住院患者入院护理评估表

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入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。

3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。

4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。

6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。

7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。

8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。

四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。

2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。

3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。

五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。

2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。

2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。

3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。

4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。

5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。

6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。

7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。

住院患者首次护理评估单范例

住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。

住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。

住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。

3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。

4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。

5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。

6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。

7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。

8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。

9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。

评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。

结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。

护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。

三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。

2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。

3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。

4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。

5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。

四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。

2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。

3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。

4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。

肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。

五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。

2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。

3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。

4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。

5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。

6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。

排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。

7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。

六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。

同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。

2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。

入院病人护理评估表范例

入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。

最近xxx天症状明显，包括xxx。

没有接受过任何治疗。

4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。

饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。

7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。

•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。

•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。

•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。

•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。

•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。

•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。

•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。

•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。

•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。

•神经系统：生理反射正常，无异常发现。

8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。

•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。

•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。

•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。

•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。

•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。

11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。

住院患者入院护理评估表正式版

住院患者入院护理评估表正式版(正式版资料，可直接使用可编辑，推荐下载）阳谷县人民医院住院患者入院护理评估表科室床号住院号各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）跌倒/坠床评分（总分）导管滑脱风险评估表（总分）危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号入院或转入日期年月日诊断《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。

（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。

医院入院患者护理评估单

医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。

入院护理评估单

x x卫生院
入院护理评估单
一般资料
姓名:性别:男/女年龄:床号:住院号:
民族:汉族/回族入院时间:记录时间:
入院方式:门诊/急诊/转入平车/轮椅/搀扶/步行/其它
入院诊断:
主诉:
护理评估
T__℃P__ _次/分R__次/分BP______mm hg
身高_cm体重_____K g吞咽困难:无/有
意识状态:清醒/嗜睡/模糊/昏睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷/其它
营养状态:良好/中等/不良自理能力:完全自理/部分自理/完全不自理睡眠形态:正常/入睡困难/易醒/多梦/失眠/药物辅助_ _排泄情况: 小便:正常/尿潴留/尿失禁/造瘘
大便:正常/失禁/便秘/腹泻/造瘘
皮肤情况: 完整/手术切口/破损/擦伤(部位)
带入褥疮(部位、面积、分期)
情绪状态: 平静/紧张/恐惧/愤怒/焦虑/其它
过敏史: 无/有药物名称食物种类其它
高危既往史: 无/高血压 /糖尿病 /冠心病/脑血管意外/其它
护理级别: 特级护理/I级护理/II级护理/III级护理
饮食情况: 普食/禁食/糖尿病饮食/流质/半流质/高蛋白/低蛋白/低盐低脂肪/无渣饮食/少渣饮食
氧气吸入: 无/有1 2 3 4 5 6L/分面罩通畅不通畅
处置情况: 卫生处置/完善相关检查/选行入院教育/告知(安全)注意事项
观察要点:
记录者签名
护士长签名。

住院病人护理评估

引流管： □无 □有专科情况
生活状态
食欲：□正常□增加□下降□厌食□其它
睡眠状态：□正常□入睡困难□失眠□需用药入睡
排尿方式：□自行□留置尿管□排便方式□自行□造口（部位）
吸烟：□无□有饮酒：□无□有
自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
主诉
主
要
护
理
诊
断
时间
护理诊断
签名
效果
评价
时
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
备注：入院时评估一次；A每日评估；B每周一、四评估；C每周一评估；D如无病情变化不需再评估。
市立医院住院病人护理评估表
科室：床号：姓名：住院号：
一
般资料
性别年龄职业民族婚姻状态文化程度
入院诊断入院时间
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏原）既往史：
护
理
体
检
T℃P次∕分R次∕分BPmmHg 体重Kg
神志： □清 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
疼痛：部位分值
面容表情：□正常 □淡漠 □痛苦 □其它
语言沟通：□正常 □障碍
吞咽： □正常 □困难
呼吸： □正常 □困难 □咳嗽 □咳痰 □胸痛
心率： □齐 □不齐
消化： □正常 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹胀
活动： □正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
视力： □正常 □异常
听力： □正常 □异常
皮肤： □黄染 □水肿 □完整 □不完整（部位及大小）
提供资料者评估时间评估护士护士长
住院病人风险因素评估记录单

