华法令抗凝治疗

弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进 入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾 功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
.
影响药效的因素 遗传因素
编码细胞色素P450的基因突变 肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华
法林时高出血并发症有关。
.
影响药效的因素
药物的相互影响（一）
消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干 扰其代谢清除影响药效学。
.ห้องสมุดไป่ตู้
影响药效的因素
疾病状态 肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因
子合成减少，华法林作用加强。 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增
强。 腹泻、呕吐可影响药物吸收 。
.
抗凝强度监测
１、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维 生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精 确。
２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口 服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。
高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一 周内引起华法林抵抗。
静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据 显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。
维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口
华法林抗凝治疗
.
华法林是最常用的口服抗凝药物，其疗效 确切已被越来越多的医生认识和接受，如 何正确使用华法林，合理监测调整剂量， 已成为心血管医生经常面临的临床问题。
.
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻 止维生素K还原形式KH2的形成。
KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用， 使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷 脂表面，加速凝血过程。
华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持 在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧 增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。
.
监测与管理
建立规范化、专业化的血栓防治门诊。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规
律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定 期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服 药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高 血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。 定期举办血栓防治讲座。
.
INR异常升高处理（一）
INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危 险性增加，>5时危险性急剧增加。
以下三种方法可降低INR： ⑴停用华法林治疗 ⑵使用维生素K1 ⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验， 主要根据临床选择治疗方法。
.
INR异常升高处理（二）
INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性）
.
INR监测存在的一些问题
INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶 试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。
不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI （Local ISI），以进一步减少误差。
.
影响药效的因素
药物的相互影响（三）
阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑 制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿 司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。
红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的 机制不清。
食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强 华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有 关。
除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调 制素C和S的羧化作用。
.
药代动力学
华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分
钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白
（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微
催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活 性，加快华法林代谢。
雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增 加。
.
影响药效的因素
药物的相互影响（二）
保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲 异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林 异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床 上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。
.
影响药效的因素
饮食
接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非 常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在 植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2， 抵消华法林的抗凝作用。
富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、 海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量 为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、 胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、 蛋0.8mg。
如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达 到目标范围后2天停用肝素。
通常不需要使用负荷剂量的华法林。
.
剂量与监测 （二）
华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续 两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周， 稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。
调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、 顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现 很大波动。
与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构 体代谢清除，适当延长PT。
胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作 用。
有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快 清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。 如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的 水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。
INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 （ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所 得出）。
.
剂量与监测 （一）
华法林剂量分为起始量和维持量。一般起始剂 量为每天3mg，INR达标后给予维持量。
对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人， 起始剂量相应减少。
根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7 天出现抗凝疗效。