食管静脉曲张破裂出血硬化治疗

食管静脉曲张破裂出血硬化治疗

解放军总医院消化科程留芳

那我给大家讲一下这个食管静脉曲张破裂出血。那么因为这个食管静脉曲张破裂出血主要治疗是三方面：一个是硬化治疗套扎治疗，其次硬化治疗以后也包括组织粘合剂有的地方，那么我这个呢主要是讲一些规范化的东西。

那么我们首先讲一下硬化治疗的背景。硬化治疗呢是 1939 年报告的，首先报道了经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张。那么当时的时候，效果不是很好，为什么？他用的是医务室的胃镜，用的是奎琳石的注射和硬化剂，那当然效果不好。那么随着内镜的发展，那么对纤维内镜、电子内镜，再加上那个新的一些这个硬化剂的问世，那么现在近 20 年来硬化治疗在各个方面都进行了研究，肯定硬化治疗对内镜在治疗食管静脉曲张是有效的一个方法。那么它急诊止血力呢可以达到 81.6 ％～ 96.8 ％。你如果这个病人重复治疗的病例复发出血率是可以明显减少的，五年生存率可以明显地提高。

那么你要知道你要做这个硬化治疗，要做内镜下套扎，首先要了解一下解剖结构。解剖结构是什么？那么食管静脉第一个我们要讲的是食管静脉曲张的供血是什么，回流通路是什么，食管下部的血管结构解剖是怎么个情况。

那么我们可以看这张图，这张图是很明显的，这是一个脾静脉、肾静脉，那么这儿呢是一个这个胃贲门区的静脉曲张，那么它可以通过半奇静脉回流。

那么这一张图呢也是非常典型的一张这个经常有我们可以看到的一张图。这个就是我们在插管的情况下，把导管插到一个胃冠状静脉的情况下，我们来看这个静脉曲张情况。那么他的胃冠状静脉呢我们在就是可以分成这个一个前支，一个是后支。导管插入这个前支呢它再可以再形成一个食管静脉曲张，那么食管静脉曲张呢首先是形成是平行束征。就是什么是平行束征啊？我们在胃镜下看，你贲门上来的时候很多根血管，不是主要的形成的那个

4-5 根的那个血管。那么这个就是上来了，固有静脉曲张的，那个食管静脉曲张大概 3-5 条，这是这个静脉曲张。那么这个静脉曲张呢它可以通过锁骨下静脉回流，我们要叫做输 U 管

形，它全程的静脉曲张。那么如果通过它的后支我们就可以看到，它可以通过奇静脉、半奇静脉回流，那么静脉曲张也可以呢从中段开始，那么它容易形成胃 - 肾分流短路。这是一个造影以后呢这个模式图。

那么我们这要了解一下就是食管静脉的血管供应。血管供应来说呢贲门静脉和食管旁静脉，都是经胃冠状静脉与胃右静脉形成吻合支，那么引流食管和胃静脉之血流到脾静脉。那么那个正常的时候，胃左静脉呢分布于贲门，血管呢比较粗，那么它离脾静脉呢比较近；右的胃静脉呢分布于胃窦部，它的血管呢比较细，所以呢离脾静脉比较远。

那么门脉高压的时候呢，它就不一样了，这个是胃短静脉。那么胃短静脉门脉高压时呢它形成了食管静脉第二支的供血。胃后静脉呢发自于这个脾静脉，那为食管静脉的第三支供血。所以有些供血是不一样的，有的是主要是胃冠状静脉供血，有的是胃短和胃后供血。

那么食管静脉怎么回流到体循环的通路？那么我们刚才讲了，胃左静脉的话就是胃冠状静脉前支到贲门后在胃食管连接线 2 ～ 3cm 的地方在固有膜内形成一个细而且并行的血管，我们称之为“并行束征”，上行以后它汇合形成数条扩张的静脉就是食管静脉，其中有食管静脉直接呢是回流到锁骨下静脉的，它不经过奇静脉的通路。那么胃冠状静脉的后支供血是可以直接和奇静脉或半奇静脉交通，并且可与其他的侧支形成短路，比方胃肾静脉的短路。

