感觉障碍的诊断思路

感觉障碍的程度不一致： 在中心部可为感觉消失；周边部可为感觉减退； 常表现为近端轻远端重，上肢轻下肢重；
桡神经的垂腕
尺神经的爪形手
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3.神经丛型
当颈、臂、腰、骶丛的任何一个神经丛损害时，则出现 该神经丛支配区的各种感觉障碍；
感觉障碍的范围为该神经丛所分布的各神经干感觉纤维 支配区，故感觉障碍的区域要比神经干型为大； 臂丛的上丛损伤:三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌等 瘫痪，手的小肌肉则不受累，感觉受损的范围包括三 角肌区、手及前臂桡侧； 腰骶神经丛综合征:单侧或双侧, 对称或不对称性的L2S1，表现为支配区的疼痛、感觉障碍和肌无力萎缩等。 若波及到骶尾丛可出现二便障碍；
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5.1 后角型（type of posterior horns)
解剖：深感觉及部分触觉纤维系绕过后角进入后束； 单侧、节段性、分离性感觉障碍，保留深感觉和触觉； 见于脊髓空洞症；
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5.2 前连合型 (type of anterior grisea commissura)
解剖：脊髓前连合是两侧脊髓丘脑束的交叉纤维所在； 损害时产生两侧、对称性、节段性痛觉、温度觉缺失或减退，
（麻木）、偏瘫、同向 性偏盲；
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9.皮质下感觉障碍
放射冠的纤维较内囊分散； 感觉障碍远端重，或呈单肢分布； 可出现程度不等的偏瘫或单瘫等； 可伴有视觉/听觉损害；
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10.皮层型感觉障碍（一）
单肢感觉缺失
刺激性病变:可产生限局 性感觉性癫痫；
破坏性病变:产生对侧半 身的感觉障碍；
刺激性病灶可致感觉性癫痫发作：病灶对侧皮肤相 应部位感觉异常并可扩散到运动区引起癫痫；
伴UMN瘫, 视觉损害或失语。
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感觉障碍定位分析
周围型感觉障碍
末梢型 神经干型 神经丛 后根型
中枢型感觉障碍
脊髓型（后角，前连合 型，传导束型）
脑干型
丘脑型
传 导
内囊型
束
皮层下型
型
皮层型
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思考：感觉障碍意味着什么？
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查到感觉障碍应考虑什么?
是否可靠?
意识清楚? 手法正确? 心理状态?
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查到感觉障碍应考虑什么?
脑内?脑外? 脑内：
皮层：单肢,复合感觉,EP,语言，情感，认知 丘脑：偏身，深感觉重于浅感觉，远端重于近端 内囊：三偏 脑干：颅神经中脑、桥脑偏身，延髓交叉
对侧自发性丘脑痛和感觉过 度(CBZ有效)
对侧植物神经症状，如肿胀 对侧较轻的或一过性瘫痪； 对侧锥体外系症状:舞蹈或手
足徐动
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8.内囊型（type of internal capsule)
丘脑皮质束通过内囊前 肢的后1/3，后肢的前 2/3为锥体束
经典的“三偏征” 病变对侧偏身感觉缺失
神经元病：运动神经元或背根神经节病变，常继发神经元的 周围突和中央突变性。由于损伤发生在细胞体，恢复常常不 完全。
髓鞘病：发生在髓鞘水平，可由炎症或遗传异常引起； 在获得性脱髓鞘性神经病，损伤常常为斑片状(patchy)或 节段性。由于轴索相对完整，恢复常常迅速(数周到数月) 而完全； 髓鞘遗传性异常通常病变较弥散，伴有缓慢进展性病程；
病和慢性酒精中毒(alcoholism)，与HIV感染有关 的周围神经病病例数量近年逐渐增加。 周围神经病还有其他原因：遗传性，中毒性，代谢 性，感染性，炎症性，缺血性和副肿瘤综合症； 许多诊断不明的患者经过详细询问家族史和检查家 系成员，证明为遗传性周围神经病； 大约13～22％的周围神经病即使经过详尽检查也不 能发现病因；
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感觉障碍定位分析
周围型（末梢型，神经干型，神经丛，后根型）
中枢型
脊髓型（后角，前连合型，传导束型）
脑干型
丘脑型 内囊型
传导束型
皮层下型
皮层型
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1.末梢型
四肢远端对称性完全性感觉缺 失，呈手套、袜套样分布，可 伴有相应区内运动及自主神经 功能障碍；
从肢体的最远端开始，逐渐向 近端波及；
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脊髓横贯损害
syndrome of complete of spinal cord
病变平面以下传导束性全部感觉障碍 伴有截瘫和尿便障碍
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6.脑干型（type of brain stem)
延髓外侧部病变：损害三叉神经脊髓束核及 脊髓丘脑侧束，交叉性感觉障碍；
