早期胃癌根治性手术的消化道重建
不同消化道重建方式对胃癌患者术后消化吸收功能的影响
西藏医药2018年第39卷第4期 （总139期）治疗[4]。
郭尔斐等[5]报道称，对新鲜或陈旧性指伸肌腱止点断裂，手术治疗相比非手术治疗更容易达到医患期望效果，故需放宽患者的手术指征。
传统手术治疗方式应用较为广泛、成熟为克氏针固定钢丝皮下隧道捆绑修复方式，虽可加快患者指伸肌腱重建进度，但由于手术本身操作较为复杂，钢丝外固定物长期暴露在外，可增加患处感染风险，而钢丝穿透指腹并由纽扣固定时，极易拉扯损伤肌腱，造成二次伤害，而部分患者末节指腹处会出现压疮等并发症，从而影响患者患指的功能恢复及美观程度[6]。
故临床如何有效处理肌腱止点处断裂损伤，恢复患指功能及美观度是具有挑战性的课题。
随着医学科技的不断发展，科研人们更加深刻地认识及锚钉固定原理，并逐渐应用全身各处腱性组织撕脱等外伤[7]。
现本文针对我院28例陈旧性指伸肌腱止点断裂患者应用微型锚钉联合克氏针治疗，手指功能恢复的优良率在89.29%，所有患者均为Ⅰ期愈合，无明显并发症发生，与李骥等[8]报道的15例指伸肌腱止点断裂患者优良率(93.33%)略低，与郭尔斐等[9]的50例此病患者的优良率(66%)略高。
本术式操作简便、灵活，不仅可有效完整复原解剖对合关系，缩小软组织剥落范围，而且可缩短手术时间，无需二次手术拆除锚钉，锚钉骨质相容性好，利于患者及早脱离外固定物，促使患者术后早期进行患指各关节活动，从而预防肌腱粘连、关节僵硬及降低其术后切口感染率等，减轻患者痛苦，促使其患指指伸肌腱止点重建及功能恢复，改善患指美观度。
但由于手指结构较为精细，将锚钉置入肌腱中央束、侧束止点处骨质中时仅有一次机会，若反复置入预钻口可增加骨锚钉松动脱落几率，且手术操作不当影响患指功能恢复，故医师需掌握精湛的手术技术及全面的伸肌系统力学及解剖学知识，从而可增加手术成功几率[10]。
综上所述，微型锚钉联合克氏针治疗陈旧性指伸肌腱止点断裂疗效显著，可促进患者患指及早愈合，提高其患指功能，降低并发症发生风险，安全性高，医师需严格遵守手术适应症标准及相关操作规范，方可提高治疗效果。
胃切除术后消化道重建
吻合旳陷阱与对策
（ 1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使 用 25 mm 旳吻合器能降低术后并发症旳发生率。但这不 是绝正确，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。
（ 2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全 层缝合要确保黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中， 预防割裂；浆肌层应加固缝合，降低张力和出血。
（ 3）食管切除范围：一般切除距离贲门 2~3cm左右食管。 但是，也要根据肿瘤位置来详细决定，确保肿瘤旳根治性 切除。
（ 4）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。 （ 5）机械吻合：①食管断端置入吻合器钉砧头（ 25
mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合 器旳尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管 钉砧头连接。③关闭吻合器旳残胃前壁切 口；④加固食 管胃吻合口浆肌层。
（ 3）空肠离断部位血管：确保吻合部肠管旳血运良好， 同步确保系膜无张力。
ห้องสมุดไป่ตู้
后壁浆肌层Lembert缝合，其后全层Albert 缝合，间断缝合 或全层连续缝 合。 前壁全层Albert 间断缝合或全层连续缝合， 其后浆肌层Lembert 缝合，间 断或全层连续缝合。 Jammer Ecke 部位旳缝合，全层缝合应 充分对合，荷包式缝合;浆肌层缝 合也应予以对合 缝合，采用荷包式缝合。
机械吻合旳组织愈合
1、早期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小 循环障碍。 2、 5~7d：伴随夹置旳 浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位旳血管 再生，跨越吻合口旳血运再建，而由炎症期过渡到 纤维化 期、成熟期。 3、约3周完毕血管网络旳重建和 恢复胃肠壁各层旳连续性。
2、技术要点和并发症 旳防治
（ 3） “危险 三角”或“叹息角”：残胃切断缝合线和 残胃十二指肠吻合线交叉部位。吻合口漏旳好发部位。术 中加固缝合，行荷包缝合或在该处吻合时，将缝线穿过胃 前壁、 后壁和十二指肠3 点，以加强此处单薄区。
全胃切除术后两种消化道重建方式疗效比较
全胃切除术后两种消化道重建方式疗效比较【摘要】目的探讨胃癌患者全胃切除术后消化道重建时是否作代胃贮袋处理的不同疗效。
方法采用回顾性分析的方法，分析笔者所在医院5年收治的48例胃癌患者行全胃切除术后不同消化道重建方式的临床资料，依据重建时是否作代胃贮袋处理分为观察组（有贮袋）与对照组（无贮袋）。
结果观察组营养障碍、腹痛腹泻、胆汁反流性食管炎、体重下降程度等并发症发生率明显低于对照组。
结论代胃贮袋的重建方式可以减轻全胃切除术后患者的不良症状，改善患者营养状态。
【关键词】胃癌；全胃切除；消化道重建胃癌是消化系统常见的肿瘤之一，其根治的首要方法是手术切除。
近年来，随着胃肠外科理念的更新，技术的进步，全胃切除在临床上的应用呈逐年上升的趋势[1]。
然而，伴随全胃切除术后的无胃状态，由此导致的反流性食管炎、营养障碍、倾倒综合征等，严重影响患者生活质量，甚至导致严重营养不良，短期内死亡。
所以，重建消化道后保证患者营养物质的消化吸收尤其重要。
理想的消化道重建应有食物储袋功能，保持食物通道的通畅性，防止反流性食管炎，能促成储袋食物呈梯度向小肠排空[2]。
笔者通过所在医院近五年收治的胃癌患者全胃切除术后消化道重建时是否作代胃贮袋处理临床疗效进行观察和分析，结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院普外科2006年1月至2011年1月收治的胃癌行全胃切除术患者48例作为观察对象，其中男30例，女18例，年龄35～75岁，病灶发病部位：贲门8例，胃体部20例，胃底20例，组织病理学5型：腺癌40例，黏液腺癌5例，印式细胞癌3例，依据消化道重建方式不同分为观察组（空肠对拆吻合形成huntlawrence袋）28例，和对照组（无代胃贮袋）20例，两组患者性别构成比例，年龄分布，发病部位，病理分型等一般资料经过统计学分析比较，差异无统计学意义（p<005），研究结果具有可比性。
