重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

国家扩大免疫规划疫苗重组乙型肝炎疫苗预防接种知情同意书

重组乙型肝炎疫苗
预防接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称"乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病, 主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

【接种禁忌】
1.已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛和酵母过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3 .妊娠期妇女。

4.对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓.过敏性皮疹，阿瑟反应，过敏性休克。

【注意事项】
1.下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2.注射射第一针后出现髙热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵医嘱。

【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种后请在现场留观30分钟.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

接种该疫苗免费。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日Array
省卫生健康委员会监制。

接种乙型肝炎疫苗知情同意书

受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。

研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。

乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。

咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。

【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。

用于预防乙型肝炎。

【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。

【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。

【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。

为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。

乙肝疫苗接种知情告知书

乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。

一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

该疫苗含乙肝表面抗原10ug。

第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。

接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。

二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。

【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。

2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。

3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。

【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。

确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。

好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。

【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。

2023乙肝疫苗接种知情同意书

2023乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对您的孩子的健康关注，并且选择为其接种乙肝疫苗。

在进行接种之前，我们需要您充分了解以下相关事项，并签署本知情同意书。

1. 乙肝病毒及其预防乙肝是一种由乙肝病毒引起的传染性疾病。

该病毒主要通过血液、性接触及母婴传播。

乙肝疫苗是用于预防乙肝病毒感染的有效措施之一。

2. 乙肝疫苗的安全性与效果乙肝疫苗经过严格测试，并已被证明在预防乙肝感染方面具有高度有效性。

它是一种安全可靠的疫苗，被广泛应用于全球范围内。

3. 接种注意事项- 孩子应该是健康的，没有患严重的疾病或病症。

- 针对乙肝病毒的免疫接种应按照规定的接种程序进行。

4. 预防接种的风险与副作用乙肝疫苗接种过程中的风险和副作用非常低，但仍有可能引起以下短期不适症状：- 注射部位的疼痛、肿胀、红肿。

- 轻度发热、头痛、乏力等非常罕见的过敏反应。

请立即告知我们，如果您的孩子出现任何不良反应。

我们将采取适当的措施处理和跟踪这些情况。

5. 同意接种的声明我已经详细阅读并完全理解了有关乙肝疫苗接种的相关内容，包括接种的目的、安全性和可能出现的副作用。

我同意为我的孩子接受乙肝疫苗的接种，并将严格按照医疗团队的指导进行。

我理解，作为监护人，我有责任随时与医疗团队保持沟通，并告知他们任何与接种相关的健康问题或不适。

签名: ___________________________ 日期:_____________________感谢您的合作和信任。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

注意：本知情同意书仅为指导性文件，并非法律文件，无法替代医疗专业人员的指导和建议。

如有需要，请寻求医生或相关专业人员的意见。

疫苗知情同意书(公共模板)

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

乙肝疫苗接种同意书

根据****的要求，并遵从自愿的原则为职工进行乙肝疫苗接种。

现将有关事项告知如下：
一、接种疫苗单位及来源：*****
二、接种疫苗名称：重组乙型肝炎疫苗(CHO细胞) ，产品剂量包装为20ug/1ml/支，批准文号：国药准字***。

三、接种人员：适用于乙型肝炎易感者。

四、禁忌：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛以及硫酸庆大霉素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）妊娠期妇女；（4）患有未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

五、不良反应：接种乙肝疫苗后，少数受种者在24小时内可能出现注射部位疼痛、红肿，72小时内可能出现一过性发热反应，一般可在2-3日内自行缓解，不需处理；接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

在极罕见情况下可能发生过敏反应（过敏性皮疹、阿瑟反应等）、过敏性休克。

需及时就医，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

六、注意事项：（1）接受注射者在注射后应在现场观察30分钟。

（2）家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。

（4）疫苗瓶有裂纹、标签不清、或失效者，疫苗瓶内有异物者，均不得使用。

本人已知晓个人乙肝血清学检测指标（乙肝病毒表面抗原HBsAg、乙肝病毒表面抗体HBsAb、乙肝病毒核心抗体HBcAb、乙肝病毒e抗原HBeAg和乙肝病毒e抗体HBeAb等5项）结果。

并已认真阅读并理解以上内容，悉知乙肝疫苗接种的过程、不良反应、禁忌及注意事项。

本人自愿接种乙肝疫苗。

同意接种人：
年月日。

一类疫苗乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书

金沙县后山镇乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预
请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

后山镇卫生院
受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。

如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。

如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。

（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。

）。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

疫苗接种知情同意书(未成年人适用)

疫苗接种知情同意书(未成年人适用)疫苗接种知情同意书 (未成年人适用)[您的姓名](__Name__)，[您的联系方式](__Contact__)，代表我作为[未成年人姓名](__Minor's Name__)的法定监护人，就[未成年人姓名]接种疫苗的事宜，与医疗机构达成以下协议和了解。