发生病灶同侧的面部感觉障碍和病变对侧躯 肢的痛觉、温度觉障碍；
5.3 传导束型
脊髓感觉传导束损害后发生受损节段水平以下 有关的感觉缺失或减退；
后索型（type of posterior funiculus）：同 侧深感觉缺失或减退，感觉性共济失调；
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脊髓半切综合征 Brown-Sequard’s syndrom
对侧：痛温觉丧失 同侧：深感觉丧失及上运动神经元瘫痪
临床上大纤维神经病与小纤维神经病的鉴别：
大纤维传导震动觉和本体感觉；
小纤维传导疼痛和温度觉；
轻触觉由大、小神经纤维共同传导；
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病理生理学
轴索损伤（轴索病）： 华勒氏变性：轴索的断裂导致损伤部位的远端轴索变性， 髓鞘崩解； 轴突变性（称为逆行性死亡 “dying back”） ：在大多 数中毒和代谢性损伤，神经轴索远端部分变性，伴继发 髓鞘崩解；
的损伤部位（细胞体、轴突的远段 亦或近段）
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周围神经病的临床解剖分类
单颅神经病 (Cranial Mononeuropathy) 多数性单颅神经病(Multiple Cranial Mononeuropathy) 多发性颅神经病(Cranial Polyneuropathy ) 单神经根病 (Mononeuropathy) 多数性单神经根病(Multiple Mononeuropathy) 多发性神经根病（Polyradiculopathy） 单神经节病 （Monoganglionopathy） 多发性神经节病 （Polyganglionopathy） 臂丛神经病 （Branchial plexus neuropathy） 腰骶丛神经病 （Lumbosacral plexus neuropathy）
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查到感觉障碍应考虑什么?
脑外 • 脊髓: ✓后角型：患侧、节段性、分离性感觉障碍 (脊髓空洞症); ✓前连合型：对称性、节段性、分离性感觉 障碍(髓内肿瘤,脊空); ✓传导束型：受损平面以下长束（后索，脊 髓丘脑侧束、锥体束）； ✓髓内CTLS?髓外SLTC?：
➢ 水平（节段）? ➢横贯? 半切?
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周围神经病的诊断步骤
临床证据预判病变的临床解剖类型 客观检查确定病变的解剖类型 判定神经纤维的病理变化过程 分析起病方式及病程 判断病因是遗传性的还是获得性的 家系调查 寻找现存或已愈的伴发性疾病 血液学、生化学及影像学等辅助检查 周围神经及皮肤活检
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临床预判病变的临床解剖类型
明确损害的部位（根、节、丛、干） 受累神经纤维的类型及受累神经元
见于药物中毒（异烟肼、呋喃 类、长春新碱）、重金属中毒、 化学品中毒、营养缺乏与代谢 障碍等引起的多发性神经病；
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2.神经干型（type of nerve trunk)
条块状感觉障碍：受损周围神经所支配的皮肤分布区各种 感觉都发生障碍（刺激/损毁症状），多伴神经支配的运动 及自主神经机能障碍；
检查部位应充分暴露，并进行两侧 对称的比较。注意感觉障碍的程度、 性质、界线，其界线可用笔在病人 皮肤上划出，最后将结果准确地描 绘在感觉记录图上。从此感觉记录 图中，可以推断病变的部位，并可 用于以后随访比较；
检查者必须熟练掌握全身感觉皮节 及周围神经分布的知识，按其分布 的范围有的放矢地进行检查，方可 获得准确的结果；
感觉障碍的诊断思路
北京天坛医院神经内科 牛松涛
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神经系统疾病诊断原则
病史+体格检查（H &P):获得疾病重要信息
解剖诊断/定位诊断:
主要症状和体征的演 变过程
定性诊断/病因诊断:
病史+体征+辅助检 查结果
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感觉检查的注意事项
先全身检查一遍，如发现有感觉障 碍，再从感觉消失或减退区查至正 常区，然后至过敏区；
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单神经病 （Mononeuropathy） 多数性单神经病（Multiple mononeuropathy） 运动神经元变性 （Motor neuron degeneration） 运动、感觉神经元变性（Motor and sensory neuron degeneration） 运动神经病 （Motor neuropathy） 感觉神经病 （Sensory neuropathy） 植物神经病 （Autonomic neuropathy） 多发性神经根神经病（Polyradiculoneuropathy） 多发性神经病 （Polyneuropathy） 多发性感觉运动神经病（Sensorimotor polyneuropathy） 其它 （Other）
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查到感觉障碍应考虑什么?
