住院儿科医疗质量考核检查表
住院儿科医疗质量考核检查表
优势病种诊疗方案≥3个，诊疗方案基本要素：中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等，并有年度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路径≥2个。
15
无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分，
诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊疗方案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未执行临床路径扣2分。
5
无质控年度计划不得分。每月至少一次质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次
2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施
2
未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次。
8
检查出院病人的出院证或出院记录中“出院医嘱”书写内容，缺1项扣2分；内容不完善酌情扣0.5～1分
六、效能指标
（20分）
1、甲级病案率≥90%，无丙级病历
6
有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分
2、急危重症抢救成功率≥80%
3
以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分
危重病人，入院大于1周未确诊患者，未组织全科讨论，扣2分/例；
入院诊断为“××病待查”入院大于2周末确诊者，未组织相关科室讨论，扣2分/例；
抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷酌情扣1～2分/例。
2、根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在病程记录中有记载
3、急危重症中医治疗率≥30%
二甲复审检查表儿科
二甲复审检查表--－儿科————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ临床科室检查评分表（儿科）科室： (时间：年月日) 检查人员：得分：７0.５检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分１查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
科室未进行具体安排扣1分。
安排不符合要求扣1分,记录整理不完善扣1分。
3分------ －-－---2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记录，保存至专门文件夹。
科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问,有试卷或记录,并保存至专门文件夹。
未进行防灾训练扣2分,未组织学习扣1分,未进行考核扣1分。
3分未进行防灾训练扣2分13提问:《患者的权利和义务》等规章制度,看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。
查看：现场抽查两份病历,查看是否及时进行告知，告知是否到位,对患者进行告知的同时,能提供可替代的诊疗方案。
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解,医师沟通是否到位。
医务人员不知晓患者的合法权益扣１分，病历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基本告知内容不了解扣1分。
3分患者权益知晓不全面-1２4提问：1．科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。
２.科室人员是否了解患者投诉处理程序查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。
医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。
无处理规定扣１分，无记录扣1分。
3分35提问:医师对安全不良事件上报制度的知晓情况查看:不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投诉等)情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣1分。
医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
新生儿室医疗质量检查表
内容
新生儿室布局 新生儿室床位 人员构成（医床0.3:1 和护床 0.6:1 ）主任要求副高以上、护士长主管护 师以上 常规设备配备（负压吸引装置、新生 儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪 、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪 、静脉泵、血糖仪、复苏气囊与面罩 、喉镜与气管导管、无创呼吸机除颤 仪、简易呼吸器、抢救车）
检查方法
符合院感要求，洁污区域分开 一床一患
发现问题
改进措施
追踪评价
查看人员构成及比例
查看设备是否齐备、是否在备用状态
质量管理制度
查看质管小组组成，科室质控指标， 提问科室人员质量管理质控小组活动 记录，对新生儿室的重点环节和影响 医疗安全的高危因素进行监测、分 析，提出控制措施，查看质量管理基 础数据数据库及科室相关的分析评价 提问工作人员岗位职责 查看应急调配机制 查看停水、停电、火灾、地震等情况 的处理预案 查看医院感染紧急情况处理预案及演 练记录 现场查看操作前后手卫生执行情况
岗位职责 新生儿室人员调配机制 紧急意外情况处置预案 执行院感相关制度、工作流程符合院 感规定 严格执行手卫生规范和无菌操作技术
检查时间：
检查人员：
追踪时间：
追踪人：
儿童肺炎(住院)质量质量控制指标检查用简表
医院名称：病案号：入院日期：出院日期：
编
码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
急诊
记录
入院24
小时内
入院72
小时内
治疗72
小时之后
出院前
1－2周
出院日
1
住院时
病情严
重程度
评估
a符合入院标准
〇1、呼吸空气时SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）
〇3.胸.可以接受口服药物治疗
9
