病毒性肝炎的肝外表现及损伤

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常见的肝外表现
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 发热 皮肤损害 关节的病变 循环系统改变 对消化系统的影响 血液系统的表现 内分泌系统 神经系统的影响 肾脏的损伤等
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1 发热
多以急性病毒性肝炎为主，在发病初 期发热多见，重型肝炎患者可为高热。 原因可能为:(1)病毒感染或病毒 刺激机体的免疫系统所产生的免疫反 应;(2)肝细胞坏死引起;(3)肝功能障 碍，使代谢功能改变，导致发热。
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二、乙肝患者肌肉酸痛，可能与肝脏的糖 代谢异常有关：糖类等营养物质都是在肝脏内 分解和合成，糖类代谢的中间产物是乳酸，当 糖类代谢异常时，乳酸在肌肉组织中堆积，肌 肉出现酸困，同时人体功能不足，导致出现乏 力。
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4 循环系统
常见的有心肌炎、心包炎。机制主要是有两 个途径:一是病毒的直接攻击，二是由于免疫复 合物导致的免疫损伤，病毒直接对心肌细胞的攻 击引起心脏损害，心脏淋巴细胞的浸润及心肌纤 维的混浊肿胀、空泡变性。慢性心肌损害可能与 自身免疫反应有关，系免疫复合物沉积在相应部 位、激活补体，导致炎性细胞浸润引起病变。 也可表现为急性心功能不全、心源性休克的 症状，随后出现病毒性肝炎的临床表现。另外， 高胆红素血症可引起心电图异常、低血压及心力 衰竭。
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6 血液系统
并发血液系统病变较为多见，其机制为病毒直接 侵害骨髓干细胞，导致其基因损害或变异。也可 通过激发自身免疫反应使血液细胞受损而遭破坏。 病毒可选择性的侵犯有核红细胞，使其数量减少。 白细胞培养可见多种染体异常，细胞有丝分裂受 抑制。其结果是影响细胞的分化和生存能力。肝 脏和骨髓的某些细胞成分属同样的来源，可能具 有相同的抗原决定簇，当发生自身免疫性反应时 肝脏和骨髓可同时受累，表现为血小板减少、白 细胞减少、贫血，再生障碍性贫血及溶血性贫血。
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肝外表现的可能发生机制
1.HCV为嗜肝病毒，但也可在非肝组织内复制（如外周血细 胞、唾液腺、肾、皮肤、骨髓、胃黏膜、脑脊液等）肝移 植后HCV感染的复发也支持HCV可在肝外复制； 2.由于HCV的淋巴细胞嗜性：大多数肝外表现具有淋巴增生 或自身免疫性疾病的特点； 3.HCV的包膜蛋白E2可以与一种细胞膜蛋白CD81结合.在B 细胞上，CD81与CD19、CR2、MHCII类分子存在联系， 当HCV与CD81结合后，可激活上述分子形成的复合物， 降低抗体产生所需的抗原阈，使B细胞反应性增高，导致 在骨髓和肝脏中形成产生II型冷球蛋白的优势B细胞克隆， 这可能是HCV感染易合并MC的机制； 4. HCV基因组上的一些位点可以与一些细胞内的蛋白结合。 这些证据提示，HCV本身的复制可能在肝外表现的发生中 起重要作用，但确切的机制仍需进一步阐明。
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病因
4.药物：许多药物能引起扁平苔藓，常见引 起的药物 有链霉素、灰黄霉素、氯化喹啉、 阿的平、砷剂等。 5.身体过敏 6.慢性疾病：如结核病灶被处理后，扁平苔 藓皮损好转或消退。
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病因
7.内分泌异常：甲状腺、肾上腺和脑下垂体 功能异常而发病。 8.与某些系统病有关：如肝脏病、糖尿病等。 9.酶的异常：皮肤内葡萄糖—6—磷酸酶结构 上可能有异常。