住院患者护理评估单

************住院患者护理评估单姓名性别年龄科室床号住院号一、一般情况入院日期: 2023年09月26日 05时49分入院方式：步行入院原因：入院诊断：家庭住址：患者联系电话:联系人姓名：与患者关系：电话:二、入院评估T37.7℃ P（HR） 101 次/分 R21 次/分 BP124124/89 mmHg 身高178cm体重58 kg家庭社会情况：民族汉族职业学生文化程度大专宗教信仰☑无□有婚姻状况：未婚既往史：☑无□有□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□精神病□其他/过敏史: ☑无□有:药物 / 其他 / 手术史:☑无□有 /神志: 清楚情绪：稳定沟通能力：正常；视力：正常听力：正常口腔黏膜：正常义齿: ☑无□有/颗四肢：正常体型：正常排泄情况：小便：正常大便: 正常 : 1 次/日皮肤：正常压力性损伤：☑无□有(见压力性损伤伤口护理单)；疼痛：□无☑有右下腹置管情况：☑无□有风险评估:ADL评分:100分; ☑Braden □Norton评分:23分 ;Morse评分:0 分 ;管道滑脱评分:0 分深静脉血栓风险评分: ☑外科Caprini□骨科Autar□内科Padua评分:0分饮食: ☑正常: 清淡忌食 /□异常: /生活习惯: 吸烟: ☑否□是 / 支/天; 饮酒：✔否□是 /两/天睡眠：正常每日睡眠 6-7小时；药物辅助睡眠：无有药品 /三、入院宣教：☑医护介绍环境介绍住院须知病房管理规定告知办理医保安全指导腕带使用☑微波炉使用四、护理计划及措施：严密观察病情：监测生命体征及病情变化，发现异常情况及时汇报医生，及时处置。

保障患者安全：妥善安置患者，动态观察，保证环境安全，外出需履行请假手续.。

心理护理：给予患者心理护理，保持情绪稳定，以利于康复。

疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者/家属介绍疾病相关知识，取得治疗配合。

提供优质护理：满足患者合理需求，维持患者身心舒适，必要时给予生活协助。

新生儿科入院护理评估表

护上长/质控员签字:
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重:
一、压力性损伤评估表
项目日期
年龄
营养状况
神志状态
活动能力
活动度
饮总分
护理措施
评估者签名
家属签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.W3月
4良好
3一般
2差
1非常差
4清醒
3嗜睡/模糊
2浅昏迷
1深昏迷
4活动自如
3辅助步行
0自主活动而没有步态不稳
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0无特殊用药
1特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分＞8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
2能够做起
1长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食不足
2少量饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁/腹泻
4完整3颜色湿度
异常
2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料/药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
使用说明:评分W20分为高风险,每两天评估一次:评分21-28分为中度危险,每周评估一次;评分229分为低风险,每月评估一次。

患者入院护理评估单

富顺博爱医院
入院患者护理评估单
姓名：性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号
入院日期、时间入院诊断
患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车□其他
一、生理评估
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
活动能力：□正常□他人帮助□轮椅□卧床
语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语□其他
二、安全评估
生命安全：威胁生命危险因素□有□无
□衰竭□出血□感染□并发症□其他
心理安全：危险因素□有□无
□自伤□攻击行为□心理疾病□忧虑□恐惧□其他
过敏史：□有□无
过敏源：药物名称：食物名称：其他名称：
皮肤：□正常□潮红□苍白□水肿□皮疹□破损□其他
压疮：□有□无部位：面积：
压疮危险程度：□低危□中危□高危□难免压疮
压疮危险因素评分：分□采取护理措施
跌倒／坠床危险程度：□零危险□低度危险□高度危险
评估表（Morse）评分：□采取护理措施
评估护士签名：
时间：年月日时分。