1. 接种疫苗的目的我了解并同意，疫苗接种是为了预防传染病并增强免疫力，以提高健康水平、减少疾病风险，并为未成年人提供保护。

2. 疫苗接种的安全性和效力我了解并同意，疫苗接种可能造成一些常见的和少见的不良反应。

虽然这些不良反应的风险较低，但部分疫苗可能会引起短暂的疼痛、轻微的发热、注射部位红肿或其他轻微不适。

同时，疫苗接种并不能保证100%的免疫力，但它可以极大地降低患病的风险。

3. 疫苗接种的知情权我了解并同意，作为未成年人的法定监护人，我有权获得有关疫苗接种的相关信息，并在充分了解和考虑后做出决策。

医疗机构有责任向我提供接种疫苗所需的安全性、效力和副作用等方面的信息，以帮助我做出明智的决策。

4. 同意接种疫苗在知情的基础上，我表示同意[未成年人姓名]接受医疗机构推荐的疫苗接种，并愿意配合接种过程和后续的管理措施。

我将遵循医疗机构提供的指导，确保接种计划的顺利进行。

5. 接种疫苗的取消与拒绝我了解并同意，我有权随时取消或拒绝[未成年人姓名]的疫苗接种，但我也意识到这可能会导致未成年人的健康风险。

我同意在取消或拒绝接种时承担由此产生的风险和责任。

6. 不承担连带责任的免责申明我同意，医疗机构提供的疫苗接种服务的安全性和效力与我有关，并且我不会因此追究医疗机构及其相关人员的任何连带责任。

在了解并同意上述内容之后，我自愿签署本知情同意书，以确认我已被充分告知并同意[未成年人姓名]接受疫苗接种。

__未成年人法定监护人姓名：________________签名：________________________________日期：________________________________证件类型和号码：______________________。

打疫苗知情同意书

打疫苗知情同意书篇一：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体痛苦，部分病例可发生肢体麻痹，严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗成分和性状】。

本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采纳脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero细胞培育并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。

本品外观为澄清、无色的液体。

【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推举接种本产品。

依据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费供应。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病掌握相关管理机构的指导下用法。

用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独用法。

基于目前临床试验结果推举序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。

【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：痛苦、红斑（皮肤发红）、硬结。

（2）中度、一过性的发热。

特别罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内消失，持续1~2天；淋巴结肿大。

（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。

（3）可能消失中度、一过性关节痛和肌痛。

（4）可能消失惊厥（伴或不伴发热）。

接种后两周内可能消失头痛、中度和一过性的感觉特别（主要位于下肢）。

（5）接种后最初几小时或几天可能消失兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消逝。

（6）广泛分布的皮疹。

【禁忌】下列状况严禁用法本疫苗：（1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中用法物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时消失过敏者。

乙肝疫苗接种知情同意书(模板)

新生儿乙肝疫苗接种知情告知书受种者（母亲）姓名：【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。

母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。

在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。

【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。

根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。

10ug应用于正常儿童或母亲乙肝表面抗原阳性儿童，于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。

（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。

对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

二、乙肝疫苗（20ug）（一）该类疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

如母亲为阳性的母亲、家长可自愿选择大剂量20ug乙肝疫苗，按照0月、1月、6月各注射一剂。

（二）该类乙肝疫苗抗原含量相对较高，接种后能更快地产生保护作用。

（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。

免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书(2019年版 40齐全)可编辑

XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝疫苗接种知情同意书前言为了保障您的健康和安全，依据相关法律法规的要求，在您接种乙肝疫苗之前，我们需要您签署此知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并确保您已充分理解相关信息和风险。

一、接种目的和意义乙肝疫苗是预防乙型肝炎的主要手段之一，通过接种乙肝疫苗，能够有效预防乙型肝炎的发生和传播，提高个体和群体的免疫力，减少患病风险，并对控制乙型肝炎的流行起到重要的作用。

二、接种适应症和禁忌症在正常情况下，几乎所有人都适合接种乙肝疫苗。

但是存在以下情况时，应谨慎接种或暂时不宜接种：- 对乙型肝炎疫苗过敏史；- 急性发热或患有严重疾病时。

如果您不确定是否适合接种，请及时与医生沟通，以便做出专业的判断。

三、接种方案和预防措施通常情况下，乙肝疫苗是按照以下接种方案进行接种：- 儿童：新生儿需在出生后24小时内接种第一剂疫苗，然后在1-2个月龄和6个月龄接种第二、第三剂。

- 成人：一般接种方案为0、1和6个月接种3剂疫苗。

请您注意以下预防措施：- 接种前，告知医生您的疾病或过敏史；- 接种过程中，保持注射部位清洁，并遵守医生或护士的指导；- 接种后，观察注射部位是否有异常反应，如红肿疼痛等；- 接种后的2周内避免重体力劳动和长时间泡澡。

