【医学大全】横纹肌溶解症
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❖ 羟甲基戊二酰辅酶-A 还原酶抑制剂(他汀类 药物) 已被证实能有效预防心血管疾病的发生, 临床应用日益广泛。同时,其横纹肌毒性也正 引起广泛重视。有研究称,在服用该类药物的 人群中,血CK> 3 倍正常值高限的发生率为3 %～5 %;肌病(定义为血CK> 10 倍正常值高 限) 的发生率为0. 1 %～0. 5 %;
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8 感染 9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤 10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;
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❖ 在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF 发病中的作用最早受到重视:
诊断
1 肌肉损伤的诊断:
肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶, 。CK> 1 000 U/ L , 提示肌肉损伤, CK> 20 000 U/ L ,出现肌红蛋白尿, 因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别 CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) ,正常人 CK- MB/ CK< 1 % ,当其比值介于1 %～3 %提示为 骨骼肌受损。另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ ALT(谷草 /谷丙 )> 3 ,CK/ AST >20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215。
6 超高or低温:内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发的 恶性高热
7 药物:羟甲基戊二酰辅酶- A 还原酶抑制剂;氯贝丁酯; 吉非贝齐;苯扎贝特;抗胆碱药;琥珀酰胆碱;异丙嗪;苯 海拉明;多西拉敏;鬼臼脂;硫唑嘌呤;阿糖胞苷;α2干扰 素;秋水仙碱;胺碘酮;柳胺苄心定;氧烯洛尔;奎尼丁; 单胺氧化酶抑制剂;排钾利尿剂;茶碱;链激酶;62氨基 己酸;血管加压素;维库溴铵;泮库溴铵;西米替丁;法莫 替丁;非甾体类抗炎药;环孢素;青霉胺;苯妥英钠;鸦片 制剂;纳洛酮;克塞平;二乙麦角酰胺;苯环利定;士的宁; 巴比妥类;吩噻嗪;噻吨类;苯二氮艹卓类;芬氟拉明;派 迷清;左旋多巴;锂剂; 特布他林;苯丙胺;咖啡因; 甘草; 左氟沙星;两性霉素;异烟肼;复方新诺明;伊曲康唑;尼 克酸;蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇;甲苯;砷剂;铬剂;氯化汞;四 氯化碳;一氧化碳;乙二醇;汽油;除草剂;去污剂;染料; 蛇or蜘蛛or大黄蜂or蜜蜂毒液
临床表现
❖ 横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及 肌无力,
❖ 血清CK可高达正常值的1 000 倍或更高 ❖ 尿中肌红蛋白> 1g/L 时尿呈红褐色 ❖ 并发症
1 ARF 2 发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化
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三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖 旁路缺陷;恶性高热易感体质(如周期性低钾性 麻痹患者) ;其他(包括家族性反复肌红蛋白尿) 11原因不明:特发性肌红蛋白尿
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1 肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ;癫痫 持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态; 长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病; 狂欢.
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2 电损伤:雷电或高压电击伤;电休克治疗;心脏 电复律
3 挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打) ; 手术体位(长时间截石位、侧卧位) ;被动体位 (昏迷、醉酒时自身体质量压迫) ;抗休克充气 外衣治疗
4 肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖 尿病血管并发症;肌隔室综合征;镰状细胞病; 心房黏液瘤;空气栓塞;溺水
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4 血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但由 于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不能通 过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清 除
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5 多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保护 作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用 后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽， 胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维 生素C、E、锌、硒、锰也有同种作用
HBDH: 羟丁酸脱氢酶
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2 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过5～15 mg/ L 时,开始从 肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小 便提示肌红蛋白尿.
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❖ 病因
从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的 很多原因均可导致RML。各种病因的致病机 制可能相互重叠.以下为各种病因总结及文献 报道的病因举例
5内分泌代谢异常糖尿病酮症;糖尿病非酮症高 渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠血 症;低磷血症;甲状腺功能低下; 胰腺炎.
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横纹肌溶解症
钟涛 2005.5.24
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❖ 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RML) 是 指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其 直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及 血液循环中,并可导致急性肾衰竭(ARF) 、电 解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后 差。
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发病机制
❖ 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果 均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍, 并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物 外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活, 导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。
2 碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排 泄，有研究认为应该应用苏打首剂量100 mEq，随之50 mEq/h维持,但苏打的使用尚 无统一标准，碱化尿液到PH值为多少合适， Holt SG等的经验是维持尿PH值>7.0。
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3 肌酐、尿素、尿酸升高;高K+ ,低或高Ca2 + , 高P3 - ,代谢性(乳酸) 酸中毒;
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1 肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含 175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后， 大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红 蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高， 从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低， 出现少尿性ARF
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治疗
在发生RML 时,如果病因仍存在,应尽快去除病 因,同时应重视防治ARF、严重电解质紊乱及 肌隔室综合征。
ARF的防治:
1 水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血容 量及排尿量,有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h .
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3 利尿 甘露醇的使用应谨慎，在这个问题上有争议， 有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量， 但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治 疗相比，并没有显示更大益处 ,甚至可能加重 无尿患者的肾损害.
袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且 使用不受尿量限制,但可加重低钙血症, 抑制 远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化 ,应与碱化 尿液一起进行
2 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小 管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白， 因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损 伤肾小管上皮细胞
3 有研究显示肌红蛋白还可能抑制近端小管细 胞的再生
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3 高磷血症 4 高尿酸血症 5 高钾血症 6 肌隔室综合征 7 血小板减少或DIC;
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8 感染 9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤 10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;
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❖ 在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF 发病中的作用最早受到重视:
诊断
1 肌肉损伤的诊断:
肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶, 。CK> 1 000 U/ L , 提示肌肉损伤, CK> 20 000 U/ L ,出现肌红蛋白尿, 因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别 CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) ,正常人 CK- MB/ CK< 1 % ,当其比值介于1 %～3 %提示为 骨骼肌受损。另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ ALT(谷草 /谷丙 )> 3 ,CK/ AST >20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215。
6 超高or低温:内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发的 恶性高热
7 药物:羟甲基戊二酰辅酶- A 还原酶抑制剂;氯贝丁酯; 吉非贝齐;苯扎贝特;抗胆碱药;琥珀酰胆碱;异丙嗪;苯 海拉明;多西拉敏;鬼臼脂;硫唑嘌呤;阿糖胞苷;α2干扰 素;秋水仙碱;胺碘酮;柳胺苄心定;氧烯洛尔;奎尼丁; 单胺氧化酶抑制剂;排钾利尿剂;茶碱;链激酶;62氨基 己酸;血管加压素;维库溴铵;泮库溴铵;西米替丁;法莫 替丁;非甾体类抗炎药;环孢素;青霉胺;苯妥英钠;鸦片 制剂;纳洛酮;克塞平;二乙麦角酰胺;苯环利定;士的宁; 巴比妥类;吩噻嗪;噻吨类;苯二氮艹卓类;芬氟拉明;派 迷清;左旋多巴;锂剂; 特布他林;苯丙胺;咖啡因; 甘草; 左氟沙星;两性霉素;异烟肼;复方新诺明;伊曲康唑;尼 克酸;蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇;甲苯;砷剂;铬剂;氯化汞;四 氯化碳;一氧化碳;乙二醇;汽油;除草剂;去污剂;染料; 蛇or蜘蛛or大黄蜂or蜜蜂毒液
临床表现
❖ 横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及 肌无力,
❖ 血清CK可高达正常值的1 000 倍或更高 ❖ 尿中肌红蛋白> 1g/L 时尿呈红褐色 ❖ 并发症
1 ARF 2 发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化
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三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖 旁路缺陷;恶性高热易感体质(如周期性低钾性 麻痹患者) ;其他(包括家族性反复肌红蛋白尿) 11原因不明:特发性肌红蛋白尿
代理报关委托书委托报关协议关于审 理城镇 房屋租 赁合同 纠纷案 件司法 解释有 关劳务 派遣制 度设计 及对劳 务派遣 行业的 影响分 析糖皮 质激素 在呼吸 系统疾 病中的 合理应 用严重 脓毒症 导致急 性肺损 伤病人 自发利 尿现象 的观察 分析
1 肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ;癫痫 持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态; 长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病; 狂欢.
代理报关委托书委托报关协议关于审 理城镇 房屋租 赁合同 纠纷案 件司法 解释有 关劳务 派遣制 度设计 及对劳 务派遣 行业的 影响分 析糖皮 质激素 在呼吸 系统疾 病中的 合理应 用严重 脓毒症 导致急 性肺损 伤病人 自发利 尿现象 的观察 分析
2 电损伤:雷电或高压电击伤;电休克治疗;心脏 电复律
3 挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打) ; 手术体位(长时间截石位、侧卧位) ;被动体位 (昏迷、醉酒时自身体质量压迫) ;抗休克充气 外衣治疗
4 肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖 尿病血管并发症;肌隔室综合征;镰状细胞病; 心房黏液瘤;空气栓塞;溺水
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4 血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但由 于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不能通 过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清 除
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5 多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保护 作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用 后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽， 胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维 生素C、E、锌、硒、锰也有同种作用
HBDH: 羟丁酸脱氢酶
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2 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过5～15 mg/ L 时,开始从 肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小 便提示肌红蛋白尿.
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❖ 病因
从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的 很多原因均可导致RML。各种病因的致病机 制可能相互重叠.以下为各种病因总结及文献 报道的病因举例
5内分泌代谢异常糖尿病酮症;糖尿病非酮症高 渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠血 症;低磷血症;甲状腺功能低下; 胰腺炎.
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横纹肌溶解症
钟涛 2005.5.24
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❖ 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RML) 是 指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其 直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及 血液循环中,并可导致急性肾衰竭(ARF) 、电 解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后 差。
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发病机制
❖ 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果 均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍, 并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物 外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活, 导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。
2 碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排 泄，有研究认为应该应用苏打首剂量100 mEq，随之50 mEq/h维持,但苏打的使用尚 无统一标准，碱化尿液到PH值为多少合适， Holt SG等的经验是维持尿PH值>7.0。
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3 肌酐、尿素、尿酸升高;高K+ ,低或高Ca2 + , 高P3 - ,代谢性(乳酸) 酸中毒;
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1 肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含 175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后， 大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红 蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高， 从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低， 出现少尿性ARF
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治疗
在发生RML 时,如果病因仍存在,应尽快去除病 因,同时应重视防治ARF、严重电解质紊乱及 肌隔室综合征。
ARF的防治:
1 水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血容 量及排尿量,有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h .
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3 利尿 甘露醇的使用应谨慎，在这个问题上有争议， 有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量， 但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治 疗相比，并没有显示更大益处 ,甚至可能加重 无尿患者的肾损害.
袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且 使用不受尿量限制,但可加重低钙血症, 抑制 远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化 ,应与碱化 尿液一起进行
2 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小 管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白， 因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损 伤肾小管上皮细胞
3 有研究显示肌红蛋白还可能抑制近端小管细 胞的再生
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3 高磷血症 4 高尿酸血症 5 高钾血症 6 肌隔室综合征 7 血小板减少或DIC;
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