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XXXXX医院住院病人护理评估表
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。

3、再次评估时间为：①患者手术后返回病房2小时内；②病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；③其它，根据病情、用药变化随时评估。

4、Braden评分标准：①中危，每1周全面评估一次。

②高危，每3天全面评估一次。

③极高危，每天全面评估一次。

④分值＞14分停止评估。

5、Braden评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长,护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《XXX医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。

6、坠床／跌倒评分≥5分者属于高危人群，1-4分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床／跌倒不良事件的发生；当发生坠床／跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。

7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生；当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。

8、其它高危因素根据实际情况评估并采取相应措施。

二、跌倒或坠床风险评估表
三、管道滑脱危险因素评估表。

入院护理评估表

入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。

既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。

目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。

体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。

辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。

三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。

入院护理评估表

舞阳县中心医院入院患者护理评估表
住院病人意外事件危险因素评估表
（事件类别：跌倒□坠床□自伤□其它）
项目病情记分得分护理措施（序号）年龄＞70岁或＜10岁 1
意识认知异常 1
感觉视觉异常 1
精神
躁动、燥狂 4 重度抑郁、焦虑 4
行动需要协助（人或物） 1
药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等） 1
护理措施：1、使用床档2、使用保护性约束3、起床时有人搀扶4、预防坠床、跌倒宣教
5、警示标示。

备注：总分≥4分提示为高危人群。

住院病人意外事件危险因素告知书
根据患者的病情，依据住院病人意外事件危险因素评估表评分为（）分，该患者属高危人群，所以在住院期间病人有可能发生意外危险，特告知。

在此间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，希望能得到您的理解和配合。

谢谢！
护士签名__________护士长签名__________
病人/家属签名__________ 日期 __________。

入院护理评估表模板

入院护理评估表模板入院护理评估表模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 入院日期：5. 住院号：6. 身份证号码：二、主诉及病史1. 主诉：2. 现病史：3. 既往史：a) 过敏史：b) 疾病史：c) 手术史：三、体格检查1. 一般情况：a) 意识状态：b) 体温：c) 心率：d) 呼吸频率：2. 头颈部检查a) 头部外观及头发情况b) 面容及眼睛状况c) 口腔黏膜及牙齿情况d) 颈部活动度及淋巴结肿大情况3. 胸部检查a) 胸廓形态及呼吸运动情况b) 乳房外观及触诊结果（女性患者）c) 心脏听诊结果d) 肺部听诊结果4. 腹部检查a) 腹壁外观及压痛情况b) 肝脏及脾脏触诊结果c) 腹部听诊结果5. 四肢检查a) 上肢活动度及肌力情况b) 下肢活动度及肌力情况6. 皮肤检查a) 皮肤颜色及弹性情况b) 皮疹、疱疹或其他皮损情况7. 神经系统检查a) 意识状态及神志清楚度b) 神经反射测试结果c) 运动功能测试结果四、生活方式评估1. 饮食习惯：2. 睡眠质量：3. 日常活动能力：4. 抽烟与饮酒史：5. 家庭支持情况：五、心理社会评估1. 心理状态：2. 社会支持系统：六、入院诊断及治疗计划1. 入院诊断：2. 相关检查结果：3. 治疗计划：七、实验室检查与辅助检查结果1. 血液常规检查结果：2. 尿液常规检查结果：3. 生化指标检查结果：八、护理诊断及护理计划1. 护理诊断：2. 护理目标：3. 护理措施：九、医嘱1. 药物治疗：2. 饮食要求：3. 活动限制：十、其他注意事项1. 特殊护理要求：2. 家属关注事项：十一、评估者签名与日期以上是入院护理评估表的模板，根据患者的具体情况进行填写。

该模板包括了患者基本信息、主诉及病史、体格检查、生活方式评估、心理社会评估、入院诊断及治疗计划、实验室检查与辅助检查结果、护理诊断及护理计划、医嘱以及其他注意事项等内容。