下面呢我们要了解一下就是门脉高压的时候食管下面的静脉解剖情况。那么一般来说它分为 4 层，一个叫上皮微血管丛，一个叫表浅静脉丛，那么还有一个呢深层固有静脉也就称为粘膜下静脉，这个 3 层我们叫做食管内层静脉。再是穿通静脉支，穿通支以后食管外膜静脉，在打硬化剂的时候，我们现在往往做的固有静脉里面，就最粗的那一条。那么在粘膜下静脉液注射，它是可以往上走，把表浅静脉丛、上皮微血管丛也都硬化了；往下走可以通过穿通支，所以它比较彻底，它也可以到食管外膜层，所以硬化治疗有的时候是全程的炎症。

那么这个呢它是一个解剖图，那么我们可以看，在上皮内通道这个我们形成的是微血管，就我们所看见的就是那个红色征，这是血管表面的血管丛，那我们这个呢我们可以看得见就是那个蚯蚓征一样的也是红色征。所以在这种微血管丛这上皮内通道如果出血的话，出

血量比较小，有的时候你在血管下在内镜下也看不到它喷血。那么只有深层固有静脉这一层如果出血，那你可以看得见，它是喷射性地出血。那么我们注射也要注射这个。那我们硬化套扎套哪一个呢？是套这个，那么它这些交通支它是起不了作用的。那硬化治疗就不一样了，你药打在这它有的时候要跑了，跑到外膜层都可能啊，所以它比较彻底是有原因的，为什么硬化治疗做好了要比套扎彻底、复发来得慢。

那么我们讲一下食管静脉硬化治疗组织学的改变。那么组织学它是怎么改变呢？它有一个注射以后它立即可以形成血栓，所以它有急性止血的作用。一周以后组织坏死形成溃疡或者糜烂，那么就可以出现再发出血，就门脉闭塞就是。所以我们为什么要间隔一周来做跟这个病理学是有关的，不是我们随随便便就是一周治疗，以前国际上国内上报告没有这个报告，都是 10 几天的报告。那么我们从实践经验上得出来是要一周做一次的。 10 天以后它的肉芽组织形成， 3 ～ 4 周以后它的纤维化闭塞静脉腔， 1 个月以后它纤维化形成。它是组织学的改变。

那么我们硬化剂现在种类有哪些呢？乙氧硬化醇， 1 ％的乙氧硬化醇是德国制造的，这是德国的一个化工厂制造的。那么工厂的仿造呢是聚汇成仿制品。 5 ％的鱼肝油酸钠，这个应该说效果不错，效果很好。我们做了 500 多例，效果很好，但是它的并发症比较多，比方溃疡形成、穿孔这些我们都有发生过。还有呢无水酒精，还有 5 ％的油酸氨基乙醇，还有 1 ％～ 1.5 ％的十四烷基磺酸钠。那么我们国内的可能基本上是用的这几种。现在无水酒精基本不做；鱼肝油酸钠很少有做的，因为它效果是好的，但是它不含有表面的麻醉剂，所以做完的时候病人很痛；那么乙氧硬化醇呢它含有表面麻醉剂，所以它不痛，但是它的急诊止血效果没有鱼肝油酸钠好，所以有的单位它不应点鱼肝油酸钠，他如果认为注射止血效果不好的时候，我推完乙氧硬化醇以后，我又再推一点鱼肝油酸钠。

那么它的器械呢也比较简单，一个是胃镜，一个是注射针，这就两个器械，所以它比较方便的时候呢它是可以搬动的。如果像我们当时的话，经常在床旁做。因为一个纤维胃镜，就一个光源一个纤维胃镜一滴再滴点硬化剂去了就是床旁做急诊。那么不像现在电子内镜也可以搬，但搬起来要比那纤维胃镜困难多了，当时它很清楚做起来。