宝岛康巴斯方程式挑战赛车手免责声明

2011 上海国际赛车场系列赛

宝岛康巴斯方程式挑战赛

车手免责声明

车手：

身份证号码：

“宝岛康巴斯方程式挑战赛”为“2011上海国际赛车场系列赛”辅助表演赛，将于2011年5月22日在上海国际赛车场正式举行，该活动由宝岛眼镜和珠海方程式赛车发展有限公司合作举办。

下文所称“活动”、“赛事”、“比赛”皆指“宝岛康巴斯方程式挑战赛”，主办方宝岛眼镜和承办方珠海方程式赛车发展有限公司被合称为“赛事组织方”。

在签署本协议前，赛事组织方和车手对本次活动进行了积极地、有效地沟通。赛事组织方已就此次活动的性质、内容向车手进行了详细说明和解释，并书面告知车手本次活动的人身危险性及各项法律风险（详见“活动说明”、“责任书”）。

车手承诺：我是已满18周岁、具有完全民事行为能力的人；我为参加此次活动而提供给赛事组织方的所有资料均真实有效，反之，我愿意承担所有不利后果。

我清楚认识到赛车是一项极具危险性的运动，存在生命危险。经慎重考虑，我自愿参加本次活动且无条件服从赛事组织方的安排和指令。我已阅读本次活动规则，承诺遵守并接受FIA国际汽联规则及中国赛车运动规则规章之约束，且我同意并签署以下有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿内容的声明：我清楚获知，我已经被通知必须进行身体检查并获得医生的批准才能去参加高危险运动，且我已经获得赛事组织方指定等级医院出具的合格身体检查报告。我明白作为此项活动的参加者，如曾遭受到任何暂时性或永久性的疾病或伤残，可能影响本人正常能力的发挥，我必须书面告知赛事组织方，获得赛事组织方许

可后方能继续参加本次活动。我谨在此宣布我身体健康，没有那些会影响我参加活动的不适、损伤、病痛或其它疾病。

我清楚知道，我能够通过以下措施来减少我在活动中的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，只参加哪些自己精神和身体能力之内的活动。我已经被鼓励发展一种好问的心态并被建议提出一切的怀疑，去询问教练以要求解释任何我觉得不舒适或不妥当的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，和接受所有的相关风险。

我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。

我清楚获知，我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任，我同意承担往返活动地点过程中个人受到伤害的风险，包括残疾和死亡。

我清楚知道赛车是一项对体能和技术有一定要求的运动，我理解并接受赛事组织方要求参赛选手参加“适应性体能训练”的安排；我明白个体的体能及技术掌握能力是存在差异的，且已认识到我有可能无法完成“适应性体能训练”或者无法通过训练考核而被淘汰，因而丧失取得荣誉证书及参加排位赛和正式比赛的资格；如因此被淘汰，我愿意自行承担无法参赛的责任和损失，与赛事组织方无关。

我理解并清楚知道赛车活动和装备的使用是有潜在危害的，包含有导致受伤，甚至死亡的风险；虽然，赛事组织方已采取周到的安全措施，但仍有可能发生意外伤害和损失，我自愿参加本次活动和使用活动装备。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险。

我理解赛车运动对精神方面有严酷的要求，我知道有可能涉及精神上的损伤，我自愿参加本次活动。因此，我同意承担和接受任何所有的精神损害风险，并且，我免除本次赛事组织方和其他参赛选手的法律责任，承诺不以精神损害为由向赛事组织方和其他参赛选手提出任何索赔或追究法律责任的要求。

我清楚知道赛车是一项危险度极高的活动，我已经被告知并自愿无条件接受赛事组织方及教练、裁判的安排及指令；凡不服从安排及指令发生意外的，一切后果须自行负责。我清楚知道，如我不服从赛事组织方安排及指令、故意或无意的个人行为或共同行为等造成本人或他人身体伤害或者损失的，我将有可能被要求承担部分或者全部的责任，我已认识到这一点并愿意承担相应地法律、经济和医疗责任。

我已被告知，赛事组织方为所有参赛选手购买了中国人寿意外险保险，此外我还被建议自行购买商业保险及相关险种。赛事组织方不承担任何法律和经济责任。

我清楚知道，赛车是一项带有不可预知及不可抗拒的高风险和高危险的体育活动，任何不可预测的情况均有可能随时发生，活动中发生的各种情况皆可能对活动产生重大影响，甚至造成车手重大伤亡事故或重大财产损失，我自愿参加本次活动并愿意承担因此而造成的一切意外伤害和损失（包括但不限于自然因素、突发急性疾病、猝死等不可预测因素造成本人身体伤害、死亡和损失）；一旦发生意外，赛事组织方有义务尽力救助，但如果造成了不可逆转的损害，我同意并认可只在赛事组织方为本人已投保的保险范围内接受赔偿，并且承诺不因此向赛事组织方提出任何索赔或追究法律责任的要求。

我理解赛事组织方无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上风险并不完全含括了本次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的事项并不仅限于以上所列的风险中。

此外，我同意在本次活动中因任何意外损伤或死亡向汽车会、场地方、赞助商、任何有关机构、团体及其代表或代理：包括任何政府、军方机构或其他有关

组织部门和赞助商的团体或个人以及任何参加或参与者，无论该等事故是否由其疏忽而产生者，我不会提出任何索赔和追责要求。

综上，有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿内容的意思是：您放弃了某些法律权利，包括向赛事组织方和其他参赛选手提起诉讼和索赔的权利。“宝岛康巴斯方程式挑战赛”组织方提示并建议：请您与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责协议。

您是否已经完全获知、理解和接受以上的条款和内容？

车手确认：

声明人签字：

签署日期：

赛事组织方：宝岛眼镜（主办方）

珠海方程式赛车发展有限公司（承办方）