腹膜后纤维化CT诊断及鉴别诊断

病史：

患者，男，58岁，因腹痛、腹胀、排尿困难、肾积水入院治疗。影像科检查：

如图1-6所示

图1 轴位动脉期1

图2 轴位动脉期2

图3 静脉期1

图4 静脉期2

图5 延迟期1

图6 延迟期2

基础解剖影像：

图7 CT门脉期胰腺水平

图8 CT门脉期胰腺水平腹膜后彩色示意图

图9 CT门脉期肾脏水平

图10 CT门脉期肾脏水平腹膜后彩色示意图

图11 CT门脉期肾门水平

图12 CT门脉期肾门水平腹膜后彩色示意图

图13 CT门脉期结肠水平

图14 CT门脉期结肠水平腹膜后彩色示意图

图7-14所示分别为正常成人腹部增强门脉期胰腺水平、肾脏水平、结肠水平轴位图像及腹膜后彩色示意图（节选自《CT与MRI断层解剖学袖珍图谱-心胸腹盆》），CT图像中因口服对比剂，胃肠道内可见高密度对比剂影，彩色示意图中黄色区域为腹膜后区域，包括胰腺、双肾等组织器官。

图7-8所示为胰腺水平，清楚显示肝脏（绿色箭头）、门静脉主干（蓝色箭头）、胰腺（棕色箭头）、脾脏（黄色箭头）。

图9-12所示肾脏水平，清楚显示双肾（白色箭头）。

图13-14所示升降结肠水平，右侧为升结肠、左侧为降结肠（黑色箭头）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图1-6所示腹部轴位：腹膜后肠系膜根部包绕腹主动脉可见不规则形软组织密度影（黄色箭头），12.5cmX3.2x16.3cm，边界欠清，密度欠均匀。增强可见病变轻度尚均匀延迟强化，包绕双肾动静脉及左肾输尿管，血管走行僵直，管壁略窄，左侧肾盂肾盏及上段输尿管扩张（蓝色箭头）。腹主动脉管壁不规则增厚，可见龛影形成（考虑主动脉粥样硬化、穿透性溃疡）。

影像诊断：

腹膜后占位病变，考虑腹膜后纤维化，不除外其他恶性病变。

分析：

知识点-腹膜后器官

1、定义：

腹膜为覆盖于腹盆腔壁内和脏器表面的一侧薄而光滑的浆膜，呈半透明状。分为壁腹膜及脏腹膜。具有分泌、吸收、保护、支持、修复功能。

2、腹腔与腹膜腔：

腹膜腔由壁腹膜和脏腹膜相互延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。

腹腔指膈以下、盆膈以上、腹前壁和腹后壁之间的腔隙。

二者是完全不同的。如对腹膜外脏器进行手术，不需要通过腹膜腔，外科对此类病变部位有明确概念。需要在诊断中予以说明、提示。3、腹膜内位、间位、外位器官：

腹膜内位器官包括胃、十二指肠上部、空肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾脏、卵巢和输卵管。

腹膜间位器官包括肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠上段。

腹膜外位器官仅一面被腹膜覆盖，包括肾、肾上腺、输尿管、十二指肠降部、下部和升部，直肠中、下段及胰。多位于腹膜后间隙，临床又称为腹膜后位器官。

分析思路

腹膜后器官组织结构复杂，需要结合病灶相关特征具体分析：

1、病史：

年龄有提示意义，小儿需要考虑神经母细胞瘤；儿童和青少年需要考虑节细胞神经瘤、炎性肌纤维母细胞瘤；中年以上考虑淋巴瘤、脂肪肉瘤。肺结核病史、低热、盗汗需要考虑腰椎结核合并寒性脓肿、腹膜后淋巴结结核。一过性高血压需要考虑神经内分泌肿瘤如异位嗜铬细胞瘤。输尿管、肾盂积水需要考虑腹膜后纤维化、炎性肌纤维母细胞瘤、神经母细胞瘤。激素治疗有效考虑淋巴瘤、腹膜后纤维化、炎性肌纤维母细胞瘤。

