关于投保人未履行如实告知义务时的审理要点

关于投保人未履行如实告知义务时的审理要点
作者：薛闳引发布时间：2009-08-12 16:16:32
【要点提示】
人身保险合同纠纷中，保险人常以投保人未履行如实告知义务而拒绝理赔，从而导致纠纷。

审理此类案件，应从以下三个方面进行把握：一是近因原则的常识性判断，二是应区分投保人系故意或过失不履行如实告知义务及法律后果，三是保险人是否尽到如实告知的双向义务。

【案例索引】
一审：福建省福州市鼓楼区人民法院[2008]鼓民初字第2184号
二审：福建省福州市中级人民法院[2009]榕民终字第540号
【案情】
原告（上诉人）王永生
被告（被上诉人）中国太平洋人寿保险股份有限公司泉州中心支公司
原告王永生与王广胜系父子关系。

2006年6月26日王广胜向被告填写本案保险合同附件《个人人身保险投保单》（以下记载为“投保单”），内容：保费金额168元；在健康告知事项是否有肾炎、肾病综合栏症一样中，王广胜注明为否；在声明与授权一栏中约定“本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，贵公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故贵司不负保险金给付责任”，王广胜签名确认。

该保险单记载的投保险种是“综合意外伤害保障计划”，其中如投保人意外伤害
身故、残疾可获保险人理赔人民币100000元。

6月29日，被告与王广胜签订一份《个人短期人身保险单》，约定：保险期限自2006年6月29日零时起至2007年6月28日止，受益人为原告；保险金额为155000元及意外伤害住院补贴费用。

南平市公安局延平分局刑警大队及派出所证明：王广胜因救人溺水身亡。

另查：王广胜于2005年6月24日在南平市第一医院住院治疗，初步诊断为肾病综合症。

被告系中国太平洋人寿保险股份有限公司福建分公司的子公司。

2007年9月，原告因本案保险合同向被告索赔。

同年11月23日，被告在相关法律规定的60天内向原告发函，表示拒不理赔并解除本案保险合同。

原告诉至法院，一审判决驳回原告的诉讼请求。

后原告不服，向福州市中级人民法院提起上诉。

【审判】
福州市鼓楼区区人民法院审理后认为：原告王永生之子王广胜与被告泉州支公司签订的保险合同合法有效。

投保单是签订保险单的前提条件，是保险合同的重要组成部分。

因投保单已明确告知王广胜如有隐瞒投保单规定的病史，被告将不给付保险金。

因此，原告的诉讼请求没有事实和法律依据。

一审法院判决：驳回原告王永生的诉讼请求。

一审判决后，原告王永生不服，上诉称：一、原审判决以投保单约定王广胜如隐瞒病史则保险人可解除合同为由驳回诉讼请求，没有法律依据。

在保险合同中，对保险人合同解除权有严格限制，而该条款是以格式条款排除保险法第十七条对保险人解除权的限制，不具有法律效力。

且该格式条款将保险合同的解除权无限扩大，加重了投保人的责任，该格式条款应当认定为无效。

二、投保人王广胜并未违反如实告知义务。

既往病史不属于意外伤害险的重要告知事项，被上诉人要求王广胜告知病史没有法律和理论依据。

因此，被上诉人本应将意外伤害险的投保单与健康险、人寿险的投保单进行区分，不应再要求投保人告知病史，但被上诉人仍然使用通用型投保单。

而根据保险法理论，
对于保险人询问的事项，投保人若能够证明不为重要事项的，可以拒绝告知。

三、王广胜未告知曾患肾病并不影响被上诉人决定承保和增加保费，且其死亡与其病史无任何因果关系，被上诉人应当支付保金。

四、王广胜系上诉人夫妻独子，且上诉人夫妻均为残疾人且依靠儿子王广胜赡养。

现王广胜系救人而溺水死亡，被上诉人却滥用解除权拒付保险金，不但没有法律依据，而且违背了诚实信用和公平原则，及基本的社会公德。

综上，请求撤销原判，依法改判被上诉人支付上诉人保险理赔金100000元及利息。

被上诉人泉州支公司辩称：投保人王广胜在订立保险合同前，故意隐瞒事实，不履行法定的如实告知义务，所以在保险事故发生后，保险公司对上诉人提出的索赔请求予以拒绝，符合法律规定。

投保单的声明与授权一栏有投保人签名确认，这表明投保人已经以书面的形式就有关事项向投保人明确说明。

另外，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定了投保人应履行如实告知义务，投保人故意不履行告知义务，保险人可以解除合同并不退还保险费。