a疗效
治愈〇、好转〇、自动出院〇、无效〇、死亡〇
b住院天数
天数
c住院费用（元）
￥（元），其中药费：￥（元）
签名日期
否〇
5
起始抗
菌药物
选择符
合规范
a.重症/ICU患者起
始抗菌药物选择
〇羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦
〇头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟
〇苯唑青霉素或氯唑青霉素
〇大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟
〇其它
b.非重症患者起始
抗菌药物选择
〇阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸
〇头孢二代
〇克林霉素
〇大环内酯类
〇其它
或有中心性紫绀；
〇2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇
〇3、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟
〇4、持续高热3至5天不退、或有先天性心脏病、先天
性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、
重度营养不良等基础疾病
〇5、胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶
实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者
医疗质量考核表格模板
10
7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质
未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次
10
8、手术（有创操作）分级管理 严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）
科室：日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、依法执业
抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。
10
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
15
儿科住院部医疗质量考核表（200分）
日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚
缺相关记录，每缺1次扣0.5分
5
4、实验室生物安全管理
有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分
10
5、建立投诉处登记本
未做到不记分
5
6、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符
一项未做到扣1分
5
7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查
新生儿科护理质量核查表
废物
52
垃圾分类正确。
53
利器盒上注明开启日期、时间，使用时间≤48小时。
54
利器盒盛放量≤3/4满。
防护与手卫生
55
实施诊疗操作前后、接触污染物品和可能污染的物品后洗手或手消毒。
56
手卫生设施齐备，功能完好。
57
洗手池上有手卫生图片。
58
操作时戴口罩，口罩遮住口鼻。
59
洗手或手消毒方法正确。
60
98
交班内容重点突出、内容准确。
99
接班护士认真听取交班报告。
100
疾病观察内容清楚、具体，体现专科特点。
101
采取的护理措施正确、到位。
102
交接内容与实际相符。
103
符合控感要求。
点评
104
护士长对交接班中的问题进行点评。
105
布置当日工作重点。
106
讲评全面、有序、重点突出，体现专科特点。
其他
8
护士站、治疗室、处置室无私人物品。
9
脏被服放入污衣袋内。
病室
环境
10
病室窗台、暖气、设备带上无杂物，清洁无灰尘。
11
床单位统一使用院内布类物品，住院患儿着病号服。
12
患儿物品放置简洁、有序。
13
出院后对床单位进行终末消毒，并检查床单位设施的完好情况。
02
查对制度
腕带查对
14
患者入院后，双人核对腕带信息后佩戴腕带。
198
变更岗位职责后在一个月内完成文字版修订。
护理
常规
199
有本科各种疾病护理常规，护理常规与实际相符。
200
病种增加后，一个月内制订新的疾病护理常规。
医疗质量检查反馈表 新生儿科
潍坊市人民医院
科别＿新生儿科＿＿医疗质量监督意见及整改记录
检查重点：
检查记录：
1.（1）排班表与小儿科未分开。
欠清晰，未区分医师与研究生。
未公示值班人员。
无管床、医疗分组情况公示。
(2) 缺乏医疗风险管理方案，无科室灾害脆弱性分析及科室应急预案、培训演练。
缺乏医疗风险技术处置预案、医疗风险差错防范及应急预案。
2.（1）腰椎穿刺知情同意书一式两份，医师与家属分别签字。
但内容粗略，无具体并发症应对策略。
（2）知情同意缺乏替代医疗方案告知。
无知情同意制度的培训记录和学习记录。
3.无核心制度、指南规范培训记录，知晓不充分。
4.无“医疗技术风险预警机制”“医疗技术风险处置预案”备份、培训计划、学习记录。
无备份历年“高风险技术”申报材料及复批情况。
5.无住院诊疗信息登记本、无入院、出院、转院、转科指导手册。
无出院患者随访。
检查人员：王炳武
2012 年 10 月 9 日
科室整改：
科主任
年月日
注：1.请认真填写本表，科主任审查签名后，原页3日内交回医疗部，底页科室留存保管。
2.请积极整改存在问题，同一或类似问题出现3次，检查结果将与科室绩效挂钩。
医疗质量检查表
医疗质量检查表医疗质量检查表病历书写检查标准：1.首次病程：检查是否存在“病例特点”复制、是否写出疾病特点，以及诊疗计划是否有“完善检查”等套话。
2.现病史：检查是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病。
3.月经史：检查是否书写“孕几产几”。
4.手术记录：检查术后首次病程是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征，并是否存在互相复制现象。
5.上级医师查房记录：检查是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。
6.病程记录：检查为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因。
7.恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期。
8.是否有可选择的诊疗方案。
