ICU谵妄

3.谵妄的分型： 3.谵妄的分型： 谵妄的分型
1.活动亢进型、 1.活动亢进型、 活动亢进型 2.安静型型 2.安静型型 3.混合型。 3.混合型 混合型。 老年患者安静型较常见，该类型通常不容易注意到， 同时容易误诊为抑郁症。 最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为66％，混 最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为66％，混 合型33％，活动亢进型2%(Ann 合型33％，活动亢进型2%(Ann Surg 2009:249:1732009:249:173178) 178)
四、ICU谵妄的危害--3 谵妄的危害--3
事实上，是一种需要迅速诊治的急诊情况， 如果能寻找并及时消除潜在的危险因素， 谵妄通常是可逆的。 ICU谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在 ICU谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在 于预防，要尽量去除可能诱发谵妄的危险 因素。
五、发生谵妄的危险因素或诱发因素 发生谵妄的危险因素或诱发因素
ICU综合征
（ICU谵妄） 邹雪梅 2011年 2011年3月
内容
1.ICU谵妄的概念 1.ICU谵妄的概念 2.ICU谵妄的临床表现 2.ICU谵妄的临床表现 3.ICU谵妄的危害 3.ICU谵妄的危害 4.ICU谵妄的危险因素、诱发因素及预防 4.ICU谵妄的危险因素、诱发因素及预防 5.ICU谵妄的诊断和治疗 5.ICU谵妄的诊断和治疗
states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the ConsultationMedically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257–272 257– 2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752–757） 203:752–757）
ICU谵妄的临床表现--2 谵妄的临床表现--2
4.意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼 4.意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼 轻夜重，多在晚间发生。一般不会出现木 僵或昏迷。 5.睡眠—觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率 5.睡眠— 60-70%。 60-70%。 6. 感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内 容多具有恐怖性。 7.可伴有情感障碍。 7.可伴有情感障碍。
二、ICU谵妄的临床表现和分型
1.注意力损害( 标志性症状）：注意力不集 1.注意力损害( 中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间 明显，称为“日落现象” 明显，称为“日落现象” 2.记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时 2.记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时 间、空间定向力下降、但人物定向力多正 常。 3.思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思 3.思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思 维奔逸
四、ICU谵妄的危害--2 谵妄的危害--2
3.延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均 3.延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均 住院时间增加10天。 住院时间增加10天。 4.增加认知障碍的发生率： ICU病人发生谵妄 4.增加认知障碍的发生率： ICU病人发生谵妄 后，只有4%的病人在出院时神经精神症状 后，只有4%的病人在出院时神经精神症状 全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障 全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障 碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发 生谵妄者。
（二）药物治疗
如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋症状，则选用药物治疗。 1.药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般 药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般
0.5mg0.5mg-1.0mg im 或iv，观察30分钟－60分钟，如果需要还可以 iv，观察30分钟－60分钟，如果需要还可以 重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂 量1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT 1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT 间期延长。 2.利培酮（维斯通）0.5mg bid po. 2.利培酮（维斯通）0.5mg 3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加 3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加 重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静 等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒 断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮 （Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po 必要时没4小 Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5必要时没4 时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类 药物之一。 4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静， 4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静， 但是氟哌利多容易引起呼吸印制。
四、ICU谵妄的危害--1： 谵妄的危害--1
