如何理解保险人的明确说明义务与投保人的如实告知义务

如何理解保险人的明确说明义务与投保人的如实告知义务
来源： 作者： 日期：09-12-17

我国《民法通则》第4条规定，民事活动应当遵循诚实信用的原则。我国《合同法》第6条规定：“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”诚实信用原则是民法的基本原则之一，在保险活动中也得到了充分的体现，被称为最大诚信原则或最大善意原则。因为保险合同的条款、保险费率是保险人单方面制定的，技术性很强，投保人难以了解。因此，保险人有必要本着诚实信用的原则明确向投保人说明保险合同主要条款和责任免除条款，当发生保险事故时，保险人应及时、准确、合理地向被保险人履行经济赔偿或给付的义务。但是在保险实务中，当发生保险事故被保险人向保险人索赔时，保险人却往往以投保人(被保险人)违反如实告知义务而拒绝理赔，进而导致此类保险纠纷的发生屡见不鲜。那么保险公司是否有权以投保人(被保险人)违反如实告知义务而拒绝理赔?保险公司的明确说明义务与投保人(被保险人)的如实告知义务是一个什么样的关系?这涉及到对保险实务中诚实信用原则的正确理解，对公平合理地确定保险合同当事人的权利义务，促进保险业的健康良性发展至关重要。下面就一起保险案例如以分析阐述：

原告左某在被告某保险公司业务员刘某的推荐和指导下以其子范某(投保时不满2周岁)为被保险人投保了平安鸿利两全保险及平安附加开心果定期少儿重大疾病保险两大险种，被告某保险公司经审查后同意承保并签发了保单。投保后，被保险人范某在保险责任期间内因误食桂圆不慎将其吃入气管内导致窒息，经医院抢救无效后死亡。原告左某在保险金申请时效内向被告某保险公司提出了索赔申请，被告某保险公司以投保人未履行如实告知义务影响对保单的承保条件为由作出了解除保险合同、退还保险费、不予给付保险金的决定。原、被告为此产生纠纷，原告遂将被告诉至法院。此外，被告某保险公司业务员刘某在指导原告投保时并未对健康告知事项进行逐项询问仅针对其认为重要的事项进行了询问，其中对投保书中询问事项的第7、8、13项均没有进行询问，而是由其代为原告进行了否定的意思表示。在健康询问事项中的第7、8、13项就包括了被保险人是否患有心血管疾病、呼吸系统的疾病以及两周岁以下儿童易患的一些先天性疾病等。经审理查明：在投保人左某投保前，被保险人范某出生当日就因病转入医院治疗，经医院住院病历载明的出院诊断为：1.吸入性肺炎(治愈);2.新生儿缺血缺氧性脑病(好转);3.缺氧后心肌损害(治愈

)。

此案在审理中最初曾存在两种观点：第一种观点认为：作为保险公司有权不予支付保险赔偿金。理由是：在保险合同的健康询问事项中，已经要求投保人对有关条款详细阅读，说明了履行如实告知义务的重要性以及不履行告知义务的法律后果，虽然相关健康询问事项是被告某保险公司业务员刘某代为填写，但是作为投保人的左某已经在保险合同中最后落款处签名对保险合同的全部内容予以认可，说明投保人对保险合同中有关条款是明知和默认的，故其负有如实告知的义务。据此，可以根据《保险法》第17条规定判定，投保人左某违反了如实告知义务，依据该条款的规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同，并且对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。第二种观点认为：保险公司应该承担给付保险金的责任。理由是：保险合同是格式合同，对于其中的格式条款投保人(被保险人)是难以理解的，因此保险公司应就需要投保人(被保险人)如实告知的重要事项进行明确地说明，以便投保人(被保险人)知道如实告知义务的重要性以及不履行告知义务的法律后果，进而促进其正确履行如实告知义务，让保险公司对风险进行准确地评估并据以确定保险费率。如果保险公司订立合同时，放弃了对投保人(被保险人)需要如实告知的重要事项进行明确说明的权利应视为弃权，在合同成立后便不能反悔，以投保人(被保险人)未履行如实告知义务而解除合同不承担给付保险金的责任。此案投保人左某在订立保险合同的过程中对需要如实告知的事项并不知晓，故不存在不履行告知义务的主观过错心态，保险公司对保险条款未履行明确说明义务存在过失，应承担支付保险金的责任也是保险法第十七条规定的题中之意。


此案经合议后形成一致意见，认可了第二种观点，判决由被告某保险公司向原告左某支付保险赔偿金。某保险公司不服一审判决向上级法院提出了上诉，二审法院经审理后作出了驳回上诉维持原判的终审判决。那么这一起案件的处理结果对类似纠纷有普遍的指导意义吗?它能够给相关的保险合同当事人一些启示吗?在这里，简要地对保险人的明确说明义务与投保人(被保险人)的如实告知义务之间的关系以及违反如实告知义务的构成要件进行分析和归纳以便为今后的保险实务提供一些参考。

