病人自控静脉镇痛2000例临床效果观察.

作者：滕金亮熊立红赵金石赵永泉
【关键词】静脉镇痛
病人自控镇痛（patientcontrolled analgesia，PCA）作为目前治疗急慢性疼痛的首选方法，越来越受到临床医师和病人的欢迎。

该方法基本可以满足病人术后镇痛用药的需求，实现镇痛用药的个体化。

本文统计了2000例手术病人，术后采用病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA），对其镇痛效果、镇静状态、PCA按压次数、不良反应等进行总结，报道如下。

1 资料与方法
11 一般资料从4958例术后实施PCIA的择期手术病人中，选择术后随访记录比较全面的病人2000例，ASA Ⅰ~Ⅱ级。

其中男性1190例，女性810例，年龄19~72岁。

开胸手术150例，上腹部手术350例，下腹部和盆腔手术410例，脊柱四肢手术90例。

手术时间35~300min。

12 麻醉与镇痛方法气管插管静吸复合麻醉627例。

采用静脉注射芬太尼、力蒙欣和琥珀酰胆碱诱导，吸入异氟烷并间断静脉注入芬太尼和维库溴铵维持麻醉。

在手术结束、病人清醒、拔除气管导管后连接PCA泵（怡新YX3型，上海怡新医疗设备有限责任公司生产），若病人自述切口疼痛，给予负荷剂量。

椎管内阻滞215例，硬膜外用药采用利多卡因丁卡因或利多卡因布比卡因合剂，腰麻用药采用05%布比卡因15mg单次注射，术后连接PCA泵，并给予负荷剂量。

各种神经阻滞158例，采用利多卡因丁卡因或利多卡因布比卡因合剂，术后连接PCA泵，并给予负荷剂量。

术后镇痛药物：芬太尼10mg、氟哌利多25mg，加生理盐水至100ml。

参数设定：持续输注剂量 20ml/h，PCA剂量 20ml/次，负荷剂量 50ml，锁定时间 15~20min。

13 监测指标监测PCIA后1、4、8、16、24h病人镇痛评分、镇静评分、呼吸次数（RR）、血压(Bp)、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、病人自控按压次数、是否使用其它镇痛药物等。

镇痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）: 0分为无痛，10分为难以忍受剧痛；镇静状态评分：0极为清醒，1级为嗜睡，对指令有反映，2级为嗜睡，能很容易唤醒，3级为不能唤醒。

统计PCIA过程中患者有无呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。

2 结果
21 镇痛效果由于所有病人均采用容量为100ml的储药盒，用药总量相等。

各类手术中，相同时段不同手术部位的病人镇痛药物用药总量、病人有效按压次数、VAS评分明显不同，从高到低依次为开胸手术、脊柱四肢手术、上腹部手术、下腹部与盆腔手术。

同时发现，相同手术部位病人中，45岁以内的病人有效按压次数明显高于其他年龄的病人；手术时间较长的病人，尤其超过120min者有效按压次数和用药总量明显高于手术时间短的病人。

22 镇静评分手术创伤小、手术时间短、VAS评分低的病人镇静评分相应较低。

65岁以上的老年人镇静评分明显高于中青年，尤其在PCIA 4h 以内。

23 不良反应PCIA对术后的RR、Bp、HR、SpO2等无明显影响。

恶心、呕吐的发生率为146%。

同时发现，64例剖宫产病人术后PCIA无1例发生恶心呕吐。

3 讨论
PCA是70年代初出现的一种新型镇痛方法，主要特点是，病人可以根据自己需要，调控注射镇痛药物的剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度的不同镇痛要求。

PCA打破了间断肌注或持续静脉给药的传统模式，能维持较稳
定的最低有效血药浓度，克服了镇痛不足和镇痛过度交替出现的缺点，更符合病人的心理和生理需要，能很好解决个体差异、按需给药，满足不同镇痛要求。

尽管PCA有许多优点，诸多因素影响其达到满意镇痛效果。

首先手术创伤程度和手术类型影响患者术后疼痛的强度、镇静评分以及对镇痛药物的需求量[1]。

胸腔手术和脊柱四肢手术，患者创伤较大，镇痛药的使用总量和PCA有效按压次数较其他手术明显增多，个别病人PCA期间还辅用了其他镇痛药物；即使相同部位的不同术式，比如胆囊切除胆管探查手术与单纯胆囊切除术相比，由于两种手术的创伤程度不同，对镇痛药的需求也存在着显著差异。

其次，年龄因素影响着PCA的镇痛效果。

45岁以内的患者，对镇痛药的需求量明显高于45岁以上的患者，而且镇静评分较低，可能是由于年轻患者对药物的代谢较快、对疼痛的耐受程度减弱的缘故[2]。

另外，手术时间越长，患者对镇痛药的需求量越大，有效按压次数越多。

可能是由于较长时间的手术术中镇痛药的用量相对较少，术毕患者体内镇痛药血药浓度较低，导致术后芬太尼用量增加；另一方面，手术时间长的患者创伤相对较大，对芬太尼需求量增加。

PCIA期间恶心呕吐的发生率为146%，发生率较低，与使用氟哌利多有关。

64例剖宫产患者术后PCIA期间没有发生恶心呕吐，可能因为手术例数较少，也可能与产妇激素水平发生改变有关。

尽管无呼吸抑制的病例发生，但由于芬太尼本身可引起呼吸抑制，开胸手术和上腹部手术后对呼吸有不同程度的影响[3,4]，因此，PCIA期间应常规监测Bp、RR、HR、SpO2，尤其老年人心肺储备功能较差，术后常规吸氧，一旦发生呼吸抑制，能够及时发现及时处理。

参考文献
1 喻红辉，罗爱林，田玉科.芬太尼病人自控静脉镇痛效果的影响因素分析[J].临床麻醉学杂志 2004，20（5）：268270
2 Cousins MJ， Phillips GD. Acute pain management[M]. Churchill Livingstone Edinburgh,1988.1035
3 滕金亮，赵永泉，陈伯銮. 术后镇痛对呼吸功能的影响[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册,2000，21（3）：160163
4 Mankikian B, Cantineau JP, Bertrand M, et al. Improvement of diaphragmatic dysfuntion by extradural block after upper abdominal surgery[J]. Anesthesiology, 1988,68: 386397。