四、可能的不良反应和风险乙肝疫苗通常是安全且有效的，但仍然存在一些可能的不良反应，包括但不限于：- 注射部位疼痛、红肿或硬结；- 轻度发热、倦怠、食欲不振等；- 过敏反应（罕见），如过敏性休克、呼吸困难等。

请注意，以上不良反应大多数是轻微并且可以自行缓解的，但个体差异存在，部分人可能出现不同程度的反应。

如果您在接种后出现不适，请及时与医生联系。

五、权利和义务作为接种者，您有以下权利和义务：- 有权拒绝接种，并且在拒绝接种前对可能的风险和后果有充分的了解；- 有权向医生提出问题并获得满意的回答；- 有权获得接种证明和相关的健康咨询；- 有义务按照医生的要求进行接种并且告知医生您的疾病史和过敏史。

疫苗接种知情告知书

乙肝疫苗接种知情告知书（第一剂次）尊敬的家长:【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。

母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。

在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。

【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。

根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。

儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。

（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。

对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗种类等.（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

二、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

出生24小时内、1月、6月各注射一剂。

（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/0.5ml），接种后能更快地产生保护作用。

（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。

有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。

重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

附件32 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
重组戊型肝炎疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

重组戊型肝炎疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】戊型病毒性肝炎是由戊型肝炎病毒通过粪口传播引起的肠道传染病，主要症状为发热、乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、上腹不适、肝区痛、黄疸。

【疫苗作用】预防戊型病毒性肝炎。

【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.有接种其他疫苗过敏史者。

3.患血小板减少症或其他凝血障碍者。

4.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】疼痛、红肿、硬结、瘙痒、皮疹、发热、头疼、疲倦乏力、咳嗽、肌肉痛、恶心呕吐、腹泻，变态反应等。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、妊娠期和哺乳期妇女慎用。

2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

本疫苗自愿自费接。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝表面抗原检测与精制疫苗接种告知书
尊敬的同志：
我国乙肝病毒感染者达1.2亿人，其中慢性乙肝患者约3000万人，每年死于患乙肝后肝硬化及肝癌者达40万人。

迫于这种严重形势，国家出台了许多相关的防治乙肝的文件和精神。

乙肝病人和病毒携带者具有传染性，因此在升学、入伍、出国、就业等方面受到很大的限制。

开展乙肝查检与乙肝疫苗接种，是目前唯一最经济最有效的方法。

中国生产乙肝疫苗规模最大、技术力量最雄厚。

根据卫生部《2006—2010年全国乙型肝炎防治规划》，决定在全区域内开展乙肝查检和疫苗接种工作。

假如您或您的家人没有注射过疫苗，可以选择按0、1、6月的接种程序接种三支20µg 精制乙肝疫苗，产生抗体后，至少可以保证5-10年内不会感染乙肝。

如果曾经注射疫苗，但没有完成全部三针，应该补种，最好也选择20µg剂量的疫苗。

假如曾经全程注射过疫苗，但是时间超过3-5年的，建议进行加强接种。

接种原则：“自费、自愿”的原则。

接种对象：全人群适用。

接种要求：由于疫苗较紧张，采取先预约再接种以及先检验后接种的办法，乙肝表面抗原阴性者按0、1、6月程序进行乙肝疫苗三针接种。

接种价格：每人注射三支，每支元
禁忌症：凡患有急慢性严重疾病，过敏性体质，发热者不得接种。

接种点进行乙肝表面抗原检测和疫苗接种。

区镇
二0一0年月日家长已阅读以上说明，自愿接种乙肝疫苗请签名。

于年月日到镇接种科接种
儿童：家长（监护人）：日期：年月日。

类疫苗接种知情同意书模板

流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。

由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。

我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。

，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。

【接种对象】1岁~15周岁儿童。

【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。

4～7岁儿童：加强注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。

对鸡蛋有过敏史者。

妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。

疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。

疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。

–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：；性别：男出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：\b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。

Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。

在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。

重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书

重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书【接种单位留存】乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播，是一种严重危害人类健康的传染病。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象】新生儿【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

公民如无禁忌，应当接种本疫苗。

【接种程序】接种3剂，第0、1、6个月各接种1剂。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

【禁忌】（1）已知对该疫苗所含成分，包括辅料以及甲醛过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】接种后应留观30分钟；本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的肝炎；如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

本知情同意书一式二联，上联由接种单位留存，下联交受种者或监护人以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌。

并填写相关信息及签名。

已阅知上述告知内容，同意接种。

儿童姓名：监护人签名：日期：年月日已阅知上述告知内容，不同意接种。

儿童姓名：监护人签名：日期：年月日重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书【接种单位留存】乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播，是一种严重危害人类健康的传染病。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象】新生儿【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

乙肝疫苗接种通知及知情同意书

乙肝疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种乙肝疫苗2. 乙肝疫苗3。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。

因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。

【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

罕见不良反应：1.一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

2.接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

3.接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

极罕见不良反应：1.过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。

阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

【禁忌】1. 已知对该疫苗的任何成分、包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.妊娠期妇女。

4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。