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胰腺炎 ：各型病毒性肝炎均可引 起，多表现为间质性胰腺炎，主要表 现为腹痛、恶心、呕吐及轻、中度发 热，血和尿淀粉酶显著升高，且持续 时间较长。原因除了病毒直接侵害和 免疫损伤外，胆汁的质与量的改变、 胆汁反流进入胰腺，也可引起急、慢 性胰腺炎。
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胆囊炎和胆石症 ：其发生比率较高， 各型病毒性肝炎均可发生，其胆囊壁 病变以胆囊壁增厚和呈双边影或明显 增厚、胆囊萎缩为主。其预后多随肝 病的恢复而逐渐恢复。但重型肝炎及 肝硬化患者的胆囊病变恢复较差。
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治疗的中心是应用干扰素，大多数病人对 于干扰素治疗有效，但不幸的是，80%停 药后复发。
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二、扁平苔藓
扁平苔藓又名扁平红苔藓，是一种发生于 皮肤、粘膜的慢性炎症性疾病，病因未明， 其典型皮损为散在或融合性多角形暗红色 到暗紫红色丘疹、瘙痒明显。 该病的发病率为0.5%-2%，以女性和3050岁年龄组多见。
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10 呼吸系统 常见的有间质性肺炎、反应性胸膜炎、肺水肿 等。当慢性肝病时，肺部受损比较严重，即所 谓“肝肺综合征”。其发病机制为肺动脉高压、 肺内分流、血管扩张、肺动脉肌层增厚，使通 气血流比率失调，导致动脉血氧饱和度降低， 引起低氧血症。当有大量腹水时，会出现运动 性呼吸困难、紫绀、杵状指(趾)、PaCO2 降低， pH升高，发生呼吸性碱中毒。急性乙肝的患者， 较多见急性胸膜炎，一般认为急性胸膜炎系乙 型肝炎免疫复合物所引起，也有慢性乙型肝炎 并发胸膜炎。
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2 皮肤病变
最多见的为皮疹，尤其是痤疮样皮 疹，少数表现为荨麻疹、斑丘疹、出 血性紫癜、色素沉着或色素减退、非 黄疸性皮肤瘙痒等。其他如毛细血管 扩张也较多见。
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3 关节肌肉疼痛
急性乙型肝炎患者可发生于大关 节周围的肌肉、腓肠肌，可以出现酸 痛并有压痛，血清和关节滑液中多可 检出HBsAg。双膝关节及指关节轻度肿 胀，无关节畸形，可随肝炎的症状好 转而缓解。
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5 消化系统
溃疡病和胃黏膜病变 各型病毒性肝炎均可引 起，但最多见于慢性乙肝、慢性丙肝患者，表现 为慢性胃炎、胃溃疡、食管炎。发生肝炎肝硬化 时，病变将会加重。原因可能为:(1)由于侧支循 环的建立，导致胃部淤血、水肿，供血及供氧不 足，致使其修复能力下降;(2)白蛋白合成显著减 少，导致血浆低蛋白血症，一是使局部水肿更加 明显，二是使修复所需的蛋白质原料减少;(3)肝 脏合成的免疫因子减少，使胃黏膜局部的免疫功 能降低;(4)肝功能严重受损时，其解毒及屏障功 能明显受损，内毒素不能有效地被清除，使胃黏 膜进一步受到损害;(5)高胆红素、氮质血症也可 以使胃肠道黏膜充血水肿。
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肝性脊髓病又称门-腔分流性脊髓病，是肝 病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，以缓 慢进行性痉挛性截瘫为特征，脊髓侧索和后索脱 髓鞘病理改变为主。本病多发生于肝硬化失代偿 期，肝功能减退和门静脉高压症表现突出。多数 患者有反复的上消化道出血、门-体静脉分流术 和脾肾静脉吻合术后。多见于手术或自然形成门 -腔循环分流，大多数病例与肝性脑病并存，往 往脊髓症状被严重脑病的意识及运动障碍所掩盖 而不能做出诊断，直至病理检查时才发现脊髓后 索、侧索的脱髓鞘改变。无手术史者，常有明显 的腹壁静脉曲张，提示已自然形成了门-体静脉 分流。
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内分泌系统