投保人在投保时严重违反了该条款的如实告知义务，泉州支公司对上诉人提出的索赔请求予以拒绝符合法律规定。

福州市中级人民法院经审理后认为：本案保险合同保险责任范围仅为意外伤害所致的医疗、死亡、残疾等，保险条款中约定保险人对投保人“非因意外伤害事故而发生的治疗”不承担责任，可以说明疾病所致伤害不在本案保险合同责任范围之内，因此，投保人王广胜在该保险合同中没有隐瞒病史的必要。

投保人王广胜系因救人而溺水死亡，该意外事件与其既往病史没有法律上的因果关系。

投保人如实告知病史的义务并非本案意外伤害保险合同的重要事项或必要事项。

因此，上诉人关于投保人未如实告知病史上诉人即可解除合同的相关免责条款，加大了合同相对方即投保人的责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同”的规定，投保人未如实履行告知义务时，保险人只有在条件成就方可行使合同解除权。

现被上诉人未提交证据证明在该意外伤害保险合同中，投保人王广胜未如实告知病史一事，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率，所以被上诉人在本案中不享有合同解除
权，上诉人上述相关免责条款自行免除了已方应负的法定责任，且该免责条款系格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，该条款无效。

被上诉人泉州支公司关于依该免责条款其可拒赔的抗辩，没有法律依据。

上诉人主张被上诉人无权解除合同符合法律规定，法院予以支持。

上诉人王永生之子王广胜与被上诉人泉州支公司签订的保险合同主体适格，除前述无效条款外，其余部分均有效。

本案证据足以证明投保人王广胜系意外死亡，故合同约定的身故受益人王永生有权向被上诉人泉州支公司主张相关保险赔偿。

被上诉人泉州支公司有义务按双方有有效约定理赔。

【评析】
一、保险法中近因原则的常识性判断
近因原则是判断保险事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。

对于近因原则的适用，应当按照常识性原则进行判断，以合理的确定保险人的赔偿责任，并实现投保人和保险人之间的利益平衡。

通常情况下，如果保险事故的发生是单一原因造成的，按照常识性原则判断，该原则就是造成损失的近因。

在这种情形下，如果该近因属于保险人承保的范围，保险人就要承担赔偿责任。

本案保险合同系意外伤害保险合同，根据近因原则，本案保险事故原因和保险人免责事由均应围绕保险人承保范围进行审查。

本案投保人王广胜系因意外溺水死亡，该意外事件与其既往肾病病史没有法律上的因果关系，投保人既往病史不应在本案审查范围之内。

二、区分投保人故意或过失不履行如实告知义务及其法律后果。

在实际的保险合同签订过程中，由于保险合同主体之间认知能力差异，保险格式合同的限制，以及实际操作人员的规避、变通甚至只是图省事的想法，导致了这种双向告知义务的实际履行情况变得非常复杂。

而投保人未告知事项是否与保险事故的发生有
法律上的直接因果关系。

对此，《保险法》第17条第4款规定，投保人因未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人才可以不承担理赔责任，并退还保费。

因在现有保险立法的框架下，审理此类案件，只要不是重大事项未告知，就不能轻易认定为故意不告知。

因此，在保险人相对强势而投保人相对弱势的情况下，本案一审中单一加重投保人义务与证明责任，是不妥当的。

本案保险合同保险责任范围仅为意外伤害所致的医疗、死亡、残疾等，疾病所致伤害不在本案保险合同责任范围之内，因此，投保人王广胜在该保险合同中没有隐瞒病史的必要。

投保人王广胜系因救人而溺水死亡，该意外事件与其既往病史没有法律上的因果关系。

投保人如实告知病史的义务并非本案意外伤害保险合同的重要事项或必要事项。

因此，上诉人关于投保人未如实告知病史上诉人即可解除合同的相关免责条款，加大了合同相对方即投保人的责任，
三、有关保险人是否履行如实告知义务的审查。

保险合同中的履行告知义务属于双向告知义务，即订立保险合同，首先是保险公司应当向投保人说明保险合同的条款内容。

《保险法》第17条规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知。

《保险法》第17条第2款规定，对投保人应当告知的重要事实为“足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费配率的”，和该条第四款规定的“对保险事故发生有严重影响的”。

因此，在本案中还可以继续审查的是，如保险人主张投保人是故意隐瞒既往病史，保险人首先应举证证明其已履行对询问的重要事项的妥善详尽阐明义务；其次应证明是已经询问事项，且是与保险项目有关的事项；再次要证明投保人在客观上有隐瞒应当如实告知的事项；最后，还要证明投保人目的是通过故意行为，达到适保条件要求，或者为了降低保险费率。

而不能仅以投保人在格式条款上签名的单一事实，认定保险人已履行如实告知义务。