慢性心力衰竭诊疗治疗培训课件
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• 中华医学会心血管病学分会、中华心血管 病杂志编辑委员会于2007年底颁布了《慢 性心力衰竭诊断治疗指南》,现摘选其中主
要药物治疗建议以供参考。全文详见《中 华心血管病杂志》[2007,35(12):1076]。
2/25/2021
慢性心力衰竭诊疗治疗
1
心衰需了解的问题
• 1. 确定病人为心衰患者的诊断 2. 确定现存特征 肺水肿、劳力性呼吸困难和／或疲倦、外
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慢性心力衰竭诊疗治疗
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心衰诊断中的无创性手段
• （l）心电图（2）胸部X线检查（3）血 液学及生化检查（4）肺功能 （5）心脏超声（6）心脏核素检查（7） 运动试验
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慢性心力衰竭诊疗治疗
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心衰诊断中的有创方法
• 冠脉造影、心室造影、心肌及心内膜活检
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慢性心力衰竭诊疗治疗
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纽约心脏病协会心功能分级
• Ⅰ级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造 成疲劳，呼吸困难或心悸。 Ⅱ级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日 常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低 于日常活动的运动量即可引起症状。 Ⅳ级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时 即出现严重症状。
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• 应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患 者已无液体潴留,则可能是利尿剂过量、血 容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者 有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可 能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现,
应继续利尿并短期ຫໍສະໝຸດ Baidu用能增加肾灌注的药 物如多巴胺。
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• 利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(10~40 mg/h),可2种 或2种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂 量可增加肾血流的药物。（多巴胺）
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ACEI与ARB
• 除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心 衰患者必须终身应用ACEI,阶段A人群也 可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液 体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻 滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对 冠心病患者利大于弊。
19
• 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于预防 心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。 对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室 射血分数(LVEF)低下者,可考虑加用ARB。 坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的 证据较为明确。
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β受体阻滞剂
• 所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会 (NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及 阶段B、无症状性心衰或NYHA I级患者 (LVEF<40%),均须终身应用β受体阻滞剂, 除非有禁忌证或不能耐受。
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• 总之，症状及体征相当重要，它可提醒观 察者注意心衰存在的可能。
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• 心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的 诊断，症状可用于判定心衰的严重程度，
监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏 病协会心功能分级（NYHA）来评价心功能。 见表
心衰周 3．水确肿定心衰的病因 4．识别与心衰及其治疗相关的并存疾病 5．评价症状的严重性
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• 6．评估预后 7．采取措施预防并发症 8．与病人及其亲属探讨病情及处理原理 9．选择恰当的治疗方案 10．监测进展并予以相应的处理
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心衰诊断中的症状及体征
• 呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭 的特征性症状。 但是鉴别上述症状，特 别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为 困 难。不同观察者对心功能不全患者有无 症状的判断的一致 性较低，至少在心肌 梗塞后数天内如此。
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• 外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系 统淤血的特征性体症，外周水肿和肝大并 不特异，而颈静脉压力测定通常较为困难。 在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心 衰，外周水肿常不存在。
慢性心力衰竭诊疗治疗
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目前进展
• 下列技术在将来会成为有价值的手段用 于心已衰的诊断： （l）神经内分泌的检查（2）运动显像 （3）动态心电图（Holter） （4）其它显像技术 磁共振和螺旋CT扫描
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主要药物治疗建议
•
利尿剂
利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴
留的药物。所有有液体潴留证据或原先有 过液体潴留的患者,均应给予利尿剂
• 利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时 或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素 转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数 周或数月。
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• 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻 度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心 衰患者。
• 很多病人即使是证实有心衰，甚至是严重 心衰也确实不存在颈静脉压的升高 。
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• 心动过速并不是特异性指标，即使在严重 心衰患者也可以不存在。因此专业人员应 仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是 检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏 动常难以触到，而且也不是一个评价心肌 扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人 常出现第三心音，但它不是心衰的特异性 指标。
• 通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25 mg/d, 呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d)开始,逐渐 加量。氢氯噻嗪 100 mg/d达最大效应,呋塞 米剂量不受限制。
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• 一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、 体重稳定)即以最小有效量长期维持,根据液 体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化 是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的 指标。
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• ACEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血 钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高 30%~50%为异常反应,ACEI应减量或停用。 合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立
即应用襻利尿剂。有肾功不全时（肌酐》 265）禁用。