9.是否完善知情同意书。
危急值管理检查标准：1.是否规范记录危急值登记本。
2.是否在病程记录中记录。
3.是否在交接班中记录。
4.是否下达处理医嘱。
5.是否掌握本科室、本专业常用危急值。
疑难病例、死亡病历讨论术前讨论检查标准：1.是否按要求进行讨论。
2.是否进行原因分析。
3.是否有明确性总结意见。
1.是否明确是否需要分次手术。
2.是否有术前病情评估。
3.是否有手术风险评估。
4.是否进行术前准备。
5.是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊。
科室质量管理检查标准：1.是否有目标。
2.是否有措施。
3.是否有效果。
4.是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题。
急诊管理检查标准：1.抢救记录：是否记录抢救内容，是否有抢救医师签名。
2.重点病种管理：是否有总结、分析。
3.急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间。
康复管理检查标准：1.康复科医师是否对每位康复患者进行功能评估。
2.其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述。
检查结果：3.康复治疗计划是否能体现由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实。
4.康复训练过程、康复治疗情况在病历中记载是否充分、完善。
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表介绍医疗质量督导检查表（Medical Quality Supervision Inspection Form）是一种用于检查医疗机构质量管理情况的工具，包括医疗设施、人员、服务等多个方面。
该表格包括了多项指标，通过检查表格内容，可以全面了解医疗机构的质量管理情况。
表格内容医疗质量督导检查表通常包括以下内容：1.医疗设施检查医疗机构的基础设施是否完善，包括诊疗室、手术室、病房等，以及医疗设备的使用情况和管理情况等。
2.人员培训检查医疗机构的医护人员是否经过专业的培训，是否持证上岗，是否具备一定的救治能力，在医疗服务过程中能否服从管理制度并遵守职业道德。
3.服务质量检查医疗机构的服务质量，包括门诊、住院、急诊等服务环节中的工作流程、服务标准、服务态度、服务效果等多个方面。
4.医疗质量管理体系检查医疗机构是否建立了完善的医疗质量管理体系，管理流程是否合规、各项工作是否落实到位，并对医疗质量监管、危机处理、医疗纠纷处理等重要方面给予重点评估。
检查方式医疗机构应通过定期或不定期的医疗质量督导检查，对医院的各项管理工作进行全面评估，并评出质量排名。
医疗机构可根据医疗质量督导检查表的内容进行自我评估，也可以由相关医疗监管机构组织专业的人员开展督导检查工作。
效果医疗质量督导检查表是一种帮助医疗机构评估服务质量及建立完善医疗质量管理体系的重要手段。
对于提高医疗机构工作效率、提升医疗服务质量以及保障患者安全等方面起到了重要的促进作用。
医疗质量督导检查表的出现，使得医疗机构能够通过检查和评估，及时发现和解决问题，提高服务质量和医疗工作效率。
对于促进医疗机构的长期稳健发展具有积极的意义。
医疗质量督导检查表
查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。
5
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
3
4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
2
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。
医疗质量55分
5
不规范酌情扣分
6、报告单书写规范及及时性
10
查10份报告单资料，1份不合格扣除1分
7、废物、废水处理登记
5
无或不规范酌情扣分
8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
9、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
10、手卫生及院感，消毒管理
5
院感检查评价
11、检验与临床沟通
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
15分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
年度季度得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量15
分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。
住院医疗质量与持续改进检查表
住院医疗质量与持续改进检查表检查项目1. 医疗流程- 是否严格遵守医疗操作规程？- 医疗操作是否符合相关标准和指南？- 是否存在医疗操作不当或违规行为？2. 病案管理- 病历记录是否完整、准确且规范？- 是否存在病历记录不全、难读或错误的情况？- 医疗文书是否及时归档和管理？3. 治疗效果- 治疗方案是否合理且科学有效？- 是否存在治疗效果不明显或无效的病例？- 是否存在治疗过程中的不良反应或并发症？4. 医患沟通- 是否及时与患者进行沟通和交流？- 是否存在医患沟通不畅或不及时的情况？- 是否存在患者对医疗方案不理解或不满意的情况？5. 安全管理- 是否严格遵守医疗安全管理制度？- 是否存在医疗事故或安全事件？- 是否存在医疗设备、用品等安全问题？检查结果根据对以上检查项目的评估，以下是对住院医疗质量与持续改进的初步分析和建议：1. 医疗流程：医疗操作规程需要进一步强化，并加强对医护人员的培训和监督，以确保操作符合标准和规范。
2. 病案管理：建议建立更严格的病历记录管理机制，加强对病历记录的审核和归档过程。
3. 治疗效果：需要对治疗方案进行定期评估和优化，确保治疗效果明显和安全。
4. 医患沟通：加强医患沟通的培训，提高医务人员的沟通技巧和倾听能力，以更好地满足患者需求。
5. 安全管理：建议加强医疗安全意识培训，同时加强对医疗设备、用品等的安全检查和维护。
结论住院医疗质量与持续改进检查表的结果表明，还存在一些问题需要解决和优化。
通过加强医疗流程、病案管理、治疗效果、医患沟通和安全管理等方面的措施，可以不断提高医疗质量，提供更好的医疗服务。
儿保科医疗质量评分表
b、对咨询者或已进入诊疗过程不主动招呼者；
c、按诊疗常规要求而未履行者；
d、贵重药品使用前未告知
e、未履行床边巡诊观察病情出现变化而无知的；
f、诊疗过程擅自离岗的；
g、无特殊原因使就诊者候诊、诊疗等受怠慢，超过常规时间者。
h、来院诊疗过程中，需要医疗外的帮扶而视而不见者.