ICU谵妄并非一种良性的自限性的疾病， ICU谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵 谵妄并非一种良性的自限性的疾病 妄的发生有其潜在的因素。 妄的发生有其潜在的因素。 其不良反应： 1.增加死亡率：谵妄状态对病死率的影响具有 1.增加死亡率：谵妄状态对病死率的影响具有 累计性，谵妄状态每持续一天，死亡的危 险性就增加10%。 险性就增加10%。 2.增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比 2.增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比 例。
惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药] 惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药] 1.O’Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr 1.O’ Soc 1997;45:174–178. 1997;45:174– 2 Sabiston Textbook of Surgery 18th ed
六、预防
谵妄是可以预防的，临床经验显示30％－40％的病 谵妄是可以预防的，临床经验显示30％－40％的病 例是可以预防的。 1.尽快恢复定向力以及认知功能。 1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 4.避免剥夺患者睡眠 4.避免剥夺患者睡眠 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
什么是ICU 一、什么是ICU谵妄
ICU谵妄 最早被称为ICU综合征或ICU精神病， ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病， 是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中 是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中 枢神经系统的急性功能障碍 定义：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知 功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特 征
1.高龄（大于65岁）、听力或视力障碍。 1.高龄（大于65岁）、听力或视力障碍。 2.既往存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍。 2.既往存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍。 3酗酒、戒断作用。 4营养不良、免疫力低下 5.缺氧、低氧血高碳酸血症 5.缺氧、低氧血高碳酸血症 6.感染、高热。 6.感染、高热。 7..疼痛 7..疼痛 8.脱水、电解质紊乱和低血糖或者高血糖 8.脱水、电解质紊乱和低血糖或者高血糖 9.剥夺睡眠 9.剥夺睡眠 10.长期卧床、活动减少、约束病人 10.长期卧床、活动减少、约束病人
七-2 治疗： 治疗：
（一）非药物治疗-1 非药物治疗1.检测生命体征，记录出入量，给氧。 1.检测生命体征，记录出入量，给氧。 2.治疗脱水、电解质紊乱、补充营养 2.治疗脱水、电解质紊乱、补充营养 3.保持吸痰准备措施，保持无菌、使用封闭性吸 3.保持吸痰准备措施，保持无菌、使用封闭性吸 痰管吸痰。 4治疗常见感染，及时拔除尿管。 5治疗贫血、低氧、低血压、心衰。
非药物治疗非药物治疗-2
6.避免扰乱患者睡眠、减少环境嘈杂（特别是夜间） 6.避免扰乱患者睡眠、减少环境嘈杂（特别是夜间） 7.尽量避免身体约束，减少制动并鼓励早期活动。 7.尽量避免身体约束，减少制动并鼓励早期活动。 如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪 护。 8.每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应 8.每天至少3 9..给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和 9..给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和 助听器 10.白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常
五-2发生谵妄的危险因素或诱发因素 发生谵妄的危险因素或诱发因素
11.环境因素（ICU，限制活动，留置导尿管， 11.环境因素（ICU，限制活动，留置导尿管， 应用多种治疗方法，等） 12.低蛋白血症 12.低蛋白血症 13.红细胞压积低，贫血需多次输血 13.红细胞压积低，贫血需多次输血 14.药物 [抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗 14.药物
的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡 眠
非药物治疗非药物治疗-3
11.充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良 11.充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良 反应。禁用杜冷丁，可用适量吗啡、芬太 尼、氢可酮。硬膜外镇痛没有显示比静脉 镇痛有较低的术后谵妄发生率。
12.工作人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟 12.工作人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟 通，如谈话，对视和经常触摸
三、发生率
术后谵妄发生率，约10％－51％，其中心胸外科 术后谵妄发生率，约10％－51％，其中心胸外科 术后发生的风险较高； 老年患者中术后一般有15％－53％的患者发生谵 老年患者中术后一般有15％－53％的患者发生谵 妄； 有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高 达80％以上。 80％以上。 （1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional
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七、ICU谵妄的诊断和治疗
原则： 一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取 非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身 或他人安全，影响治疗措施实施（如机械 通气、中心静脉插管等），才用药物治疗。
七-1 ICU谵妄的诊断
DSMDSM-Ⅳ是目前谵妄最主要的诊断标准，较专业且繁 琐 意识模糊评定法 CAM法 模糊评定法（ 包括4 意识模糊评定法（CAM法）：包括4个方面 1.急性起病，病程波动 2.注意力障碍 3.思维混乱 4.意识清晰水平改变：清晰（阴性)、警惕、嗜睡、昏 睡、昏迷 诊断：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+), 表示谵妄存在。敏感性86%，特异性100%。
发病率 手术类型
主动脉瘤手术 心内直视手术 肝肺移植手术 骨科大手术 上腹部手术
精神障碍发生率（％） 精神障碍发生率（％）
~46 7－77 ~ 50 13－41 13－ 7－17
另报道，术后认知功能障碍发生率： 另报道，术后认知功能障碍发生率： 小儿停循环心脏手术 25－45％ － ％ 中年人非心脏手术 19％ ％