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要药物治疗建议以供参考。全文详见《中 华心血管病杂志》[2007,35(12):1076]。
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心衰需了解的问题
• 1. 确定病人为心衰患者的诊断 2. 确定现存特征 肺水肿、劳力性呼吸困难和／或疲倦、外
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心衰诊断中的无创性手段
• （l）心电图（2）胸部X线检查（3）血 液学及生化检查（4）肺功能 （5）心脏超声（6）心脏核素检查（7） 运动试验
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心衰诊断中的有创方法
• 冠脉造影、心室造影、心肌及心内膜活检
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纽约心脏病协会心功能分级
• Ⅰ级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造 成疲劳，呼吸困难或心悸。 Ⅱ级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日 常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低 于日常活动的运动量即可引起症状。 Ⅳ级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时 即出现严重症状。
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• 应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患 者已无液体潴留,则可能是利尿剂过量、血 容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者 有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可 能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现,
应继续利尿并短期ຫໍສະໝຸດ Baidu用能增加肾灌注的药 物如多巴胺。
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• 利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(10~40 mg/h),可2种 或2种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂 量可增加肾血流的药物。（多巴胺）
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ACEI与ARB
• 除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心 衰患者必须终身应用ACEI,阶段A人群也 可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液 体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻 滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对 冠心病患者利大于弊。
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• 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于预防 心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。 对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室 射血分数(LVEF)低下者,可考虑加用ARB。 坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的 证据较为明确。
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β受体阻滞剂
• 所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会 (NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及 阶段B、无症状性心衰或NYHA I级患者 (LVEF<40%),均须终身应用β受体阻滞剂, 除非有禁忌证或不能耐受。
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• 总之，症状及体征相当重要，它可提醒观 察者注意心衰存在的可能。
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• 心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的 诊断，症状可用于判定心衰的严重程度，
监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏 病协会心功能分级（NYHA）来评价心功能。 见表
心衰周 3．水确肿定心衰的病因 4．识别与心衰及其治疗相关的并存疾病 5．评价症状的严重性
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• 6．评估预后 7．采取措施预防并发症 8．与病人及其亲属探讨病情及处理原理 9．选择恰当的治疗方案 10．监测进展并予以相应的处理
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心衰诊断中的症状及体征
• 呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭 的特征性症状。 但是鉴别上述症状，特 别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为 困 难。不同观察者对心功能不全患者有无 症状的判断的一致 性较低，至少在心肌 梗塞后数天内如此。
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• 外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系 统淤血的特征性体症，外周水肿和肝大并 不特异，而颈静脉压力测定通常较为困难。 在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心 衰，外周水肿常不存在。
慢性心力衰竭诊疗治疗
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目前进展
• 下列技术在将来会成为有价值的手段用 于心已衰的诊断： （l）神经内分泌的检查（2）运动显像 （3）动态心电图（Holter） （4）其它显像技术 磁共振和螺旋CT扫描
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主要药物治疗建议
•
利尿剂
利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴
留的药物。所有有液体潴留证据或原先有 过液体潴留的患者,均应给予利尿剂
• 利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时 或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素 转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数 周或数月。
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慢性心力衰竭诊疗治疗
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• 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻 度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心 衰患者。
• 很多病人即使是证实有心衰，甚至是严重 心衰也确实不存在颈静脉压的升高 。
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• 心动过速并不是特异性指标，即使在严重 心衰患者也可以不存在。因此专业人员应 仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是 检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏 动常难以触到，而且也不是一个评价心肌 扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人 常出现第三心音，但它不是心衰的特异性 指标。
• 通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25 mg/d, 呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d)开始,逐渐 加量。氢氯噻嗪 100 mg/d达最大效应,呋塞 米剂量不受限制。
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慢性心力衰竭诊疗治疗
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• 一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、 体重稳定)即以最小有效量长期维持,根据液 体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化 是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的 指标。
2/25/2021
慢性心力衰竭诊疗治疗
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• ACEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血 钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高 30%~50%为异常反应,ACEI应减量或停用。 合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立
即应用襻利尿剂。有肾功不全时（肌酐》 265）禁用。
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