肝脏是某些激素的靶器官，同时体内多种激素 都是在肝脏代谢、降解、转化和清除。当肝脏出 现病变时，就会出现多种激素的代谢紊乱。如糖 代谢紊乱致血糖升高，称为肝性糖尿病，相反， 也可出现低血糖、水钠潴留、低钾。另外，男性 可有睾丸萎缩、血中睾酮减低，有不同程度的性 功能低下，单侧或双侧乳房增生肿大。女性患者 可发生月经紊乱。肝脏又是甲状腺激素储存和代 谢的主要脏器，可发生甲状腺激素水平的异常， 突出表现在T3的降低，即所谓“低T3综合征”。 此外，肝炎可导致胆汁酸分泌减少，影响维生素A 的吸收，可能生发夜盲、眼干、皮肤干燥，严重 者可引起角膜软化。 14
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9 泌尿系统 病毒性肝炎引起泌尿系统病变最多见的是肾炎。 可引起膜性、增殖性、混合性或系膜增殖性肾炎， 各型病毒性肝炎均可引起，主要症状有血尿、蛋 白尿和管型尿。其发病机制为肝炎病毒抗原与机 体产生的相应抗体发生反应，形成中分子免疫复 合物，容易沉积在肾小球基底膜，使血管通透性 增加，渗出蛋白质和血细胞。由于补体可促进血 小板聚集，在肾脏的入球动脉和肾小球血管内形 成血栓，引起肾脏的血液循环障碍，进一步加重 肾脏的损害。慢性病毒性肝炎还可引起肾小管酸 中毒，主要表现为多饮、多尿、乏力、恶心、呕 吐、低钾和骨软化，系自身免疫反应。
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1.进展较快的肝性脊髓病多有转氨酶增高、白蛋白下降、球蛋白升 高等肝功能异常。慢性起病者以血氨增高为重要的实验室特征， 但血氨水平与脑-脊髓损害的严重程度并不呈平行关系。 2.脑脊液大多正常，有的蛋白质轻度或中度增高。 3.血清铜蓝蛋白、维生素B12、叶酸及梅毒血清检查正常。 4.肝豆状核变性并发痉挛性截瘫的患者，在裂隙灯下或肉眼尚可见 角膜K-F色素环，血清铜蓝蛋白血清氧化酶及血清总铜量减少， 血清直接反应铜量及24小时尿排铜量增加等铜代谢的异常。 5.肌电图检查显示上运动神经元受损表现。脑电图可见轻中度弥散 性异常。 6.脊髓MRI有助于排除其他脊髓病变。
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乙肝患者出现肌肉酸痛的原因主要还是因 为乙肝患者的肝功能异常，其分析如下： 一、 乙肝患者肌肉酸痛，可能与肝脏的排泄胆汁出 现异常有关。影响到胃的功能，对食物消化吸 收减弱，而如果维生素E的吸收遇到了障碍，很 容易引起肌肉营养不良，出现乏力症状，维生 素E能增强肌肉阻止对低氧的耐受。胆汁排泄不 畅，胆盐堆积，抑制胆碱脂酶的作用，引起神 经和肌肉结合的生理功能紊乱，使作用神经传 导介质的乙酰胆碱在释放后不能及时破坏，较 长时间作用肌肉，使肌肉兴奋过度而转入抑制， 造成身体乏力易疲劳。
病毒性肝炎的肝外表现及损伤
概述
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的， 以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按 病原学分类，目前已经确定的有甲型肝炎、 乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝 炎。我国是病毒性肝炎的高发区，尤以乙 型肝炎为多，而肝炎病毒除了引起肝脏的 病变外，还可直接或间接引起机体其他多 个脏器或系统的损伤和病变，在这里做一 些阐述。
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丙型肝炎常见的肝外表现
一、特发性混合性冷球蛋白血症 当血中含有冷球蛋白时便称为冷球蛋 白血症。冷球蛋白是指温度低于30℃时易 自发形成沉淀，加温后又可溶解的免疫球 蛋白。不包括冷纤维蛋白原、C反应蛋白与 白蛋白的复合物和肝素沉淀蛋白等一类具 有类似特性的血清蛋白质。根据免疫化学 成分冷球蛋白分为三型：Ⅰ型是单克隆冷 球蛋白，Ⅱ型和Ⅲ型是混合性冷球蛋白。
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11 其他
(1)干燥综合征;(2)对妊娠的影响;(3)少 见的扁平苔癣、冷球蛋白血症、血色 病、溃疡性结肠炎、流涎等。