1.2 治疗方法对照组消化道重建方式为全胃切除术后在距屈氏韧带大约20～25 cm处离断空肠，将远端空肠经结肠后（肥胖患者）或结肠前（相对较瘦）上提，距上提空肠断端约6～8 cm处空肠与食道下端行侧端吻合，要求吻合口通畅、血运正常、无张力，断端空肠口自行封闭，盲端空肠可固定于膈肌附近，亦可不处理。
全胃切除术后2种消化道重建术式的比较
１２ 手 术 方 式 ．
２２ ． ２组术后 ６个 月较术前 营养状 况 变化 比较
术后 ６个 月 血 浆 总 蛋 白 、 白蛋 白水 平 变化 ， Ｒ ｕ －ｎＹ组均 升高 。而 Ｌ ｈｙ组分别 降低 ， ｏ ｘｅ — ａｅ 差异 有统 计学意 义 （ Ｐ＜０ ０ ） ． ５ 。２组 血 红蛋 白水 平均 出现 下降 ， 但差 异 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ＞０ ０ ） ．５ 。见
样本 均数 比较 的 ｔ 检验 ， 性 资料 用 检 验 。Ｐ 定
＜Ｏ ０ ．５为差异 有统计 学意 义 。
全 胃切 除患 者共 ７ ６例 ， 中男 ４ 其 ９例 ， ２ 女 ７ 例， 年龄 ４ ～７ ０ ２岁 ， 平均 ５ 岁 。均 为术前 胃癌确 ５ 诊 病例 。病 变部 位 ： 胃底 及 贲 门癌 ４ ７例 ， 胃体 癌
ｌ ， 胃癌 ９例 ， 胃癌 ５例 。病 理 类 型 ： 状 ５例 全 残 管 腺癌 １ ７例 ， 低分 化腺 癌 ４ 例 ， １ 黏液 腺癌 １ 例 ， １ 印 戒细胞癌 ７例 。７ ６例均行 胃癌 根 治术 （ 胃切 除 全
２ 结
果
２ １ ２组 术后 ６个 月体 重 下降 比较 ．
术后 ６个 月 ，Ｌｈ ｙ 体 重平 均下 降 （４ １ ａｅ 组 １ ．８
义（ Ｐ＜０Ｏ ） ．５ 。而 ２组术 后 ６个 月进 食量 、 烧心 、
腹泻及倾 倒综 合 征 情 况 比较 ， 异无 统计 学 意义 差
（ Ｐ＞０ Ｏ ）Ｐ＞０ ０ ） ．５ （ ．５ 。见表 ２ 。
观 察患者术 后 ６ 月 的腹 胀 、 泻 、 个 腹 返流性食
管炎和倾倒综 合 征情 况 ， 以及 术 前术 后 ６个 月体 重、 血红蛋 白和总蛋 白的变化 。根据 上述资料 ， 判
胃癌全胃切除术后消化道重建方式的临床研究
３ 讨 论
全 胃切 除 术 后 胃功 能 丧失 ， 去 胃 的贮 存 食 物 、 动 混 合 失 蠕
１ 资 料 与 方 法
及 规 律 向十 二 指 肠 排 放 食 物 、 械 运 动 以 及 多 种 胃肠 激 素 的 机
１１ 一 般 资 料 ： 择我 院 ２ ０ ． 选 ０ ７年 ３月 ～ ０ ９年 １ 我 院收 ２０ Ｏ月 治 的 胃癌 全 胃 切 除 术 患 者 ６ ６例 ， 前 、 后 均 经 病 理 证 实 为 术 术 胃癌 。其 中 男 ３ ８例 ， ２ 女 ８例 ， 龄 ３ 年 ７—７ ９岁 ， 均 （ ７ ３ 平 ５ ． １． ） 。肿 瘤 的部 位 ： 门及 胃 体 区 １ ３５ 岁 贲 ８例 ， 胃体 区 １ ６例 ， 胃 体 及 胃窦 区 ２ ４例 ， 犯 胃 ３区 者 ７例 ； 分 化 腺 癌 ６例 ， 侵 高 中分 化腺 癌 １ ３例 ， 分 化 腺 癌 ２ 低 ９例 ， 液 腺 癌 ｌ 黏 ０例 ， 戒 细 胞 癌 印 ８例 ； 床 Ⅱ期 ８例 ，Ｉ 临 Ｈａ期 ３ ７例 ， ｍｂ期 １ ８例 ， Ⅳ期 ３例 。随
发症发生率较低 ， 患者营养状况较好 ， 是全 胃切除 术后理想 的
可 选 择 的 消 化 道 重建 术 式 ，
４ 参 考 文 献
２ 结 果
［ ］ 尹 浩然 ．从 术 式 演 变 谈 全 胃切 除 术 后 消 化 道 重 建 的 原 １
将 术 后 ３个 月 随 访 资 料进 行对 比 ， 倒综 合 征 Ａ组 发生 倾
建 。该 吻 合 口距 食 管 ４ ４ ｍ。 Ｂ组 行 Ｐ形 空 肠 袢 空 肠 食 ０～ ５ｃ
Ｙ术式将食管吻合的一段肠 袢做成 “ ” Ｐ 形储存袋增加容 量 ，
延缓食物进入肠道 的时 间， 减少倾 倒综 合征 的发生 。同时有
胃癌消化道重建手术的应用与进展
直是一个重要的、 引人关 注的并不断改进和发展 胃癌根治术后 消化道重建术基本 术式只有两
的永恒 的课 题 ！
Ｗｏｌ 将胃窦癌切除以后 ， ｌｅ ｆｒ 因十二指肠与胃小弯距
离太 远不 能吻合 ， 故改 为十二 指肠 残端 闭合 ， 胃与 空 肠 吻合 ， 就是 Ｂｌｏ 式经 典 手术 。Ｗｏ ｅ 观察 这 ｉｒｔＩ ｌ ｈＩ ｌｒ ｌ ｆ 到 Ｂｌｏ ｉｒｔ ｌ ｈ式术 后 多数 出现病人 胆 汁返 流 ， 又设计 遂
类的术式 ， 包括毕 Ⅱ氏、 ｏｘ ｎＹ式 （ Ｐ 、 袢 、 Ｒ ｕ— — ｅ 含 袢 Ｓ Ｂ袢 、Ｓ袢等） Ｓ 以及毕 Ⅱ氏加 Ｂａｎ吻合术 等术 式 ｒｕ 及其衍生术式 。从 ２ 世纪 中叶开始国内外在 以上 Ｏ 两大类术式的基础上 ， 进行各种改革但 未取得完全
Ｒ ｄｃｉ ａｅｋ 首先提出淋 巴结清 除在 胃癌手术中的重要
例， 尤其在东亚、 中国、 日本和韩 国是 胃癌的高发地 区， 约占全球总发病 数的 ２３ ／ 。胃癌已经成为恶性 肿瘤中的多发、 常见病之一。在我 国由于早期 胃癌
［ 收稿 日 ］ ２０ — ２— ３ ［ 期 ０６ １ １ ；修回 日期 ］ ２０ — ２ １ ０７ ０ — ０ ［ 基金项 目］ ＩＪ省卫生厅科研基金资 助 ， ： ０９ ． ￣ｑ ｔ 编号 ０ ０５ ２ ［ 作者 简介］ 姜 淮芜 （９３一 ， ，ｔ 绵阳人 ， １６ ）男 ＩＪ ￣ｑ 教授 ， 主要
的检出率很低 ， 进展期 胃癌 占绝大多数… 。大连医 科大学调查表明进展期胃癌 占整个 胃癌的 ９ ％ ， ５ 上
海市近期统计 胃癌确诊时， 期为 ４ １ ，Ｉ ２ ． Ｉ ．％ Ｉ期 １ ８ ， ％ Ⅲ期 ３ ． ％ ， １７ １ Ｖ期达 ４ ．％ Ｌ ｌ发达 地 区 尚且 ２４ ， ２ 如此 ， 相对落后的西部地 区进展期 胃癌 的比重远高 出这一水平 。进展期 胃癌疗效不佳 ， ５年生存率 只 有 ３ ％左右［］ ０ ３ 。针 对如此大量 的进展期 胃癌 ， 怎 样提高疗效？从外科手术角度讲 ， 在完成根治性切 除后 ， 消化道 重建手术就成 为了外科治疗 的关键 。 因此陈峻青教授指 出Ｌ］ 胃癌手术的消化道重建术 ４：
