急性腹泻补液

“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗
出；
“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能 异常；
渗透性腹泻特点
临床特点： 1、每天粪便量<1000ml 2、禁食48h后腹泻显著减轻或停止 3、 粪便酸度高 4、粪中电解质含量不高
分泌性腹泻特点
临床特点： 1、每日大便量可达数千毫升 2、粪便呈水样，无脓血 3、粪便pH>7 4、禁食48h后腹泻仍持续存在 5、粪便中含大量电解质 6、很快出现脱水及电解质紊乱
儿童脱水判定标准：
皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量
脱水程度及表现
轻度 失水量 30-50ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120ml/kg
（占体重）
神志精神
＜ 5%
精神稍差 略烦躁
5-10%
萎靡 烦躁
＞10%
极萎靡 淡漠、昏睡昏迷
正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)
原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿
低钙、低镁血症
脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多
脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少
多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥
小儿腹泻
镇巴县中医院
余成恩
概
述
腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大 便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合 征。年龄：6个月-2岁，＜1岁者约占50%；四季均 可发病（病毒性—秋末、春初，细菌性—夏季， 非感染性腹泻 —季节不明显）
消化系统发育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌 少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养 物质相对较多，以液体为主，进入量较多， 加重了胃肠道的负担；婴幼儿水分代谢旺 盛，每日交换量为细胞外液的1/2，对缺水 的耐受力差，易发生体液紊乱；婴儿时期 神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不 成熟，容易发生消化道功能紊乱。
几种不同病原所致肠炎的临床特点

侵袭性 大肠杆菌 肠炎


夏季多发 高热 粘液脓血便，伴里急后重 大便镜检白细胞，红细胞， 脓细胞 严重者：感染中毒症状、 休克
渗 出 性 腹 泻
侵 袭 性 细 菌
几种不同病原所致肠炎的临床特点

多为白色念珠菌所致，常伴鹅
口疮

便稀黄、多泡沫、粘液，可见
真菌性 肠炎
1 ~12
细胞内
烦渴高热烦 躁，肌张力 增高等
不同性质脱水
间 血 质
细胞
血 间 质 水
细胞
间 血 质
水
细胞
正常
失水＜失钠 血浆低渗 间质\细胞液高渗 细胞膨胀
用水治疗 细胞外液渗透压更低 更多的水进入细胞 细胞更膨胀
低渗性脱水
不同性质脱水
血
间 质
细胞
间 血 质
细胞
水
血 间 质
细胞
水
正常
失水＞失钠 血浆高渗 间质\细胞液低渗 胞内脱水

豆腐渣样细块，偶见血便
便检：真菌孢子和菌丝
免疫低下者、慢性腹泻者，长
期抗生素或激素等使用者
几种不同病原所致肠炎的临床特点



轮状病毒 肠炎



冬秋季多发 多见6-24个月婴幼儿 常以发热，上感样症状起病 吐先于泻 便次多、量多、水分多，呈黄 色水样或蛋花样便 自限性疾病，病程3-8天 便检偶有少量白细胞，病毒抗 原检测阳性 可有全身症状，可出现无热惊 厥、心肌损害、肺炎、肝损害
激活Ca通路
上皮细胞通透性增高
类似霍乱毒素，引起
分泌性腹泻
旁分泌效应
直接作用于ENS
产毒性大肠杆菌
在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子
附着到小肠粘膜上进行繁殖 肠毒素 不耐热肠毒素 LT
激活
耐热肠毒素 ST
激活
腺苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP
鸟苷酸环化酶 GTP cGMP
抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻
肝解毒功能不全
毒素进入血循环 中毒症状
腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒
饮食不当引起腹泻发生机理
按病程分类： 急性腹泻：连续病程＜2 周 迁延性腹泻：2周~2个月 慢性腹泻：＞2个月
据腹泻的严重程度分： 轻型腹泻 重型腹泻
临 床 表 现
胃肠道症状
水、电解质 酸碱平衡紊乱
全身症状
腹泻 呕吐 腹痛
脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱
肠道菌群
肠道黏膜上皮 肠道免疫系统
消化道有三个防御系统
肠道内感染：病原经粪—口途径
病毒：
轮状病毒（RV ） 诺如病毒 、柯萨奇病毒、杯状病毒、 巨细胞病毒 （CMV）、腺病
毒、星状病毒、冠状病毒、小圆病毒、ECHO病毒等；
轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。 电镜下：65－75nm的20面体，核心45－50nm，周围包绕二层壳体，
消化吸收面积减少
双糖酶活性下降
载体减少 葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍
双糖（乳糖）吸收减少 乳糖分解为小分子的乳酸
糖、脂肪吸收减少
渗透压增加 水样腹泻
病毒性肠炎发病机理
轮状病毒腹泻发病机制新进展
NSP4

渗透性腹泻
激活Cl+分泌

轮状病毒非结构蛋白4 （NSP4）、刺激肠神 经系统（ENS）,产生
特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；
低渗性脱水
常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L，特点：脱水症状严重，容易发生休克。
细胞外液减少﹢渗透压下降
水向细胞内转移—脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少
血容量明显减少
休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿
低钾血症：
补液后易出现低钾： 脱水纠正前不出现
补液—血液稀释
酸中毒被纠正--钾从细 胞外移向细胞内 随尿量增加—钾被排出 体外
低钾：
脱水—血液浓缩 酸中毒—钾从细 胞内移向细胞外 尿少—钾排出相
输入大量葡萄糖—合成
糖原需钾参与 腹泻—继续丢失
对少
低钾血症
临床特点：神经肌肉兴奋性降低
精神：萎靡不振； 骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅
体液的电解质组成：
细胞外液电解质：Na+、 Cl-、 CO3细胞内液电解质：K+、 Mg2+、 HPO42儿童水代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高； 小儿体表面积相对大，呼吸频率快；
不显性失水多，对缺水的耐受力差；
体液平衡调节功能不成熟；

