结直肠癌手术规范

淋巴结清扫范围及数量
1、欧美及日本均推荐评估12枚以上淋巴结来确定N分期。 2、对于术中发现位于清扫区域以外的肿大淋巴结要结予以清扫。 3、阳性淋巴结遗留意味着肿瘤不完全切除，影响肿瘤预后。
上、下切缘及环周切缘
切除肠段的上、下切缘距肿瘤的距离与肿瘤的位置、大小、血供， 吻合时张力等有关。一般肿瘤离上、下切缘约10cm,肿瘤血供血管 离切缘约5cm.直肠下切缘距离肿瘤约2cm。
P=0.002
该研究表明：德国Erlangen医院的CEM+CVL相比日本的D3切除， Erlangen完整系膜切除率更高，主要体现在右半结肠切除术。
D3清扫与CME+CVL的对比
转上一个研究
结论:两种术式的结肠系膜切除平面均很高，完整结肠系膜切除加血管根
部结扎术肠管切除更多、淋巴结收获更多，但有癌转移的淋巴结并没有增 加。
结直肠癌手术治疗规范
讲者：李正荣 南昌大学第一附属医院-胃肠外科
01 结直肠癌手术质量控制
目 02 结肠癌中的D3 or
录
03 C直M肠E癌+C中V的L TaTME和侧方
04 腹腔镜在结直肠癌中的运用
01 结直肠癌手术质量控制
结直肠癌手术质量控制
结肠系膜完整性 淋巴结清扫范围及数量 上、下切缘及环周切缘
Buunen M. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol 2009;10:44
结直肠系膜完整性
根据结直肠系膜的完整性，手术质量的控制可分为：完整结肠系膜、 部分系膜缺失(固有肌层未露)、结肠系膜缺失（固有肌层显露）、 肠壁穿透。
全结肠系膜切除可以提高结肠癌患者的生存率及无病生存时间。
West NP: Pathology grading of colonic cancer surgical resection and its relationship to survival. Lancet Oncol. 2008
淋巴结清扫区域及数量
日本结直肠癌淋巴结清扫范围：
日本人认为：癌肿局限于上皮内或粘膜固有层，没有淋巴结转移， 可以做局部切除（D0）。
Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer
腹主动脉区域 中央淋巴结
肠系膜上动脉区域 中央淋巴结
肠系膜下动脉区域 中间淋巴结
回结肠动脉、结肠右动脉区域 中间淋巴结 直肠上动脉区域 肠旁淋巴结
D3清扫与CME+CVL的对 比
CME组和D3组88％、73％的病 例 切除系膜完整（P＝0.002）
D3根治术的切除肠管较短 （162 vs 324 mm，P＜0.001） 切除肠系膜面积小 （8309 vs 17957 mm2，P＜0.001） D3清扫淋巴结较少 （18 vs 32，P＜0.001）
直肠环切之前在肿瘤下方先行荷包缝合
前列腺尿道与直肠前壁分离
直肠癌中的TaTME
TaTME手术注意要点：
1、男性、肥胖、骨盆狭小患者的直肠系膜间隙术野显露有一定 优势，可能提高手术质量和降低副损伤。
2、选择肿瘤较小，T分期：<T3期，且位于直肠中下段的病人。
3、TaTME手术是否行保护性造口， 可依据患者术中情况和 术者经验选择 。
CME+CVL收获淋巴结个数更多可能与切除的肠管更多有关。
该项研究的弊端：没有直接分析两种手术方式与患者生存 预后的关系。
03 直肠癌的TaTME、侧方
直肠癌中的TaTME
TaTME（Transanal total mesorectal excision ）是经腹切除经肛门拖出吻合术 （Transabdominal and transanal TATA）、经肛门内镜显微手术（Transanal endscopic microsurgery TEM）、全直肠系膜切除术（Total mesorectal excision TME）有机的结合起来的新式手术方式。
直肠癌中的TaTME
TaTME手术处于发展，仍有待于多中心、大样本和长 期随访的临床数据为其安全性、 有效性和适应证选择 等提供循证医学证据。
直肠癌中的侧方清扫
直肠癌侧方淋巴结清扫争议颇多，现在主张对怀疑有侧方转移 的淋巴结进行治疗性清扫
清扫范围：髂内、外区，闭孔区
直肠癌中的侧方清扫
直肠癌侧方清扫内、外边界的确定：
02 结肠癌中的D3 or
CME+CVL
结直肠癌D3清扫与CEM+CVL
结直肠癌D3清扫与全系膜切除联合动脉根部结扎（CEM+CVL）本质是一样的， 但是D3清扫更多的是强调淋巴结的清扫，CEM+CVL强调的是结直肠系膜的完整性
日式：D3清扫术
西式： CEM+CVL
结肠癌D3清扫范围
肠系膜上动脉淋巴回流系统与肠系膜下动脉淋巴回流系统分类不一样
Fra Baidu bibliotek
外侧边界：髂外动脉和腰大肌 之间的间隙
内侧边界：输尿管及内侧壁层腹膜与 侧方脂肪组织的疏松结缔组织间隙
直肠癌中的侧方清扫
侧方清扫的重难点：1、闭孔区淋巴脂肪清扫； 2、髂内血管的裸化及淋巴脂肪组织清扫
闭孔区清扫
髂内区清扫
04 腹腔镜在结直肠癌的运用
腹腔镜在结直肠癌的运用
国内、外大型前瞻性研究均证明了腹腔镜在结直肠癌的安全性和可行性 及肿瘤预后的非劣性。
West NP. comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin Oncol 2012
D3清扫与CME+CVL的对比
淋巴结清扫区域及数量 结直肠淋巴结引流分布图：
红色：肠旁淋巴结（D1） 蓝色：中间淋巴结（D2） 黄色：中央淋巴结（D3）
日本学者认为：淋巴结清扫范围的选择 应该根据术前分期、肿瘤位置和术中情 况判断来决定。
欧美学者认为：结直肠系膜类似于“信封袋”将 结直肠装于信封袋中，结直肠癌手术应该将结直 肠系膜完整切除。
日本《大肠癌诊疗规范》（第7版）
上、下切缘及环周切缘
环周切缘是指肿瘤离最近软组织的深度，环周切缘>1mm；环周切缘很大程度上 与直肠系膜完整性有关。据报道，环周切缘阴性患者相比阳性患者的局部复发 率低，5年生存率高。
Birbeck KF. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann Surg 2002;
腹腔镜在结直肠癌的运用
开腹
腹腔镜
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