睢县妇幼保健院儿保科量化评分表
考评者：考评时间：
序号
标准
考核内容
扣分标准
得分
1
10
严格坚守岗位，完成当班工作职责
1、迟到早退10分钟计三次扣3分。
2、无故串岗，使就诊者等待超过10分钟者扣3分。
3、有急事离岗办私事要交待清楚（个岗不允许），但每次不超过15分钟，违者扣3分。
4、个岗人员，要短暂方便，要交代同层同事转达就诊者缘由、请稍等。未能做到者扣2分,
15
2
门诊病人二次不能明确诊断，请上级医师诊治
发现违规一次扣2分
16
5
做好门诊日志
少登记一次扣0.1分
17
5
保健卡合格率99%以上
下降每1%扣0.2分
18
2
体弱儿100%专案管理
管理率下降1%扣0.3分
19
5
婴儿游泳每月要达180人次以上
每少于10人次扣2分
20
业务总收入
与上年度同期比增长达一个5%加10分
未参加全院性学习一人一次扣2分
6
2
开展新项目，主治级职称以上撰写论文（第四季度检查落实）
未交论文不得分
7
2
做好科内及科间会诊,不得私收费
发现违规一次扣2分,私收费一次扣20分
儿童保健科医疗质量考核表
8、查脑瘫康复工作及登记。
9、工作不到位每次扣1分。
10、药比、基药比及抗菌药物使用率不达本院所定标准，每项扣0.5分。
总扣分：
总得分：
检查者：年月日
2、门诊病历书写合格率≥90%，保健手册填写完善。
3、处方合格率≥95%。
4、按要求做好传染病防控。.
5、各种医疗检查申请单填写合格率100%。
6、遵守规章制度，值班人员坚守工作岗位不能擅自离岗。
7、体检严肃认真，不弄虚作假，不开假证明。8、按要求开展小儿脑瘫康复工作，有评价，资料完善。
9、按要求开展新筛工作，对异常结果及时追踪处理。
5
1、查记录本，不按要求执行每次扣3分。
2、出现事故扣10分（倒扣），严重差错扣5分，一般差错扣4分，出现医疗缺陷每次2分，在定性当月补扣。科室内不及时讨论每次扣1分。有医疗投诉经查实每次扣1分。
三、完成医疗指令性任务情况
1、按时完成医院分派的任务。2、医疗统计报表准确，及时上报。
10
1、不完成任务1次扣2分。
10、药物使用率达标。
55
1、疑难病例不请示报告、不进行会诊，每例扣0.5分
2、随机抽查医师门诊病历或保健手册15份，每1份不合格扣1分。
3、处方点评发现1张不合格扣1分。
4、传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣2分。
5、随机抽查检查申请单20张，1张不合格扣0.5分。。
6、值班人员无故离岗每次扣3分。
一、执行医疗制度及诊疗常规、业务学习制度
1、有各种医疗制度和常规，有关人员要熟记，并按制度常规工作，考核合格率100%（80分以上合格）。
2、按科内学习计划组织业务学习并有实施记录。
3、对度，考核不合格每人扣0.5分，不执行制度每次扣1分。
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医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项；未按规范书写，流于形式的扣0.5分/项
8、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况
10
缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）；值班人员未签名扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌情扣0.5～1分/次
9、根据《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法（试行）》合理用血（Hb>100g/L、HCT>30%,不予输血，低于上述标准，可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予输血）
危重病人，入院大于1周未确诊患者，未组织全科讨论，扣2分/例；
入院诊断为“××病待查”入院大于2周末确诊者，未组织相关科室讨论，扣2分/例；
抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷酌情扣1～2分/例。
2、根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在病程记录中有记载
8、质量持续改进
8
对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次
二、核心制度 执行情况
（85分）
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、查对制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分）
5
无质控年度计划不得分。每月至少一次质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次
2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施
2
未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次。
5、查疑难病例讨论本
6
无记录不得分。记录无中医内容、不完整，扣0.5～2分/例
6、查死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）、死亡病例讨论本
6
无讨论记录不得分。未按时讨论、记录不规范扣0.5～2分/例；参加死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次
7、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类
5、病历归档及时，无病案丢失
5
病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例
6、无非法执业行为
抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分
7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训
1
无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.2～0.5分
3、急危重症中医治疗率≥30%
3
以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分
4、病理标本送检及报告返回率100%
3
达不到规定要求的不得分
5、入出院诊断符合率≥95%
5
以信息科月报表为准，每降低1%扣1分
七、“三基三严”及论文