脑外 • 周围神经? ✓末梢型:远端、对称性、完全性（运 动、感觉、自主神经）感觉障碍； ✓神经干/丛:单神经、多神经感觉障 碍； ✓节段型:根性—根痛;
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存在即合理 有果必有因
客观、自信、细微之处见功夫
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周围神经疾病的 感觉障碍诊断思路
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概述
周围神经病是许多系统性疾病的常见表现； 在发达国家，成人周围神经病的最常见病因为糖尿
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周围神经解剖
周围神经包括颅神经、脊神经根、背根神经节、周围神经干 及其末梢、周围自主神经系统；
神经包含有不同的轴索类型
大的有髓轴索包括运动轴索和传导震动觉、本体感觉和 轻触觉的感觉轴索；
小的有髓轴索包括自主神经纤维和传导触觉、痛觉和温 度觉的感觉轴索
病变主要累及后者二种类型纤维的周围神经病称为小纤 维神经病；
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6.脑干型（type of brain stem)
脑桥和中脑病变：内 侧丘系、脊髓丘脑束 和颅神经的感觉纤维 已合并在一起；
对侧半身感觉缺失； 一般都有病变同侧颅
神经运动障碍，可与 其它部位病变引起半 身感觉缺失鉴别；
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7.丘脑型（type of thalamus)
对侧偏身感觉障碍： 上肢比下肢明显； 肢体的远端较近端严重； 深感觉和触觉障碍较痛觉、 温度觉明显；
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4.后根型（type of posterior roots)
单侧、节段性、完全性感觉障碍，常伴有相应神经根的剧烈 放射性疼痛（根痛）；
见于神经根炎、椎间盘脱出、髓外肿瘤；
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5.脊髓型（type of spinal cord)
后角型（type of posterior horns) 前连合型 (type of anterior grisea commissura) 传导束型
轴索病 华勒氏变性 轴突变性（dying back）
而触觉及深感觉仍保留； 见于脊髓空洞症、脊髓出血、髓内肿瘤；
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节段性分布的感觉障碍区别
后根：患侧、节段性、完全性感觉障碍，根痛 后角：患侧、节段性、分离性感觉障碍（痛温
消失，触觉保留）； 灰质前连合：双侧、节段性、分离性感觉障碍
（痛温消失，触觉保留）； 前连合交叉，双侧受累
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客观检查确定病变的解剖类型
根据诊断需要使用的辅助检查手段 肌电图与神经传导速度 感觉定量试验 植物神经定量试验 放射学及影像学检查 腓肠神经活检等
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判定神经纤维的病理变化Biblioteka Baidu程
神经元病：运动神经元或背根神经节病变，常继发 神经元的周围突和中央突变性。由于损伤发生在细 胞体，恢复常常不完全 神经节炎（病）：交感神经节（神经链）和副交 感神经节病变
往往只累及身体的某 一部分，称为单肢感 觉缺失；
常在肢体的远端部位， 上肢比下肢重，上肢 的尺侧和下肢的腓侧 较明显；
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10.皮层型感觉障碍（二）
对侧一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失（单肢 感觉减退或丧失，假节段性分布，具有特征性，与 单瘫相似）
损伤的对侧出现精细感觉（复合感觉）障碍：实体 觉、图形觉位置觉障碍明显，浅感觉、触觉可保留