首先，解释一下为什么保险法第十七条要规定投保人应当如实履行告知义务。保险合

同既为射幸合同，又是最大诚信合同。它要求保险人在被保险人发生保险责任期间内的保险事故时向其支付保险金，因此根据公平原则保险人在订立合同时应对保险标的危险状况熟悉、掌握，进而决定承保并确定保险费率。如果投保人(被保险人)不履行如实告知义务，这不仅违反了诚信原则，而且影响了保险人对风险的估计，最终导致保险人承担了额外的风险向被保险人支付保险金也有违公平原则。

其次，保险人对保险条款的说明义务与投保人(被保人)的告知义务是前后相互联系的。作为保险人制定的保险合同系格式合同条款，而投保人常常受到专业知识的限制，对保险合同条款不甚熟悉，加之对合同条款内容的理解也可能发生偏差、误解，均可导致被保险人在保险事故发生后，得不到预期的保险保障。保险法规定要求保险人对保险条款作出明确说明，使投保人正确理解合同内容，自愿投保。避免了因保险业务员以欺诈的故意，让投保人在对保险条款不知晓的况下，陷入错误的认识，作出了违背其真实意愿的意思表示。使其合法权益最终得不到应有的法律保护。因此，依据合同法的规定保险人所承担的明确说明义务应属先履行义务，投保人(被保险人)的如实告知义务应属后履行义务，如果保险人未履行保险合同条款的明确说明义务或者履行义务不符合约定的，作为后履行如实告知义务的投保人(被保险人)是享有先履行抗辩权的。故保险人在订立合同时，应该对保险合同中的专业术语条款及询问事项进行逐一解释，并且明确说明如实履行告知义务的重要性以及不履行如实告知义务的法律后果。在前面的案件中，作为某保险公司业务员的刘某不仅没有对相关条款及健康询问事项向投保人作出明确说明，而且代为投保人对被保险人健康状况的选项作出了否定的选择，这种行为无异于构成保险人未作书面询问，或虽然作出了书面询问，但同时以默示的方式向投保人声明无须告知。在这种情形下，投保人(被保险人)不存在不如实告知的主观过错心态，对于投保单上记载回答的真实性当然不承担任何责任。


最后，谈一下投保人(被保险人)关于违反如实告知义务的构成要件。第一，投保人(被保险人)未如实告知并不直接导致保险人解除合同或拒付保险金，存在上述假设的前提是投保人(被保险人)未告知的事项属于重要事项，这个重要事项就是保险法第十七条规定的足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事项。这个未告知的重要事项是否严重影响到保险事故的发生，也就是未如实告知的事项与保险事故的发生有无因果关系，对

此保险人应承担举证责任。再以前面的案件为例，如果某保险公司对保险合同条款履行了明确说明义务而投保人左某确实因过失未履行如实告知义务，某保险公司是否能够不承担支付保险金的责任?从被保险人范某的病历可看出范某的出院诊断为：1.吸入性肺炎(治愈);2.新生儿缺血缺氧性脑病(好转);3.缺氧后心肌损害(治愈)。由此可见，被保险人范某在投保前所患的疾病已经基本治愈，根据某保险公司业务员刘某的陈述，投保时被保险人范某健康聪明所以没有对健康事项逐一询问，从被保险人范某的外观情况来看，这是否足以影响某保险公司决定同意承保或者提高保险费率有待某保险公司的举证，但是被保险人范某是因误食桂圆不慎将其吃入气管内导致窒息死亡，这显然系属一例意外事故，那么这起保险事故的发生与投保人左某未告知被保险人范某投保前患有的疾病是否存在因果关系，这个未告知的事项是否对保险事故的发生有严重影响呢?显然这里不能得出直接和确定的结论，为此某保险公司应承担举证责任其向投保人左某支付保险金的义务仍然是不能被免除的。第二，告知义务范围以书面询问的范围为限，投保人的告知义务不是无限的，投保人(被保险人)非专业人士，如何善尽诚信原则，倾其所知，无所不言，实在比登天还难，因此投保人的告知以作为保险人的书面询问范围为限，没有书面询问的事项推定为非重要事项，投保人(被保险人)不承担告知义务;第三，不实告知应归属于故意或过失的主观心理状态。如果投保人(被保险人)不知或无法得知但事实上确实存在的事实，仍然要求如实履行告知义务，则违反私法上不处罚“善意”的原则，也不符合保险法第十七条的立法宗旨。在前面所举的案件中，投保人左某虽然存有在未履行如实告知义务的客观事实，但是没有不履行如实告知义务的故意或过失的主观心态，因而不承担不如实告知的责任。第四，不如实告知的事项必须是保险人所不知的事项。如实履行告知义务在于让保险人正确地评估风险并确定保险费率。保险人己知的，即不会产生错估危险的情况;如果仍错估，那么应由保险人自己承担后果，和投保人无关。

保险法第十七条的规定是保险实务中诚实信用原则的具体体现和反映，准确理解该条款的立法精神与宗旨，能有效规范保险人对保险条款履行明确说明义务，正确指导投保人(被保险人)对保险标的如实履行告知义务，很大程度上避免了保险人与被保险人间索赔纠纷的发生，对促进保险市场的诚信化发展具有重大意义。