近端胃癌根治术后消化道重建方式对比观察
Ｒ ｕ ｅ— ｏ — ｎ Ｙ吻合 ｌ （ ｌ ， 留远端 胃的空肠 间 ２例 图 Ｂ）保
置代 胃术 ３ ８例（ １ ） 图 Ｃ。
和保 留远 端 胃的空肠 间 置代 胃术 ， 其 方式 和 效果 就
加 以分析 。 １ 资 料 与 方 法
留远 端 胃 的空 肠 问 置 代 胃术
１ ． 观察 指 标 ３
术 后 半 年 以问 卷 形式 ，对 体质 量
测 量 及 营 养 指标 的 实验 室 检 测 进行 随访 ， 括 ： 包 自
表 示 ， 据经 对数 转换 后 服 数
时 间 ≥２年 ， 术后 均采 用不 同的 化疗方 案进 行 化疗 ， 在 随访 ６个月～ ２年期 间死 亡病 例纳 入本 研究 ， 行 仅 手术 治疗 及失访 病 例不 纳入 。其 中男 ３ ８例 ，女 ２ ７
例： 年龄 ３ ～ ８岁 ， 均年 龄 ５ － 。病 变部 位 ： ６７ 平 ３４岁 贲 门癌 １ ４例 ， 胃底 癌 １ ７例 ， 胃体 癌 ３ ３例 ， 源 癌 １ 多
或秩 和检验 。
２ 结 果
例 。病 理分 型 ： 腺癌 ６ 例 ， １ 恶性淋 巴瘤 ２例 ， 平滑 肌
肉瘤 ｌ ， 例 间质瘤 １ 。 床分期 ： 期 ６例 ， 例 临 Ｉ Ⅱ期 １ ３
例， Ⅲ期 ２ ４例 ， Ⅳ期 ２ ２例 。 １ ． 手术方 式 在保 证肿 瘤根 治 的前提 下 ． ２ 能保 留
总 的来说 ． 留了远 端 胃的空 肠 间置 代 胃术 在 保
理论 上 ．理 想 的重 建方 式 应满 足 以下 要 求 ： ） １ 保 持 消 化道 连 续 性 ； ） 有 一 定 储 存食 物 的功 能 ， ２具 以避免 无 胃状 态下 食糜 排 空过 快 ； 或尽 量 使 食糜 向 小 肠 呈 梯度 排 空 ， 以保持 胃肠 道 神 经 、 分 泌 的稳 内 态 ： ） 免 或最 大 限度 地减 少反 流 性食 管 炎 等术 后 ３避 并 发症 的发生 ； ） 术操作 简便 ， ４手 容易 推广 。 ¨］ 可概 括 为 ２点 ： ） 物 通过 十二 指 肠 径路 ， 常 认 为 可 １食 通 以使 食 糜 与胆 汁 、 液混 合 ， 利 于食 物 的 消化 吸 胰 有 收 和对残 余小 肠 的刺 激作 用 ． 由于对 脂肪 和 蛋 白质 的消 化吸 收较 好 ， 和铁 的吸 收也 随 之改 善 。２ 贮 钙 ） 袋构建 术 。通过 空肠代 胃术 来使 患者 的进食 量更加 符合 原 有 食量 ， 因此 ， 袋 能 够 提 高 患 者 的 生 活质 贮
完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建
Roux-en-Y Uncut 8
完成后状态 （一个改良的B-II，一个偷懒的R-Y）
我们要努力做的是：既要让病 人活着（根治性是前提）也要 让他们活得好——拥有理想的 近期生存质量（微创、快速恢 复）和远期生存质量（功能）。 既然保留了部分胃，就要最好 地发挥其功能！
B-II + Braun视频
众所周知，B-II有许多缺点，其中最显著 的就是“返流”，甚至被认为是残胃癌 的罪魁祸首。于是就诞生了Braun吻合— —目的是让输入袢的消化液“抄近路” 进入输出袢.图示如下：
B-II + Braun 6. G-J下方空肠-空肠吻合（J-J）
B-II + Braun 7.关闭J-J共同开口
B-II + Braun 8.完成后状态
说明
• 体位：采用仰卧人字位，头侧略高10~15度如图1； • 站位：术者位于病人左侧，助手位于病人右侧，扶镜手位于病人双腿之间，
如图2； • Trocar口设置常规采用U型分布的5孔法，如图3、图4； • 食管空肠吻合：完成区域淋巴结清扫后，拟进行消化道重建，具体方式分三
种分述如下
远端胃切除Billroth-I 吻合（三角吻合）
完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建
腹腔镜胃癌根治术后消化道重建途径选择
腹腔镜辅助
1. 胃周淋巴结的清扫和消化 道的游离：腹腔镜下
2. 标本的取出：上腹部小切 口
3. 消化道的重建：上腹部小 切口
4. 优点：降低手术难度，缩 短手术时间，节省手术费 用
5. 缺点：辅助切口较大、肥 胖患者及全胃手术重建视 野较差
图解：全胃切除Overlap & FETE重建
Overlap
1.切断食管后残端打孔
胃癌根治术后3种消化道重建术的对比研究
炎， 很 容 易 引起 感 染 性 休 克 ， 死亡 率 达 ２ ５ ％一 ４ ５ ％＿ ２ Ｊ 。 故 很 多 人
都 愿 意 采 取 较 为 安 全 的分 期 手 术 ， 先造瘘 ， 后二期吻合 ， 或 吻
［ ３ ］ Ｍａ ｔ ｈ ｉ ａ ｓ Ｊ Ｒ， Ｆ ｅ ｍａ ｎ ｄ ｅ ｚ Ａ ，Ｓ ｎ ｉ ｎ ｓ ｋ ｙ Ｃ Ａ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｎ ａ ｕ ｓ ｅ ａ ｖ ｏ ｍ ｉ ｔ ｉ ｎ ｇ ａ ｎ ｄ
ａ ｂ ｄ ｏ ｍｉ ｎ ａ ｌ ｐ ａ ｉ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ Ｒ ｏ ｕ ｘ— ｅ ｎ － Ｙ ａ ｎ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ｏ ｓ ｉ ｓ ： Ｍｏ ｔ ｉ ｌ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｊ ｅ — ｊ ｕ ｎ ｕ ｍ ｌ ｉ ｍ ｂ ［ Ｊ ］ ． Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， １ ９ ８ ５ ， ８ ８ （ ２ ） ： １ ０ １ — １ ０ ７ ．
８ ５ ０ —８ ５ ２．
肠 碱性 液 体 仍 易反 流 至 胃肠 吻 合 口， 同时 结 扎线 仍
有 松脱 或 断 裂 可能 。因此 仅 仅 丝线 结 扎并 不 严谨 ，
５ ４ ９
而 且还 增 加 了手 术 步骤 。我们 的经 验是 使 用 ６ ０闭 合 器 直 接 阻 断 空肠 输 人 袢 ， 并不分离肠系膜 ， 其 结 果 是松 紧合 适 ，临 床 胃镜 及 造影 观 察 既无 反 流 ． 又 无 肠 坏 死 肠瘘 ， 结扎处亦无再通现象 ， 效 果 确 切 而 可靠 。
