危重症患者肠内营养不耐受预防及管理

最佳证据总结：危重症患者肠内营养不耐受预防及管理

证据级别依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献评价标准和证据分级系统(2014版)，对证据级别评定。

评估

1．推荐每天评估患者的肠内营养的喂养耐受性，评估内容包括体格检查、排气和大便通畅情况、放射学评估、和患者主诉的症状(如疼痛或腹胀等)、血糖控制状况及镇静水平，避免不适当的停止肠内营养。若GRV＞500ml时，应重新评估。(A级推荐)

2．建议采用《重症患者喂养不耐受性评估量表》对危重症肠内营养支持的患者进行喂养不耐受性评估。(B级推荐)

喂养不耐受相关因素

3．高水平的胃残余量(GRV监测值超过前2h喂养量的50％)和高水平的腹内压(1API>20mmHg)均是肠内营养喂养不耐受的原因。(A级推荐)

4．喂养不耐受与营养制剂污染、药物一营养相互作用、鼻胃管下移、高渗药物经鼻十二指肠管输注有关。(A级推荐)

营养制剂配方选择与添加

5．肠内营养制剂中含有中链脂肪乳、肉毒碱和谷氨酰胺氨基酸可提高危重患者的喂养耐受性。(B级推荐)

6．在肠内营养输注前1h内，建议给予半固态剂(甲氧基果胶或水溶性膳食纤维)，可提高喂养耐受性。(B级推荐)

7．根据患者的疾病状况、胃肠道功能状况及营养需求，选择适合患者的营养制剂。若全胃肠道功能良好的患者，推荐选择整蛋白营养制剂；若有部分胃肠道功能的患者或胃肠道功能耐受性不佳者(存在肠梗阻风险、肠道缺血或严重肠蠕动障碍者，持续性腹泻不能耐受其他肠内营养制剂者，吸收不良及对膳食纤维反应较差者，重症胰腺炎或短肠综合征等重症患者)，推荐使用预消化的短肽型肠内营养制剂；若胃肠道功能完全丧失或大型手术的重症患者，可考虑肠外／静脉营养支持。(A级推荐)

喂养方案(喂养途径、速度、温度)

8.建议对经胃喂养不能耐受且使用促动剂24-48h后，喂养不耐受症状仍然存在(GRV＞500m1)、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。(B级推荐)

9．肠内营养输注时，推荐鼻饲喂养速率从15-50ml/h开始，每4-24h增加10-50ml／h，持续6d，然后逐级增加到目标喂养速度。(A级推荐) 10．推荐对早期肠内营养支持喂养不耐受的危重症患者，如急性呼吸窘迫综合征，急性肺损伤患者和那些预期机械通气时间至少72h的患者，采用滋养型喂养方案(41.8—83.7kJ／h或2092.9kJ／d)，持续6d。(A级推荐) 11．推荐对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻者，实施肠内营养时将营养液

温度调节至接近生理正常体温；对于老年腹泻患者，营养液的温度应维持于38-42℃为宜。(A级推荐)

12．对脓毒症患者采用手工间断推注或间歇营养泵输注以保证患者胃肠休息6h，均可作为降低肠内喂养不耐受风险的方法。(A级推荐)

体位

13．推荐对重症患者常规采用留置鼻胃管经胃喂养，喂养期间，将床头抬高30-45°，需平卧的患者除外，如休克、腰椎穿刺术后患者、全麻术后患者。(A级推荐)

胃残余量监测

14．对于存在喂养不耐受或高误吸风险的重症患者。建议每4h监测GRV。有条件的单位可行床边胃超声监测GRV。(B级推荐)

药物作用

15．连续2次监测GRV>250ml，推荐使用促胃动力药物。(A级推荐)

16．经胃喂养不耐受的危重症患者，推荐考虑静脉注射红霉素，通常剂量为

100—250mg，每133次，持续2—4d；若使用甲氧氯普胺，通常剂量为10mg，每日2-3次。(A级推荐)

17．建议使用红霉素和甲氧氯普胺联合用药或静脉注射新斯的明2.5mg，促进危重症患者胃排空，提高喂养耐受性。(B级推荐)

18．建议使用胆囊收缩素拮抗剂可作为一种提高喂养耐受性的替代药物。(B 级推荐)

IAP监测与管理

19．对于存在IAP增高的患者，推荐采用间接测量法监测膀胱内压力和根据IAP调整肠内营养喂养方案：至少每4h监测1次lAP。IAP12-15mmHg时，可以继续进行常规肠内营养；IAP16-20mmHg时，应采用滋养型喂养；当IAP>20mmHg时，则应暂停肠内营养。(A级推荐)

中医疗法

20．为了提高早期肠内营养喂养的耐受性，建议根据患者个体情况采用中医药的方法进行辨证论治，包括中药内服、通便灌肠、外敷及针灸穴位等治疗。(B 级推荐)

21．对于腹胀及恶心呕吐者，建议采用理气通腑的方法，如应用生大黄(10-15g)、大承气汤或厚朴排便合剂等内服，通便灌肠液、桃核承气汤等灌肠，芒硝150g敷脐，也可采用针灸穴位或采用新斯的明1mg足三里穴位注射或腹部按摩。(B级推荐)

22．对于危重症肠内营养喂养期间腹泻的患者，建议采用附子理中丸联合神阙穴艾灸或资生丸汤剂。(B级推荐)

注：GRV为胃残余量(gastric residual volume)；IAP为腹内压(intra—abdominal pressure)；1mmHg=O.133kPa。