不能坐立，在某医院治疗一直不能退热，体 温39~40℃，每于下午或夜间为甚，无汗出， 晨起热退，胃纳可，口渴，尿多色黄，消瘦， 极度疲倦，舌红而干苔少，脉细数无力。
临床运用
东垣清暑益气汤证:以气虚为主，阴伤为次，湿邪较甚
四、鉴别诊断 本病应与暑温、湿温和伏暑等 作鉴别。
伏暑、暑温、湿温，正本一源，前 后互参，不可偏执
五、辨治原则
基本治法：清暑热、化湿浊 调气机、和脾胃 结合病变部位和兼变症对证治疗 暑湿化燥化火——则可参考暑温证治
六、辨证论治
暑湿伤卫 邪干胃肠 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑伤肺络 暑湿伤气 暑湿余邪未尽
3、暑湿伤气
证候 身热（多为低热，或发热不甚），自汗，
心烦，口渴，胸闷气短，四肢困倦, 神疲乏力,小便短赤，大便溏薄， 舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。 治法 清暑化湿，益气和中
方药—东垣：清暑益气汤
党参、黄芪、甘草—益气固表 当归—养血和阴 苍术、白术—健脾燥湿 泽泻—利水渗湿 麦冬、五味子—养肺生津 黄柏—泻火存阴 青皮、陈皮—理气和中 六曲—和胃消食 升麻、葛根—发散表热，升举清气
案例分析
中医诊断：暑湿 初证：暑湿阻遏肺卫 现证：暑湿弥漫三焦 治法：清暑化湿，宣通三焦 处方：飞滑石15g，生石膏（先煎）40g，寒水石 （先煎）30g，杏仁10g，竹茹10g，金银花10g， 白通草10g，黄连6g，黄芩12g，橘红9g，水煎服， 日一剂，分两次服用。 疗效：治疗5天退热，再用清涤余邪，宣肺止咳之 法善后
暑 湿
广州中医药大学温病教研室
陈银环
一、概述
定义：暑湿是感受暑湿病邪引起，初起以 暑湿阻遏肺卫为主要证候的一种急性外感 热病。
初起证候表现：寒热、头胀、胸闷、身体 痛楚为主要表现。 发病季节：多发于夏季或夏秋之交。
前人对本病的认识
前人多将暑湿放在暑病或暑温中论述。
《内经》“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭”。
【案例】
患者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14日。 主诉：高热，头痛、身痛3天。 病史：患者于8月12日“感冒”起病，初见发热， 微恶风寒，头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心 烦尿黄，全身疲乏等。因插秧繁忙，末予就诊，自 服解热止痛散，银翘解毒丸治疗。第二天，病情加 重。恶寒消失，发热升高，体温达39℃，持续不退， 午后尤甚，汗出较多，心烦口渴，脘痞腹胀。就诊 于当地卫生院，经用复方安基比林，四环素等，仍 无改善。并见咳痰带血，大便溏烂，小便短赤，面 赤，胸闷，舌红苔黄滑，脉滑数。 胸部X线透视报告：右下肺片状阴影。 血分析：WBC：10.0×109/L MO+GR%:69%
可参考暑湿辨证论治
二、病因病机
(一 ) 病 因
内因：正气虚弱，脾胃先伤，元气不足。
外因：外感暑湿病邪。
此外：贪凉饮冷易发暑湿兼寒。
（二）病机特点
1 、发病急骤，初起以寒热、身痛等暑湿郁遏卫气或
暑湿兼寒束表证候为主。 2、继之进入气分，蒸腾上、中、下三焦。 郁结发黄等病机变化——暑热见症突出 又有湿邪重浊粘滞易困阻中焦——湿邪郁阻。 4 、暑湿化热后，进入营血分，病变与暑温邪在营血 阶段相似。
1、暑湿伤卫
病机：暑湿郁遏卫气分 证候： 阳暑—身热，汗出，微恶寒，头痛胀重， 身重肢节酸楚,脘痞,口不渴， 舌红，苔白腻或微黄腻，脉浮数或濡数。 阴暑—发热无汗，恶寒甚则寒战，身形拘急，
身重疼痛，脘痞，心烦，时有呕恶，
苔腻，脉浮弦或浮紧。
辨证要点：发热恶寒，身重肢痛，脘痞苔腻
治法：透邪达表，涤暑化湿 方药：卫分宣湿饮或新加香薷饮 香薷—疏表散湿 香薷—疏表散湿 青蒿—清解暑邪、透解湿邪 银花、连翘—清热涤暑 鲜荷叶—清暑利湿 厚朴—行气化湿 滑石、茯苓、通草、淡竹叶、扁豆花—消暑化湿 冬瓜皮—淡渗湿热 杏仁—宣通肺气
《金匮要略》： “太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛”。 “太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参 汤主之”。 “太阳中暍，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮 中所致也，一物瓜蒂散主之”
宋代陈无择《三因方》“暑湿者，恶寒反热，自汗，关节尽 痛，头目昏眩，手足倦怠，不自胜持，此并伤暑湿所致也”
六、辨证论治
治法 方药
暑湿伤卫 暑湿弥漫三焦
透邪达表，涤暑化湿 卫分宣湿饮或新 加香薷饮 清暑祛湿，宣通三焦 三石汤 清暑化湿，益气和中 东垣清暑益气汤
清化暑湿余邪 清络饮加减
暑湿伤气
暑湿余邪未尽
暑 湿
暑多兼湿
暑湿、湿温、伏暑，正本一源，
前后互参，不可偏执
4、暑湿余邪未净
【证候】 暑湿悉减，低热未除口渴不甚，头目不清，
昏眩微胀，舌淡红，苔薄白。 【治法】 清化暑湿余邪 【方药】 清络饮加减 西瓜翠衣、鲜银花、丝瓜皮——清解暑热，利湿 扁豆花、鲜荷叶——清暑化湿 竹叶心——清心利水
临床运用
若病变过程中湿邪较盛，后期表现余湿留扰，脾胃 不醒，脘闷知饥不食者—用五叶芦根汤加减。 若暑湿未尽，气阴耗伤—配合薛氏参脉汤，或以竹 叶石膏汤加减 若邪气已尽，但肺胃阴伤未复—可沙参麦冬汤加减
临床运用
如寒郁或湿邪不甚—香薷可减量； 寒郁甚而无汗者—选加荆芥、防风等； 湿郁较甚者—选加苏叶、藿香、佩兰、生姜皮
汗出明显者—应弃用香薷； 可用苏叶、藿香代替香薷；
暑热较甚而躁烦者—选加黄连、栀子、莲子心
口干明显者—加芦根、花粉 咽喉肿痛者—加牛蒡子、连翘、射干、马勃、桔 梗、甘草，或配银翘马勃散 头痛甚者—加蔓荆子、柴胡、野菊花 肢体重痛明显者—加薏苡仁、忍冬藤、茯苓皮 兼咳嗽者—选加枇杷叶、桑叶、贝母、桔梗 有呕恶者—选加竹茹、苏叶、姜半夏
王氏清暑益气汤证:以阴津损伤为主，有气随液伤的表 现，病邪以暑热为主，湿邪甚少 若暑湿尚较盛，可去当归、苍术之温燥，人参以太子参 或西洋参代。
本方温燥药物较多，应辨证确当方可予之，正如吴鞠通 所言：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用”， 尤拙吾也认为“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦 渴多火者，则不可混投也”。