口较 多 ，远 期 疗 效 观 察 并 不 优 于 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ式 ． 推 广上有 局 限性 。 我们认 为 改 良 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ术式 吸取
胃癌全胃切除术三种消化道重建方式的对比分析
合 ， 将空 肠输 入袢 与输 出袢 于距 食 管 空 肠 吻 口下 再 方 约 ２ ｍ处作 Ｂａｎ吻 合 。 （ ）Ｐ型空 肠 袢食 管 Ｏｏ ｒｕ ２ 空肠 Ｒ ｕ—ｎＹ 吻 合 术 ： 十 二 指 肠 残 端 闭合 ， ｏｘｅ． 将 距 Ｔｅｚ ｒｉ 韧带 约 ２ ｍ 处切 断空肠 ， ｔ ０ｅ 游离 肠 系膜并 经结 肠前 上提 远端 空肠 ， 远端 空 肠 距 断 端 约 ２ ｍ处 将 ０ｅ
吸收不 良 ， 导致 营养 障碍 、 重 下 降 、 常 体 贫血 及 生 活 质量下 降等 ， 统称 为 “ 胃综 合 征 ” 因此 ， 临 床 无 。 在 工作 中 需 严 格 掌 握 全 胃切 除 术 的 手 术 适 应 证 … ： （ ）癌 瘤 侵 犯 两 个 分 区 以 上 ， 其 是 胃体 胃底 部 １ 尤 （ ＭＣ区） 的病变 ；２ （ ）残 胃癌或 残 胃复发 癌 ；３ （ ）弥
界 至今 尚未形成 统 一 意见 ， 消 化 道重 建 应 符 合具 但
月， 全组 ８例 死 于 肿瘤 复 发转 移 ， 失 访 ；Ｉ、 ６例 Ⅱ、 Ⅲ组纳 入统计 的实 际例 数分 别 为 ３ 、０９例 。各组 ５ １、 术后 １ ２个月 的营养 指标 及并 发症情 况见 表 １２ 、。
目前 ， 胃切 除术 依 然是 胃上 １３癌 及 胃底 贲 全 ／
门癌 治疗 的 主要 手 段 和 首选 方 法 ， 全 胃切 除术 后 而
组 １ ， 受 Ｐ型 空肠 袢食 管 空肠 Ｒ ｕ－／Ｙ吻合 ２例 接 ｏｘｅ一 １ 术 ；Ｉ １ ｌ组 Ｏ例 ， 受 改 良功 能性 空肠 间置 代 胃吻合 ｌ 接 术 。３组 的临床资 料均 衡 ， 有可 比性 。 具
近端胃大部切除后消化道重建术式的探讨
中外健康文摘·临床医师 2008年7月第5卷第7期 W orl d Hea lth D ig e stM edica l Peri odica l经验方法近端胃大部切除后消化道重建术式的探讨■吴端荣(贵州安顺市西秀区人民医院普外科 561000)【摘要】目的:探讨近端胃癌行近端胃大部切除后理想的消化道重建方式。
方法:2003年3～2007年3月对120例近端胃癌行根治性近端胃大部分切除后随机分为A、B两组,A组67例采用食管与胃直接吻合;B组53例采用食管与胃之间空肠间置。
比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症及术后1年生活质量、反流性食管炎及营养指标。
结果:与A组比较,B组手术时间显著延长(P< 0101),但术中出血量、术后并发症发生率两组间无显著差异,术后1年B组生活质量优于A组,反流性食管炎显著减少(P<0101),而营养状态两组间无显著差异(P>0105)。
结论:食管残胃间空肠间置是近端胃大部分切除后较为合适的消化道重建术式。
【关键词】胃肿瘤;消化道重建;胃切除;近端胃癌【中图分类号】R47219+1 【文献标识码】A近端胃癌指原发于胃食管连接部及胃底区域(C区)胃癌,近年来其在胃癌中的比例有所增加[1]。
对于病期较早的患者可选择根治性近端胃大部切除术,切除后消化道重建的术式虽然有多种,但通常采用的术式为食管残胃前壁端侧吻合和食管残胃间空肠间置术两种[2]。
为探讨理想的消化道重建方式,我们对120例近端胃癌患者近端胃大部分切除后随机采用两种消化道重建术进行了观察。
现将结果报告如下:1 资料与方法111 一般资料 本组120例近端胃癌为我院2003年3月～2007年3月收治的贲门及胃底癌。
男性82例,女性38例,年龄29～80岁,平均年龄5615±13岁。
随机分为A(67例)和B(53例)两组进行观察。
两组病例在年龄、性别、肿瘤分期及分化程度等临床参数方面相比无显著差异。
胃切除后消化道重建的演变与进展
胃切除后消化道重建的演变与ｉ进展赫叶再元张勤扬琼标准的胃癌根治性手术应包括胃切除、淋巴结清扫、腹腔游离肿瘤细胞杀灭和消化道重建４个部分。
胃肠道生理功能复杂，根治手术必然会改变原有的解剖通路，影响胃肠激素的分泌和营养物质的吸收。
除感染、出血等一般性并发症外，还有消化道瘘、排空障碍、反流、倾倒综合征、胆胰疾患和远期的营养不良与代谢紊乱等特殊并发症。
随着基础研究和手术器械不断发展，胃癌术后并发症的发生率正在减少。
为达到更全面的手术效果，当今的消化道重建已从强调解剖延续性转到重视功能保全和患者的生活质量研究上来。
本文主要阐述胃癌根治术创建以来各种消化道重建手术的演变历史，以及它们在未来胃癌手术中的应用趋势。
１胃切除后消化道重建的传统术式１８８１年维也纳Ｂｉｌｌｒｏｔｈ为一名４３岁的女患者成功实施了胃窦癌切除毕Ｉ式吻合术，１８８５年毕ＩＩ式手术尝试成功。
１２年后Ｓｃｈｌａｔｔｅｒ与Ｂｒｉｇｈａｍ相继对全胃切除的胃癌患者实行了食管空肠端侧吻合和食管十二指肠端端吻合术，由此开始了外科学者们在消化道重建领域一个多世纪的探索历程。
将残胃或食管直接与十二指肠吻合是最早一类保留十二指肠连续性的术式，对消化道生理改变不大，对患者打击也较小，曾被认为是一种理想的再建方式。
但病胃的可切除容量极为有限，患者术后常遗留严重的反流性胃炎、食管炎及倾倒综合征，临床应用也因此受到限制。
相对而言，食管空肠吻合与ＢｉｌｌｒｏｔｈＩＩ式手术通过上提空肠能有效减少吻合口张力，操作简单，在无需过多游离十二指肠的情况下，即可避免吻合口瘘的发生。
缺点是消化道解剖改变较大，相应的并发症也增多，由此引起的胆胰、十二指肠液反流症状依然严重，据报道，ＢｉｌｌｒｏｔｈＩＩ式重建后的残胃和吻合口炎发生率高达作者单位：３１００１４杭州，浙江省人民医院胃肠外科（叶再元、杨琼）；浙江省中医院外科（张勤）通讯作者：叶再元．Ｅ—ｍａｉｌ：ｚａｉｙｕａｎｙｅ＠１６３．ｃｏｒｎ６９．１ｌ％～９７．１２％，远期效果大不如Ｉ式【“。
最新：全胃切除与近端胃切除术后消化道重建方式
最新：全胃切除与近端胃切除术后消化道重建方式摘要目前，对于胃上部癌，包括食管胃结合部癌的手术治疗，主要包括全胃切除术和近端胃切除术两种方式。
全胃切除术后，将食管和空肠进行消化道重建，病人术后常面临进食效果较差和营养不良风险。
与全胃切除术比较，近端胃切除术可保留部分胃组织，但由于破坏食管下括约肌生理结构，病人术后反流风险较高。
为解决反流问题，目前临床中有多种改良的近端胃切除术后消化道重建方式。
