鼻咽癌诊治规范(权威)
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鼻咽癌诊疗规范
复旦大学附属肿瘤医院鼻咽癌多学科综合治疗组鼻咽癌就是我国常见得恶性肿瘤之一,其中华南地区发病率最高。鼻咽癌得发病因素至今尚未完全明确,可能与EB病毒感染,遗传因素,进食腌制食物与居住受污染空气得环境等有关。鼻咽腔解剖虽较为简单,但鼻咽邻近得结构较为复杂与重要。鼻咽部正对后鼻孔,就是鼻腔得直接延续,就是咽部最宽得一部分。由后鼻孔到软腭游离缘得平面即为鼻咽腔,横径4cm,垂直径4cm,前后径2cm。鼻咽癌得肉眼形态分为结节型,菜花型,黏膜下型,浸润型与溃疡型。我国得病理组织类型主要就是低分化鳞癌(非角化型鳞癌)占85~90%,高分化鳞癌(角化型鳞癌)占5%,未分化癌占5%,其她类型得癌占5%左右,包括腺癌、腺样囊性癌(圆柱瘤)、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。WHO分为三型:I型为角化型鳞状细胞癌;II型为非角化型鳞状细胞癌;III型为低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常见颈淋巴结转移,远处转移得发生部位依次为骨、肝与肺等。
【临床表现】
鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现,有些仅通过体检时得EB 病毒血清学得普查,怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。鼻咽癌得临床表现主要表现为鼻咽肿物与肿物侵犯得部位产生不同得症状与体征以及颈部肿块与颅神经受累产生相应症状与体征。
1、鼻咽局部病变引起得症状:头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。
2、颈部肿块:颈淋巴结转移率高达60%~86%,其中以上颈淋巴结转移最多,
双颈淋巴结转移也达30%~50%。
3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现:
(1)口咽受侵:吞咽受阻,呼吸不畅,张口可见肿物或黏膜下隆起。
(2)鼻腔侵犯:从后鼻孔侵入鼻腔,有鼻塞、鼻衄,呼吸不畅。
(3)眼眶侵犯:视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。
(4)颞下窝受侵:从咽旁蔓延至颞下窝,可致面麻、张口困难与颞区隆起。
(5)鼻咽肿瘤局部继发感染:可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等。
(6)副鼻窦,颅底骨与颅内侵犯:主要就是以头痛与12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。
【诊断要点】
1、症状:部分早期病人可以没有任何症状与体症。大部分病人可以出现涕
血、头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降与面麻或咽喉不适。
2、体症:鼻咽肿物,颈部肿块与脑神经受侵得临床表现。
3、辅助检查
(1)鼻咽活检:有鼻咽出血倾向与高血压得病人要慎重进行。
a.间接鼻咽镜活检:通过间接鼻咽镜直接瞧到鼻咽肿物得部位后,
可以经口或鼻腔直接钳取肿物活检。
b.直接鼻咽纤维镜活检:有条件得单位可以用直接鼻咽纤维镜活检,
这种方法可以直接瞧到肿瘤部位进行活检,活检部位准确、可靠。
尤其对张口困难及咽反射敏感病人得活检更方便。但活检所取得
得组织较少,阳性率相对较低。
c.鼻咽细针穿刺:一些黏膜下肿瘤得患者可通过此方法获得病理诊
断
(2)EB病毒血清学检查:EB病毒壳抗原(VCA)滴度1:10;EB病毒早期抗原(EA)滴度 1:5;EB病毒脱氧核糖核酸酶(DNA酶)滴度 25%等,可协助诊断。
(3)MRI扫描:首选MRI扫描检查,应包括鼻咽、颅底及颈部。应用T1WI、T2WI与Gd-DTPA增强后T1WI序列进行横断、矢状与冠状
面得扫描,对诊断鼻咽癌得粘膜下浸润,以及对腭帆提、张肌,咽