（5分）
1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。
标本采集错误倒扣5分；
血标本项目填写不全，扣0.5分/项；
发生输血错误倒扣10分；
以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；
以输血科报表为依据，血袋未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；
5
无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善、不具体各扣1分/例，执行有缺陷扣0.5分/例
3、尊重患者知情同意权、选择权，保护患者隐私；对病危、病重、手术、特殊检查、特殊治疗等医疗风险大、易发生医疗纠纷的患者，应及时与患者或患者直接关系人做好沟通并在病历上记录，必要时请患者或患者直接关系人在沟通记录上签字认可
武胜县中医医院住院儿科医疗质量考核标准
总分：200分 考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日
考核指标
考核点
分值
判定方法
扣分
备注
一、科室管理
（25分）
1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改
3、查新入院或新转入病人病历，了解三级医师查房制度执行情况
10
了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例次
4、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录
10
根据患者病情及抢救经过，结合是否有请会诊记录、请上级医生查看病人记录，是否运用医院现有抢救设备、设施等进行综合评价其抢救过程和措施的合理性，有缺陷者酌情扣1～5分/例次。
3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序
2
未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分
4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施
2
未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次
输血申请单填写规范，主治医师核准签字。
一次用血量≥2000ml，须经科主任批准，报医务科备案。
10
无输血适应症输血不得分。无输血治疗同意书扣5分/例；无输血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反应回报单扣2分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣0.2～2分/项；其它事项执行有缺陷酌情扣分。
病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细扣0.5分/例次；
8
检查出院病人的出院证或出院记录中“出院医嘱”书写内容，缺1项扣2分；内容不完善酌情扣0.5～1分
六、效能指标
（20分）
1、甲级病案率≥90%，无丙级病历
6
有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分
2、急危重症抢救成功率≥80%
3
以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%
5
每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内培训和考试或考核（≥85分为合格），否则不得分；合格率每下降1%扣0.1分；
无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有缺陷的酌情扣分
2、论文
科室年度内在省级及以上刊物发表论文1篇，未完成扣次年1月份质量分2分，每增加1篇加1分
四、科室设置中医综合治疗室并开展中医特色服务项目（10分）
开展中医特色服务项目≥5项，如针灸、拔罐、中药内服、穴位贴敷、灸疗、理疗等
10
未设置中医综合治疗室不得分，未开展不得分，每少一项扣2分。
五、住院管理
（35分）
1、住院病人处理及时、治疗和检查适宜，用药较合理
12
病人入院1小时内未下医嘱，扣2分/例；
三、常见病及中医优势病种诊疗方案、中医临床路径的执行情况(15分)
优势病种诊疗方案≥3个，诊疗方案基本要素：中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等，并有年度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路径≥2个。
15
无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分，
诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊疗方案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未执行临床路径扣2分。
八、完成指令性任务
（5分）
及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下达的指令性任务
5
未完成不得分，完成效果不佳酌情扣分；因此给医院造成重大不良影响的，倒扣5分/次
1、严格执行首诊负责制度，诊断明确的患者应实行专科专治原则（以主要诊断为依据）
12
推诿病人扣6分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣6分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣6分/例次。上述各项可倒扣分
2、严格执行会诊制度
6
普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊应在10分钟内到达，否则扣6分/例次；查请会诊记录登记本，无登记扣1分/例次，登记不全扣0.5分/项
10
抽查架上病历，发现缺必要的医患沟通记录、知情同意书扣4分/例，主管医生、患者或患者直接关系人未签字者扣2分/例次；缺一般告知文书扣0.5分/例次；沟通记录不全面酌情扣分0.5～1分/例次；告知文书缺项扣0.2分/项；
泄露患者隐私，经查证属实扣1分/例，因此导致纠纷的倒扣5分/例
4、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导，包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等