由于缺乏足够的理论研究支持，目前对于胃癌行全胃切除术或近端胃切除术，以及术后消化道重建方式选择仍存在争议。
笔者梳理和思考全胃切除术和近端胃切除术后消化道重建的理念方法和研究进展，期望为临床工作提供理论依据。
近年来，胃上部癌包括食管胃结合部癌的发病率逐年升高［1-2］。
治疗胃上部癌主要有两种手术方式：全胃切除术和近端胃切除术［3］。
全胃切除术后，将食管和空肠进行消化道重建，病人术后常面临进食效果较差和营养不良风险。
近端胃切除术可保留部分胃组织，可改善病人术后营养状况［4-5］。
但由于近端胃切除术破坏食管下括约肌生理结构，病人术后反流风险较高。
同时，近端胃切除术需遵循严格的手术适应证，根据第5版日本胃癌治疗指南及国内专家共识意见，目前近端胃切除术只适用于早期胃癌，肿瘤位置局限于胃上部且切除后能保留1/2远端胃的病人［6-7］。
为解决反流问题，目前临床中有多种改良近端胃切除术后消化道重建方式，包括食管管型胃吻合、浆肌双瓣吻合、双通道吻合等。
同时，腹腔镜技术的发展也为近端胃切除术手术方式的决策增加了新选择。
由于缺乏足够的理论研究支持，目前对于胃癌行全胃切除术或近端胃切除术以及术后消化道重建方式选择仍存在争议。
笔者梳理和思考全胃切除术和近端胃切除术后消化道重建的理念方法和研究进展，期望为临床工作提供理论依据。
一、全胃切除术后消化道重建（一）Roux-en-Y吻合Roux-en-Y吻合广泛应用于全胃切除术后消化道重建，其术中操作是将抵钉座置入食管残端，在距离Treitz韧带15~20 cm处横断空肠后，将远端空肠与食管吻合；在距离食管空肠吻合口40~50 cm 处进行空肠端侧吻合。
胃癌患者胃切除后消化道重建手术的实施效果评价
胃癌患者胃切除后消化道重建手术的实施效果评价发表时间：2015-09-29T11:48:53.180Z 来源：《健康世界》2015年6期作者：董文龙[导读] 辽宁省丹东市人民医院普外科 118000 胃癌患者胃切除后消化道重建采用P型空肠袢代胃手术，其治疗效果良好，值得大力推广应用。
辽宁省丹东市人民医院普外科 118000摘要:目的分析并探讨胃癌患者胃切除后消化道重建手术的实施效果。
方法将2009年～2013年在我院接受治疗的96例胃癌患者作为研究对象，随机分为A组和B组各48例。
对A组患者实行P型空肠袢代胃手术，对B组患者实行Lahey+Braun吻合术。
观察两组患者的机体恢复情况以及并发症发生机率，比较两种手术方法的治疗效果。
结果 A组患者的机体恢复情况明显优于B组患者，A组患者的并发症发生机率明显低于B组患者，P＜0.05，差异具有统计学意义。
结论探讨胃癌患者胃切除后消化道重建具有重要的临床价值，且胃癌患者胃切除后消化道重建采用P型空肠袢代胃手术，其治疗效果良好，值得大力推广应用。
关键词：胃癌；消化道；实施效果目前，胃癌的发病率正在不断地升高，治疗胃癌的主要方法就是胃癌切除术。
但是，胃癌切除会导致患者的胃功能丧失，消化道生理上发生巨大的变化，大大降低了患者的生活质量，同时也严重影响其预后【1】。
因此，对胃癌患者胃切除后消化道重建的方法进行探讨，是相关医务工作人员的研究重点【2】，具有重要的临床价值。
现将2012年～2013年在我院接受治疗的96例胃癌患者作为研究对象，对两组患者行不同的手术方法重建消化道，观察两种手术方法的效果，以此来探究不同的胃癌患者胃切除后消化道重建手术的实施效果。
现报告如下。
1.资料和方法1．1一般资料将2009年～2013年在我院接受治疗的96例胃癌患者作为研究对象，所有患者都自愿参与本次研究。
将其随机分为A组和B组各48例，A组患者中，男29例，女19例，年龄32～75岁，平均年龄（52.48±3.26）岁，高分化腺癌患者有14例，中分化腺癌患者有11例，低分化腺癌患者有15例，黏液腺癌患者有4例，未分化癌患者3例，印戒细胞癌患者1例。
全胃切除术后二种消化道重建术临床效果比较
Ｙ空肠双腔储袋代 胃术 、 良 Ｐ型空肠袢 的吻合术等不下 改
关闭并经结肠前上提 ， 距残端 ３ ｅ 行食管 断端 与空肠端 ４ｒ ａ 侧吻合 ， 近端空肠输 入袢与 输出袢 间距食 管空肠 吻合 再将 口下方 ４ ｅ 处 吻合 ；２改 良空肠 Ｐ袢代 胃术（２例 ）关闭 ０ｒ ａ （） ３ ：
十 二 指 肠残 端 后 ， Ｔｅｚ 带 下 １ —２ｃ 距 ｒｔ韧 ｉ ５ ０ｍ处 切 断空 肠 及 系
７ 种 ｌ５， 何 种 术 式 最 为理 想 仍 无 定 论 【 全 胃切 除术 ０余 ４ 但 ． 。
的主要并发症有腹泻 、 腹胀 、 性反 流性食 管炎 、 碱 倾倒 综合 征等 ， 其发生均与消化道重建方 式有 关。Ｒｕ —ｅ —Ｙ吻 合 ｏｘ ｎ 术虽能减少碱性肠 液的反流 ， 由于丧 失 了正常的食 物储 但
１３ 统 计 学 处 理 ，
２ 结 果
２ 世纪 ９ 年代后期起 ， ０ ｏ 随着营养支 持的广泛开展及 围 手术期处理技术 的提高 ， 胃切 除术病例不断增 加 ， 全 各种 吻 合器的推广应用使 胃肠道吻合 术操作越来越简便易行 ， Ｐ型 空肠袢的吻合术成为临床较常应用 的消化道重建术 式。它 可 以起到“ 营养小 胃” 用 ， 作 其机制是 利用小 肠环形 圈的循 环功能 ， 使食物在 Ｐ型空肠袢 内循环 ， 当食物进 入 Ｐ型空 肠 袢后分两路下行 ， 分别进入升袢 和降 袢空肠 内， 由于食糜 对
应 淋 巴 结 ， Ｄ 及 Ｉ ＋作 为 根 治 性 手 术 标 准 。消 化 道 重建 以 １ ） ２
合术 以来全胃切除后的常见重建 术式有 Ｒ ｕ —ｅ —Ｙ吻合 ｏｘ ｎ 术 、 型空肠袢的吻合术 、 Ｐ 顺行 性问置空肠 代 胃术 、 ｏｘ—ｅ Ｒｕ ｎ
基层医院胃上部癌根治性切除术后消化道重建术的体会
基层医院胃上部癌根治性切除术后消化道重建术的体会发布时间：2021-09-02T17:00:09.793Z 来源：《中国医学人文》2021年19期作者：龚佑红余胜锋吴艳烈[导读] 目的：探讨胃上部癌根治性切除术后消化道重建术不同术式对患者生活质量和预后的影响。
龚佑红余胜锋吴艳烈*湖北省罗田县人民医院（438600）【摘要】目的：探讨胃上部癌根治性切除术后消化道重建术不同术式对患者生活质量和预后的影响。
方法：回顾性分析近3年间我院收治的63例胃上部癌患者临床资料，其中32例行近端胃根治性切除 (试验组)；31例行常规全胃切除 (对照组)。
结果：试验组与对照组术后1年、3年生存率分别为96.9％和96.8％，59.4％和54.8％ (P>0.05)。
结论：保留远端胃，行残胃与空肠双通道吻合治疗胃上部癌手术难度无明显增加，可在基层医院进行推广。