本例老年男性，因胸背部不适、肾盂输尿管积水就诊，节细胞神经瘤概率减低；有尿路梗阻，腹膜后纤维化可能；淋巴瘤、脂肪肉瘤概率可能，概率减低。

2、部位：

腹主动脉前多见脂肪肉瘤、下腔静脉内及相邻多考虑平滑肌来源。腹主动脉旁多发结节状考虑淋巴瘤、单发结节考虑神经源性肿瘤。肾上腺区多神经母细胞瘤。腰4椎体以下椎体前、腹主动脉旁、肾门以下多见腹膜后纤维化。本例为包绕腹主动脉及双肾动静脉、左侧上段输尿管。

3、形态：

腹主动脉前巨大占位需要考虑脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤。腹主动脉旁多个结节、融合成团考虑淋巴瘤。单个结节形态较软，边界清晰，塑形性生长考虑节细胞神经瘤。腰4椎体以下腹主动脉前不规则形肿物，前

缘清晰后缘边界欠清考虑腹膜后纤维化。本例为不规则形软组织肿物，边缘欠清。

4、密度：

肿物内见脂肪密度影考虑脂肪肉瘤、脂肪瘤、畸胎瘤，大片状脂肪考虑脂肪肉瘤。点状、条状钙化需要考虑神经源性肿瘤，小儿首先考虑神经母细胞瘤。肿物均匀较低密度考虑神经源性肿瘤。肿物内部囊变坏死多见考虑神经源性肿瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤。多个肿物融合成团，密度均匀考虑淋巴瘤。肿物形态不规则，边缘欠清考虑腹膜后纤维化、炎性肌纤维母细胞瘤。本例整体密度尚均匀，无囊变坏死。

5、增强：

淋巴瘤增强不温不火，轻度以上均匀强化，坏死囊变少见，可见血管漂浮征，血管走行自然、清晰。脂肪肉瘤软组织成分轻度强化，密度不均。神经母细胞瘤轻中度以上强化，密度不均，可见钙化、囊变坏死无强化。腹膜后纤维化进展期轻度以上强化，静止期无强化。节细胞神经瘤轻度延迟性强化，密度可不均。

本例肿物呈轻度延迟强化，相对均匀。

6、毗邻器官：

病灶累及输尿管及上段输尿管、肾盂积水需要考虑腹膜后纤维化。神经母细胞瘤可见纵膈、膈肌脚、腹膜后多发淋巴结转移，并侵犯临近组织结构。平滑肌瘤或平滑肌肉瘤多累及下腔静脉旁。脂肪肉瘤、淋巴瘤多临近组织多推移、挤压，无直接侵犯。

本例累及相邻血管及输尿管，支持腹膜后纤维化、炎性肌纤维母细胞瘤。

7、本例分析小结：

老年男性，因尿路梗阻就诊，腹膜后不规则形病变，包绕腹主动脉，边界欠清，软组织密度整体均匀。增强轻度延迟强化，强化程度一致、均匀，中心无坏死囊变。

淋巴瘤多包绕腹主动脉，多个结节融合成团，密度均匀，增强轻度均匀强化，可见血管漂浮征，本例不符。

神经母细胞瘤多小儿，肾上腺或腹膜后其他区域见较大肿物，密度不均，多钙化、囊变坏死，增强软组织成分轻度强化，本例不符。

腹膜后纤维化，腹主动脉旁、腰椎前不规则形软组织密度影，边缘不清，累及一侧输尿管积水多见，本例符合，病变轻度延迟强化，提示病变进展期。

节细胞神经瘤，青少年多见，肿物边界清晰，密度较低，形态软呈塑形性生长，增强轻度延迟性强化，本例不符。

8、穿刺病理：腹膜后纤维化

腹膜后纤维化与腹膜后炎性肌纤维母细胞瘤影像鉴别相对困难，年龄有提示意义，前者年龄相对偏大，后者年轻。