通过填写该表格，可以全面了解患者的健康状况，为后续的治疗和护理提供依据。

住院患者入院护理评估表

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阳谷县人民医院
住院患者入院护理评估表
科室______________ 床号_________________________ 住院号姓名性别年龄民族职业
刊又初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院
资必【
LJ医保□新农合□城镇居民□工伤□离休付费方式•□自费
料
患者家属态度：□尖心□不尖心
□过于矢
心
□无人照顾
主诉：
体格检杳：T
C P次/分、R次/分、
BP
mmH
g
、体重Kg
自主能力：□正常□伞瘫□截瘫□偏瘫□其他：基意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他：本个人特殊嗜好：□无□有：
情
况
既往史：□咼血压□冠心病□糖尿病□其他：
评家族遗传及传染病：□无□有：
估过敏药物或食物：□未发现□有：
手术外伤史：□无□有：
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
大小便情况：□正常□异常：
认知：对自身疾病：□认识□了解□否认□知识缺乏
情绪：□兴奋□易激动□悲哀□焦虑□孤独□恐惧
压疮：□无Braden压疮危险因素评分总分：
□有部位、面积及分期：
跌倒/坠床危险因素评分总分：
各类危险因素评估表
Braden 压疮危险因素评分（总分
评分W 18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施跌侄IJ/坠床评分（总分）
分值》4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施
导管滑脫风险评估表（总分一）。

病人入院护理评估单

病人住院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年纪职业民族籍贯婚姻文化程度地址联系人电话住院时间住院方式：步行扶行轮椅平车住院医疗诊疗住院原由（主诉及简要病史）既往史过敏史：无有（药物食品其余家族史病历记录时间病史叙诉者靠谱程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食：普食软饭半流质禁食食欲：正常增添亢进天/周/月降落天/周/月近期体重变化：无增添/降落kg/月（原由）其余2．睡眠/歇息歇息后体力能否简单恢复：是否（原由）睡眠：正常入眠困难易醒早醒多梦噩梦过多协助睡眠：无药物其余其余3．排泄排便排尿次/天异样状况：便秘次/天尿量颜色腹泻大便失禁异样状况：尿潴留尿失禁其余4．活动可否自理：能否（进食洗浴/卫生着装/修饰如厕）活动能力：下床活动卧床（能自行翻身/不可以自行翻身）（原由步态：稳不稳（原由）5．喜好抽烟：无有时常常年支/天已戒年喝酒：无有时常常年ml/d已戒年6．其余三、体格检查T身高℃cmP次/min体重kgR次/minBPmmhg1．神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏倒语言表达：清楚含糊困难失语定向力：正确阻碍（时间地址人物自我）2．皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：干燥湿润多汗皮肤完好性：完好皮疹出血点压疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）（部位/范围）其余口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑其余3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异样频次：次/min深浅度：深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有痰：无有（色黏稠度易咳出/不易咳出）其余4．循环系统心律：规则心律不齐心率：次/min水肿：无有（部位/程度）其余5．消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸炙烤感/饥饿感腹胀腹痛（部位/性质腹部：软肌紧张压痛/反跳痛包块（部位/性质）腹水：无有（腹围cm）其余6．生殖系统月经：正常杂乱痛经量过多绝经其余7．认知/感觉痛苦：无有（部位/性质）视力：正常远/近视失明（左/右/双恻）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双恻）触觉：正常阻碍（部位）嗅觉：正常减弱缺失思想过程：正常注意力分别远/近记忆力降落思想杂乱其余四、心理社会方面1．情绪状态：冷静易激动忧虑惧怕悲痛无反响2．就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3．交流状况：希望与人交往语言交流阻碍不肯与人交往4．医疗付费形式：自费劳保公费医疗保险其余5．与亲朋关系：友善冷漠紧张6．碰到困难时最希望的倾吐对象：父亲母亲儿女其余五、住院介绍（病人知道）自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便惯例标本留取方法。