【摘要】胃上部癌；消化道重建；并发症Experience of digestive tract reconstruction after radical resection of upper gastric cancer in primary hospital [Abstract] Objective: To investigate the effect of different surgical procedures on the quality of life and prognosis of patients with upper gastric cancer after radical resection. Methods: The clinical data of 63 patients with upper gastric cancer admitted to our hospital in recent 3 years were retrospectively analyzed, of whom 32 underwent proximal radical gastrectomy (experimental group). Routine total gastrectomy was performed in 31 patients (control group). Results: the 1-year and 3-years survival rates of the experimental group and the control group were 96.9% and 96.8%, 59.4% and 54.8% (P > 0.05) Conclusion: The difficulty of double channel anastomosis between residual stomach and jejunum in the treatment of upper gastric cancer is not significantly increased by preserving the distal stomach, which can be popularized in primary hospitals. [Abstract] upper gastric cancer; digestive tract reconstruction; complications 胃癌是胃肠道发病率和病死率均较高的恶性肿瘤之一，发病率在全球癌症中的第5位，癌症死亡率中则位列第3[1]。
胃癌全胃切除术三种消化道重建方式的对比分析
【摘要】目的探讨比较胃癌全胃切除术3种消化道重建方式的优缺点。
方法2000年1月至2009年12月对68例患者施行全胃切除术，消化道重建方式分别为Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术（Ⅰ组，n=46）、P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术（Ⅱ组，n=12）及改良功能性空肠间置代胃术（Ⅲ组，n=10），探讨3种消化道重建方式的优缺点。
结果Ⅱ组和Ⅲ组术后患者的营养状况均明显优于Ⅰ组，均P＜0．05；Ⅱ组和Ⅲ组术后并发症也明显少于Ⅰ组，均P＜0．05。
Ⅱ组与Ⅲ组患者的营养指标变化和术后并发症相比，除体重外均无明显差异，P＞0．05。
结论全胃切除后P型空肠袢Roux-en-Y吻合术和改良功能性空肠间置代胃重建方式较Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术更有利于患者的营养恢复及减少术后并发症发生率。
【关键词】胃癌；全胃切除术；消化道重建；术式对比doi：10．3969/j．issn．1674－4136．2012．03．016文章编号：1674－4136（2012）03－0177－03目前，全胃切除术依然是胃上1/3癌及胃底贲门癌治疗的主要手段和首选方法，而全胃切除术后消化道重建方式也一直是该术式研究的重点和热点。
本文比较分析68例全胃切除术患者的临床资料，探讨全胃切除术3种消化道重建方式的优缺点。
1资料与方法1．1一般资料2000年1月至2009年12月我院共行全胃切除术68例，其中男44例，女24例。
年龄28 82岁，中位年龄56．6岁。
发病部位：贲门部28例，胃底部16例，底体交界部10例，胃体部8例，皮革胃3例，残胃癌3例。
肿瘤类型：胃癌67例，胃恶性淋巴瘤1例。
临床TNM分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期41例，Ⅳ期5例。
所有患者术前均经胃镜、上消化道钡餐及上腹部CT检查，均获病理确诊。
1．2患者分组根据不同的消化道重建方式分为3组：Ⅰ组46例，接受Lahey+Braun式食管空肠端侧吻合术；Ⅱ组12例，接受P型空肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅲ组10例，接受改良功能性空肠间置代胃吻合术。
胃癌全胃切除术后消化道重建
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１ ・
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述 评
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胃癌 全 胃切 除 术 后 消化 道 重 建
张 晓 东 陆 云 飞
胃癌是最 常见的恶性肿瘤之一 ，发病 率居 肺 癌 之后排第二位 ，而在 国内其发病 率居所 有癌 肿 的首位 ， 胃癌死 亡人数约 占全球该病死亡 总人 数 的１ ／ ４ ＿ ｌ 】 。 治疗 胃癌 的主要手段包 括手术、化疗 、 放疗 、中医治疗 和免疫治疗 ，其 中手术 治疗居 于 主导地位 。在 胃癌 的手术 治疗 中，根 治性全 胃切 除手术的应用 范围 日趋广泛 ［ ２ 】 ，是最常见的胃癌手
容量 ，廷缓排空，减少倾倒 综合征 的发 生，且 空 肠贮袋 还具有抗反流的屏障功 能，亦 能减少碱性 反流性食管炎的发 生 口 。 ４ ． Ｊ Ｉ 术 ：属 经十二指肠 术式。该术 式将 带蒂 空肠 吻合于食道和十二指肠之间，解决 了食糜流
好仍 然存在争论 嘲 。理想的全 胃切除后 消化道重建
近年来全 胃切 除术 的手术死 亡率和并发症 发