旁间隙,咽颅底筋膜,颅底骨质与颅内得侵犯程度了解更清楚。鼻
咽肿瘤得MRI信号强度均匀。肿瘤得T1WI信号强度较肌肉
低,T2WI呈偏高信号,Gd-DTPA增强后有明显强化。肿瘤侵犯骨髓
腔T1WI信号强度明显减低。
(4)CT扫描:对不能做MRI检查得患者行CT检查。对了解鼻咽癌得侵犯范围与对周围结构得侵犯情况比临床检查更有优越性,尤其对
咽旁、颅底与颅内侵犯。增强扫描对颈动脉鞘区肿瘤侵犯,海绵
窦侵犯与颈淋巴结转移得诊断更有帮助。检查得部位应包括颅
底、鼻咽与颈部。
(5)其她辅助检查包括肝脾、腹部肿块超声波检查,胸片或胸部CT,肝肾功能、血常规等。对N2以上者行胸部CT及骨ECT检查,PET/CT
不作为常规检查。
【分期原则】采用2008分期及UICC第七版分期
鼻咽癌2008分期
T1 限于鼻咽
T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙
T3 侵犯颅底、翼内肌
T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外得咀嚼肌间隙、颅内(海绵窦、脑膜等) N0 影像学及体检无淋巴结转移证据
N1
N1a 咽后淋巴结转移
N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cm
N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移,或直径>3cm,或淋巴结包膜外侵犯N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移(包括颈部以下得淋巴结转移)
Ⅰ期 T1N0M0
Ⅱ期 T1N1a~1bM0,T2N0~1bM0
Ⅲ期 T3N0~2M0,T1~2N2M0
Ⅳ期
Ⅳa期:T4N0~3M0,T1~3N3M0
Ⅳb期:任何T、任何N与M1
2010 UICC(第七版)分期
T分期
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限于鼻咽腔内
T2 肿瘤侵犯咽旁间隙
T3 肿瘤侵犯颅底骨质与/或副鼻窦
T4 肿瘤侵犯下咽、颅内或/颅神经、颞下窝、眼眶、乳突间隙
N分期
NX 局部淋巴结不能评价
N0 无局部颈淋巴结转移
N1 单侧颈淋巴结转移,<或直径6cm
淋巴结位于锁骨上窝以上部位
单侧或双侧咽后淋巴结转移
N2 双侧颈淋巴结转移,<或直径6cm
淋巴结位于锁骨上窝以上部位
N3 颈淋巴结转移
(a)直径>6cm
(b)锁骨上窝转移
M分期
M0 无远处转移
M1 有远处转移
临床分期
0期 TisN0M0
I期 T1N0M0
Ⅱ期A T2N0M0
Ⅱ期B T1N1M0 T2 N0-1M0
Ⅲ期 TlN2M0 T2N2M0 T3 N 0-2M0
Ⅳ期A T4N0-2M0
Ⅳ期B 任何T N3 M0
Ⅳ期C 任何T,任何N,M1
【治疗方案及原则】
鼻咽癌治疗得目得就是有效提高鼻咽原发灶与颈淋巴结转移灶控制率,减少局部肿瘤得复发率与降低远处转移率,并提高患者得生存质量。围绕这个目得,其综合治疗得原则就是以放射治疗为主,辅以化学治疗、手术治疗。临床可以根据初治或复发鼻咽癌不同得TNM分期选用不同得综合治疗方法。鼻咽癌应首选放射治疗,一般而言鼻咽癌5年生存率达到50%~70%。即使就是复发性鼻咽癌,经过合理得再程治疗,也可以达到10%~20%得5年生存率。
(1)初治鼻咽癌:指初次确诊鼻咽癌首次进行治疗得病例。
①早期鼻咽癌(I/II期)单纯放射治疗,包括外照射或外照射加腔内后
装治疗。对IIb期患者可以考虑放化综合治疗。
②中、晚期病例可选用放疗与化疗得综合治疗,包括同期放化疗、诱导
化疗或辅助化疗。
③有远处转移得病例,应采用化疗为主辅以放射治疗。
(2)复发鼻咽癌:指鼻咽癌放射治疗治愈后,经过半年以上复发得病例。
①放射治疗后1年以内鼻咽复发者,尽量不采用再程常规外照射放疗。
可以选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗。
②放射治疗后颈淋巴结复发者,建议手术治疗,不能手术者可采用化疗。
③放射治疗后1年以上鼻咽复发者,可做第二程根治性放射治疗,其方