脱水
是指水分摄入不足或丢失过多所致的 体液总量尤细胞外液量的减少，除丧 失水分外，尚有钠、钾和其他电解质 的丢失。
高渗性脱水
常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+<失水，血Na +>150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；
细胞外液量下降﹢渗透压升高
水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞内脱水

细胞外液量部分补偿 循环障碍症状不明显
细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增 高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；
内壳有22—24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称
轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，－20C可长 期保存。
细菌：
致腹泻大肠杆菌； 致病性 EPEC、产毒性 ETEC、侵袭性 EIEC、出血 性 EHEC、粘附-集聚性 EAEC 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、 金黄色葡萄球菌、 克雷伯菌等；
或呼吸麻痹；
平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失； 心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，
心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，
P-R 、Q-T间期延长、ST段下降； 碱中毒
低钙、低镁血症
低钙血症：血清 Ca+ +﹤1.75mmol/L (7mg/dl)
正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症：Mg+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl)
差
干 干 凹陷
极差
湿而粘 稍湿 凹陷
尚可
极干 干焦,极度口 凹陷
神志
脉搏 血压
嗜睡
快 正常或低
昏迷
快 很低
易激惹
稍快 正常或稍低
代谢性酸中毒
吐泻时丢失大量碱性肠液
进食少，能量不足 大量乳酸堆积 脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代 脂肪分解过多，产生大量酮体 无氧酵解增多
血容量减少，血流缓慢，组织缺氧
用生理盐水治疗 细胞外液渗透压 更多的水进入细胞外液 细胞内液
高渗性脱水
不同性质脱水体征
等渗脱水 血钠 皮肤颜色 皮肤温度 130-150mEq/L 发灰花纹 凉 低渗脱水 <130mEq/L 发灰花纹更明显 冰凉 高渗脱水 >150mEq/L 发灰有/无 凉或热
皮肤弹性
皮肤湿度 粘膜 眼眶及前囟
谢产物堆积
代谢性酸中毒
分度：正常 PH: 7.35-7.45
HCO3- mmol/L CO2CP vol％
正常
轻度 中度 重度
22-27
13-18 9-13 ﹤9
40-60
30-40 20-30 ﹤20
代谢性酸中毒
临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐
脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）
血清钠 脱水性 发生频 主要受影 水平 质 率(%) 响部位 (mmol/L) 低渗性 脱水 <130 130~150 20 ~50 40 ~80 主要症状
等渗性 脱水 高渗性 脱水
口渴不明显， 细胞外 循环障碍更 突出 重者有循环 细胞内外 障碍
>150
真菌：白色念珠菌 原虫：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫
肠道外感染：(症状性腹泻）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或 其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道
肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）

长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻 降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平； 肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎；
非感染性
饮食因素：
食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏
原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或 活性降低。
气候因素： 冷-肠蠕动增强 热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引 起消化功能紊乱。
“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收
的具有渗透活性Fra Baidu bibliotek物质；
“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；
发热 神萎 意识障碍 多脏器损害
轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水 样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微；便检有大量脂肪球； 全身中毒症状：无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无
重型腹泻
消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱
消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀； 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧 甚至昏迷
皮肤
粘膜
皮肤略干
弹性稍差 唇粘膜略干
皮肤干燥苍白
弹性较差 唇干燥
皮肤发灰、发花
干燥、弹性极差 唇极干
前囟眼窝
眼泪 尿量 末梢循环
稍凹
有泪 稍少 正常
明显凹陷
泪少 明显减少 四肢稍凉
深度凹陷
无泪 极少或无 四肢厥冷、脉弱、休克
三种脱水情况体内渗透压：
等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后； 水、Na+等比例丢失， 血Na+130~150 mmol/L ；
肠毒素引起的肠炎发病机理——以产毒性大肠杆菌为例
感染性腹泻发病机理---侵袭性细菌
粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血
直接侵袭
小肠
结肠
肠壁
脓血便，里急后重 红细胞，白细胞 脓细胞，吞噬细胞
食物质、量不当
食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 肠道下部细菌上移并繁殖
分解食物
胃酸度下降 内源性感染
发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸） 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 胺类
机体防御功能差： ①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内 的细菌杀灭能力较弱； ②血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、lgA）和胃 肠道分泌型 IgA均较低 ③新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或 由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时， 均易患肠道感染。
人工喂养： 家畜乳中虽有母乳中某些成分 （分泌型lgA 、巨噬细胞、粒细胞、乳铁 蛋白、溶菌酶），但在加热过程中被破坏， 而且人工喂养的食物和食具极易受污染， 故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母 乳喂养儿
渗出性腹泻特点
临床特点： 1、粪便含有渗出液和血，左半结肠炎症 多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂， 往往带有血液。小肠炎时，镜下脓血便。 2、全身症状、体征的严重程度取决于肠 受损程度。
病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制
粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