生率有所降低 ， 但术后反流性食道炎 、 倾倒综合征 、 食欲 不振、消化不 良、贫血等并发症仍有 一定 的 发 生率，影响 患者 的术后 生活质 量及 营养状况。 为 了减少全 胃切 除后并发 症 ，迄今 已有 ７ ０ 余种消 化道 重建 术式应用 于临床 ，近年仍不 断有新术 式 报道 。但 胃癌全 胃切除后无论哪种术 式均 不能完 全替代 胃的功能 ，至今对哪一种 重建方 式效果 最
中 华普通外科学文献 （ 电子版 ） ２ ０ １ ３ 年１ Ｏ 月第 ７ 卷第 ５ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ａ ｒ ｃ ｈ Ｇ ｅ ｎ Ｓ ｕ ｒ ｇ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ，Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ７ ，Ｎ ｏ ． ５
胃癌根治术消化道重建方式的比较与分析
胃癌根治术消化道重建方式的比较与分析作者：王建锋来源：《中国实用医药》2013年第02期【摘要】目的比较与分析三种胃癌根治术消化道重建方式的治疗效果。
方法选择我院从2006年1月至2007年1月收治的胃癌患者108例，随机分成甲、乙、丙三组，分别采用空肠间置代胃术、食管空肠P RouenY吻合和保留远端胃的空肠间置代胃术进行消化道重建，通过对患者术后消化道症状和营养学指标进行对比分析。
结果采用空肠间置代胃术经过治疗后会出现比较严重的腹泻现象，其他症状三种方法无显著性差异，从营养学指标来看，采用保留远端胃的空肠间置代胃术在血红蛋白和术后体质量变化上要明显优于其他两种方法（P005）。
结论采用保留远端胃的空肠间置代胃术与其他两种方法相比具有术后并发症少、消化道症状改善作用明显、预后恢复速度快等优势，是一种较为有效的消化道重建方法。
【关键词】胃癌根治术；消化道重建方式；比较与分析我国传统对于消化道进行重建的方法是使残胃与食管进行吻合，这种方法所存在的不足是治疗后患者胃的容积性会减小而发生食管炎的几率会增大，会严重影响患者术后生活质量。
虽然大量专家学者对于胃癌根治术消化道重建方式进行了大量的研究和分析，但到目前为止还是没有总结出有效的消化道重建方法［1］。
我院采用空肠间置代胃术、食管空肠P RouenY吻合和保留远端胃的空肠间置代胃术这三种消化道重建方法对于患者进行治疗，并对治疗效果进行比较和分析，具体报告如下。
1资料与方法11一般资料本组为我院从2006年1月至2007年1月收治的胃癌患者108例，其中男62例，女46例，年龄34～80岁，平均526岁。
病变部位：贲门癌32例，胃底癌26例，胃体癌46例，多源癌4例。
病理分型：腺癌99例，恶性淋巴瘤4例，平滑肌肉瘤3例，间质瘤2例［2］。
对所有患者要进行1年以上的随访，随机分成三组，各36例，三组无显著性差异，具有可比性。
12手术方式首先要保证肿瘤在完全根治的情况下，采用3种重建方法对于消化道进行重建，甲组采用空肠间置代胃术，乙组采用食管空肠P RouenY吻合，丙组采用保留远端胃的空肠间置代胃术。
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术式讨论文章编号:1005-2208(2007)11-0916-02早期胃癌根治性手术的消化道重建何裕隆作者单位:中山大学附属第一医院胃肠胰外科,广东广州510080E 2mail:ylh@medmail 中图分类号:R6 文献标志码:A 早期胃癌病人术后生存质量越来越受到病人和医生的广泛关注。
主要表现在根治术式的变化以及根治术后消化道重建技术的改进。
本文针对早期胃癌根治术后消化道重建原则及方式做一讨论。
1 早期胃癌根治性手术消化道重建原则现代外科治疗胃肠道肿瘤病人时,对消化道重建提高病人生活质量的要求越来越高。
如何在保持消化道连续性的同时,最大限度地保留消化道生理功能也成为胃肠外科领域延续至今的研究热点问题。
至今,对早期胃癌根治术后消化道重建术式的选择仍有不同意见,但应该明确的是,在进行消化道重建时,要在严格遵循手术规范化原则、选择安全术式前提下,重视对胃肠道功能的保护,以提高早期胃癌病人术后的生活质量。
总体来讲,早期胃癌根治术后消化道重建应该做到:(1)维持人体正常的生理功能,术后有良好生活质量;(2)手术并发症和后遗症要少;(3)手术操作简便。
早期胃癌根治术后消化道重建部位主要位于食管至十二指肠这一区域,这段消化道解剖关系复杂、长度可塑性小,且各有其特有的功能,如食管括约肌可防止消化液反流,胃可储存食物,十二指肠液对食物有消化作用等,与病人生活质量密切相关。
早期胃癌根治术后,多数病人食管胃十二指肠的连续性被打断,均需对这部分消化道的连续性进行重建。
消化道重建后,胃原有的正常解剖和生理功能均受到不同程度影响,术后发生一系列非生理性变化。
因而实施消化道重建手术时,应当充分认识到这一变化,尽一切可能减少或部分补偿这些变化给病人带来的不良影响,提高病人术后生活质量。
早期胃癌根治术后消化道重建主要针对大的根治手术,如节段性胃切除术、近侧或远侧胃切除术以及保留幽门的胃切除术,这些手术由于消化道连续性被打断,必须进行消化道重建。
而小的手术,如内镜下黏膜切除术和局部切除术,由于没有打断消化道的连续性,因而不存在消化道重建问题。
至于消化道重建手术方式则主要决定于根治手术时切除胃的部位和容积大小,不同的消化道重建方式术后的效果将有所不同。
2 胃节段切除术后消化道重建一般认为只适用于早期胃癌中直径在110～210c m 的隆起型或混合型黏膜癌。
最近,一些学者开始尝试使胃左动脉、肝总动脉骨骼化而清扫其周围淋巴结,以期在此基础上开展更广泛的胃节段切除。
胃节段切除手术后消化道的重建方式为胃的端端吻合术。
胃端端吻合术后的主要问题是餐后饱胀和胃溃疡。
一方面,胃节段切除保留了更多的胃容量,但另一方面,较长的胃窦会发生不规则收缩而致胃潴留。
幽门成形术虽能减轻这种症状,但可能出现倾倒综合征和碱性液反流亦不足取。
同时,切除了胃底部腺体而保留了幽门腺体造成胃酸分泌减少,最终刺激胃泌素分泌增加而发生胃溃疡。
胃节段性切除术后加行选择性迷走神经切断有望减少溃疡的发生。
选择性迷走神经切断术后,为了预防术后胃幽门梗阻和功能性胃排空障碍,常需行胃引流术,最常用胃幽门成形术。
胃节段性切除术后,还可选择加行高选择性迷走神经切断术,该手术完整地保留了胃幽门窦的神经支配,在控制胃酸分泌减少术后胃溃疡发生的同时胃潴留发生率很低。
