下颌骨骨折的诊断与治疗

下颌骨骨折的诊断与治疗

下颌骨呈马蹄形，由弯曲的下颌体和双侧的下颌升支构成，在升支内外侧有强有力的咀嚼肌附着，但正中联合、颏孔区、下颌角和髁颈部是其结构薄弱区，是骨折的好发部位。下颌骨骨折后，骨折段在咀嚼肌的牵拉下发生移位，从而出现咬合错乱、咀嚼功能障碍[1]。

1 下颌骨骨折的分类

1.1按骨折性质分类青枝骨折：骨裂或皮质骨折裂，但骨连续性完好；闭合性骨折：骨折表面软组织完好，骨折呈封闭状态；开放性骨折：骨折表面软组织损伤，与骨折部位相通；简单骨折：骨折单发，无移位或轻度移位；复杂骨折：骨折多发，有明显移位；粉碎性骨折：骨折部位骨碎裂，常伴有移位；骨折骨缺损：骨折伴骨缺损及移位。

1.2按骨折部位分类分为髁突骨折、喙突骨折、升支骨折、下颌角骨折、下颌体骨折、颏/颏旁骨折、牙槽突骨折。

1.3按骨折线方向分类分为有利型骨折和不利型骨折。前者指骨折线方向与肌肉牵拉方向垂直；后者指骨折线方向与肌肉牵拉方向平行[2]。

2 下颌骨骨折的诊断

2.1病史采集首先要准确采集病史，如果患者不能配合，询问其家属。要明确致伤原因、打击物体的尺寸、数量以及打击力的大小等[3]。

2.2临床表现急性症状和体征：下颌骨骨折后，骨折部位出现疼痛、肿胀、皮下淤斑；牙龈撕裂和牙齿损伤：口内骨折线周围的牙龈撕裂和出血，还可伴有牙齿松动、折断、移位等；骨折段移位以及异常动度：下颌骨骨折后多种因素可以导致骨折段发生移位，骨折部位两端的骨折段异常动度，检查时，骨折部位可出现骨擦音；咬合紊乱：下颌骨骨折后，牙齿随着骨折段的移位而移位，出现咬合紊乱；功能障碍：主要表现为张口受限，影响正常的进食和语言功能，张口受限程度取决于骨折部位及损伤严重度；面部畸形：骨折发生移位后，可造成面部畸形，其中以下颌偏斜畸形较为常见；感觉异常：骨折损伤下牙槽神经时，可引起下唇和颏部麻木。

2.3影像学检查平片：一般选择下颌曲面体层片和下颌骨正位片，怀疑有髁突骨折时，选择下颌开口后前位片。另外，下颌横断咬合片可以很好显示下颌正中骨折，该片位还可以协助评价颏部舌侧骨板骨折的情况，特别是对于斜形骨折。

CT：轴位、冠状位结合三维重建CT影像可以更为准确显示下颌骨骨折，尤其是下颌骨髁突骨折。

3 下颌骨骨折的治疗

下颌骨骨折的治疗目标是解剖复位下颌骨骨折，恢复并保持正常的咬合。治疗原则是正确的复位和可靠的固定。

3.1闭合式复位和固定

3.1.1复位方法手法复位：对于早期简单的线形骨折，局麻下手法即可复位；牵引复位：常见颌间牵引复位，即在上下颌牙列上结扎牙弓夹板，用橡皮圈进行牵引，以咬合为依据，使移位的骨折段回复正常位置。如髁突骨折伴有下颌后缩前牙开合的患者，可用此方法进行复位。

3.1.2固定方法单颌固定：即在发生骨折的下颌骨上进行牙间或骨间固定，适用于无明显移位的线形骨折；颌间固定（牵引）：颌间固定是在上下颌牙弓上结扎牙弓夹板，然后用橡皮圈将上下颌骨固定在一起，利用上颌完好的牙弓为依据，以恢复咬合关系，从而恢复下颌骨的连续性。

3.2切开复位和内固定

3.2.1下颌小型板系统固定下颌骨颏部、下颌体以及下颌角单发骨折：小型板固定为单层皮质骨固定，不会损伤下齿槽管，并按张应力轨迹放置。

3.2.2下颌骨骨折拉力螺钉固定拉力螺钉固定是以最小的植入体获得最大的稳定性。临床主要用于下颌体斜断面骨折、颏部骨折、下颌角垂直断面骨折、髁颈下骨折和游离骨折块固定。

3.2.3发生于颏/颏旁及下颌体的广泛的粉碎性骨折。重建接骨板主要用于连接骨折区两侧的骨段，骨折区内的小骨片可以用小型或微型接骨板连接，也可以直接用螺钉做穿接固定。

3.3骨折线上牙的处理保留骨折线上的牙齿除了可以有效的帮助骨折的复位和固定，防止骨折段的错位，还有利于牙弓外形的正确恢复。拔出骨折线上可以保留的牙齿可以造成骨组织的损伤、干扰正确的复位和固定。除影响复位的下颌智齿、有明显感染的牙齿以及牙颈部以下折断的牙齿，应尽量保留骨折线上的牙齿，以利于骨折的复位固定和后期的咬合重建。

3.4无牙下颌骨骨折的治疗无牙的下颌骨骨折处理较为困难，首先是无牙可供作简便的颌间固定，骨折时受肌肉的牵拉，骨折段更易于移位。对于年龄较大有全身系统性疾病的患者，可以利用原有的上下颌全口托牙或塑料牙托夹板作颌周栓丝结扎固定，但稳定制动不可靠，甚至可以引起软组织的压迫性坏死。移位明显的无牙下颌骨骨折，在全身情况容许的情况下，一般均应作开放复位内固定，应选择固位力较强的板钉系统进行固定。

3.5儿童下颌骨骨折的治疗在儿童下颌骨骨折处理中，必须考虑以下问题：

①儿童下颌骨的皮质骨较薄，常见为不完全骨折或青枝骨折，最好采用手法复位和简便的制動方法；②儿童的牙列及咬合关系尚未稳定，咬合关系在后期的建合过程中自行调节而恢复；③儿童的下颌骨正处于生长发育过程中，对骨折进行的任何形式的手术干预都可能影响颌骨的发育。上述原因决定儿童的下颌骨骨折首先应考虑保守治疗。但是，对于移位明显的下颌骨骨折还应考虑手术，切开复位内固定，可考虑选择使用可吸收板钉进行固定。

3.6陈旧性下颌骨骨折的治疗适用于简单的、复位后不会形成骨与软组织缺损的陈旧性骨折“再骨折”复位。手术尽量沿原骨折线凿开，以便骨折正确对位。骨折后骨缺损还应考虑植骨。

参考文献：

[1]张益，孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版社，2003，4：217-244.

[2]蔡志刚.Peterson口腔颌面外科[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011，12：379-407.

[3]王正国.创伤学-基础与临床[M].湖北：湖北科学技术出版社，2007，1：2032-2043.