但术中如果损伤了Lartarjet 神经及其终末支则需附加胃幽门成形或胃窦切除术。
3 保留幽门的胃切除术后消化道重建行保留幽门的胃切除手术时,幽门环的长度以215c m 为宜,为保证肿瘤切缘阴性,幽门环与肿瘤远侧边缘之间的距离不得<415c m [2]。
该手术一般适用于早期胃癌中直径<3c m 的胃体中下部的黏膜内或黏膜下癌。
近来其手术适应证有进一步放宽的趋势。
保留幽门的胃切除术后消化道重建方式与胃节段性切除术相同。
不同的是胃切除的容积明显多于后者,因而消化道重建术后发生胃溃疡的机会要少得多。
由于幽门括约肌的存在,保留幽门的胃切除术后消化道重建同样容易引起残胃潴留。
预防方法同胃节段性切除术。
所不同的是对幽门上淋巴结(No 16)的清扫要求不一样。
由于胃节段性切除术的适应证是直径在110～210c m 的隆起型或混合型黏膜内癌,其发生No 16淋巴结转移的可能性小,而保留幽门胃切除术的适应证是直径<3c m的胃体中下部黏膜内或黏膜下癌,肿瘤向周围淋巴结转移的可能性较大,而且对这部分病人来讲,No16淋巴结属于第1站,肿瘤很有可能向该组淋巴结转移。
因而实施保留幽门的胃切除术后一方面要注意保留迷走神经幽门支,另一方面要注意将No16淋巴结清扫干净。
实践证明,胃右动脉及迷走神经幽门支完全可以分离出来而不影响No16淋巴结清扫。
由于保留幽门胃切除术能有效减少胃大部切除后的功能紊乱,从而有助于改善病人生活质量。
值得注意的是,保留幽门的胃切除术须在清扫No16淋巴结的同时保留迷走神经幽门支,手术有一定难度,须有经验的医生实施。
如不然,可改行传统远侧胃切除术,有利于将No16淋巴结清扫干净。
4 传统远侧胃切除术后消化道重建对于胃窦部或胃体部近胃窦部的早期胃癌,已经不适合行上述缩小胃切除范围的根治手术时,就应实施远侧胃切除和改良D2淋巴结清扫术(清扫胃周及No17、No18和No19组淋巴结)[3-4]。
远侧胃切除术后消化道重建多数采用B illr othⅠ式胃空肠吻合术,有时也采用B illr othⅡ式胃十二指肠吻合术。
对距离十二指肠开始端较远的早期胃癌,在保证根治前提下实施远侧胃切除后,尚可余下足够长的十二指肠供吻合用,此时可考虑B illr othⅠ式胃肠道重建。
B illr othⅠ式手术优点如下:不改变胃肠道的正常解剖关系,食物直接进入十二指肠与十二指肠液、胆汁和胰液混合,符合生理过程;手术简单易行,全过程在结肠系膜之上进行;手术后并发倾倒综合征较少见;不引起输入襻综合征、内疝等并发症。
B illr othⅠ式胃肠道重建的两个要点是预防吻合口张力和术后狭窄。
十二指肠的管径应与胃的开口相称,若十二指肠管径较窄,可在其前缘剪开110～115c m的缺口,以扩大吻合口周径。
B illr othⅡ式胃肠道重建由于不用保留幽门和十二指肠开始部分,No15和No16淋巴结可以得到比较干净的清扫,从而保证手术的根治性;允许对胃作更大容积切除,胃空肠吻合口张力较小;吻合口溃疡发生率低。
其缺点是,术后倾倒综合征发生率比B illr othⅠ式高;可发生其特有的输入袢综合征;有可能发生内疝等其他特有的并发症。
5 近侧胃切除术术后消化道重建目前对早期贲门癌和早期胃底癌的淋巴结转移规律尚缺乏系统的研究,但从现有资料看,Ⅱ型甚至Ⅲ型早期贲门癌和早期胃底癌即使发生淋巴结转移,也仅转移至与肿瘤毗邻的胃周淋巴结,而极少转移至远离部位如No15、No16及No110等。
所以,对这类早期胃癌,近侧胃切除一般不会导致原发病灶及阳性淋巴结残留,而不须施行全胃切除或合并脾切除。
近侧胃切除术后的消化道重建有两种方式,一种是食管胃吻合术,另一种是空肠间置术。
由于直接的食管胃吻合术的效果和空肠间置术无明显差别,但后者病人术后生活质量不及前者,因而目前大多采用直接的食管胃吻合术式。
食管胃吻合术的要点是要减小吻合口的张力和预防吻合口狭窄的发生。
为了减小吻合口张力就需要对残胃和食管下段进行充分游离。
而为预防吻合口狭窄则需要对食管断端进行修饰从而扩大其和胃吻合的口径。
食管胃吻合术后常常发生反流性食管炎,可给予抗酸药和胃肠动力药。
6 全胃切除术后消化道重建对早期贲门癌或早期胃底部癌,有时为了保证根治而实施全胃切除,可使No15和No16淋巴结得到彻底清扫,从而没有残留转移淋巴结的担忧。
全胃切除术后消化道重建方式有100多种,最常采用是Roux2en2Y胃空肠吻合术。
Roux2en2Y吻合术后发生呕吐胆汁、输入空肠段梗阻、倾倒综合征等并发症较少;操作简单,反流少,只要术后对病人进行饮食营养指导,可以维持较好的营养状态和理想体重。
Roux2en2Y吻合术的缺点是术后可发生胃排空障碍。
7 早期胃癌腹腔镜手术后消化道重建迄今为此,对于早期胃癌,几乎所有开腹手术所能完成的手术在腹腔镜下都可以顺利实施,如腹腔镜下远侧胃切除,保留幽门的胃切除术加D2淋巴结改良清扫术等等。
腹腔镜完成的消化道重建术后仅有很低的吻合口狭窄,无相关死亡。
然而多数学者认为,腹腔镜治疗胃癌仍属研究阶段,尚需大宗病例和远期随访结果来加以评价。
8 医生的手术学习曲线对胃肠道重建效果的影响我们知道,任何一位外科医生在掌握一种手术时都有一个学习曲线。
对早期胃癌根治手术后消化道重建而言,手术者学习曲线对其术后效果的影响是显而易见的。
我们强调,手术者的经验、熟练的局部解剖知识和仔细术后处理是消化道重建手术成功的关键。
因此,为降低消化道重建手术后并发症发生率,应该做到:(1)手术应由受过专门训练的、有丰富经验的医生进行;(2)拥有一支手术操作配合良好,且能对术后情况进行准确处理的团队。
参考文献[1] 陈峻青.胃癌外科治疗的术式选择与评价[J].中华医学杂志,2004,84(24):2057-2059.[2] Nakane Y,M ichiura T,I nove K,et al.Length of the antral seg2ment in pyl orus p reserving gastrect omy[J].B r J Surg,2002,89(2):220-224.[3] Shi m oya ma S.Yasuda H,MafuneK,et al.I ndicati ons of a m inim ized scope of ly mphadenect omy f or submucosal gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2002,9(7):625-631.[4] 陈峻青.日本胃癌处理规约第13版重要修改内容简介[J].中国实用外科杂志,2000,20(1):60-62.(2007-08-03收稿)。