骨与关节感染

骨与关节感染

第一节急性血源性骨髓炎

一、病因、病理

1.病因

最常见致病菌——金黄色葡萄球菌；

其次：乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌、肺炎球菌和白色葡萄球菌。

致病菌经过血源性播散。

先有身体其他部位的感染性病灶——皮肤或黏膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。

原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌进入血液循环发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内。

好发部位——儿童长骨干骺端。

为什么？

答：儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管袢，该处血流丰富而流动缓慢——细菌更易沉积。

2.病理

脓肿依局部阻力大小而向不同方向蔓延:

①脓肿向骨干髓腔蔓延；

②脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外成为窦道；

③穿入关节。

骨质破坏与死骨形成。后期有新生骨，成为骨性包壳。

二、临床表现

儿童多见，常有外伤史。

最多见于：股骨下段和胫骨上段，其次为肱骨与髂骨。

自然病程3～4周。

1.全身症状

起病急骤，有寒战，高热。

儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。

2.局部表现

早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。

数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。

脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。

自然病程3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。

部分病例致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，临床表现不典型，缺乏高热和中毒性症状，体征也较轻。

三、早期诊断——诊断依据：

①全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛；

②白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性；

③X线——两周左右方有变化

（对比：股骨头坏死是2个月）；

④MRI——具有早期诊断价值；

⑤分层穿刺——见脓液和炎性分泌物。

【补充】局部分层穿刺——可确诊。

四、鉴别诊断（了解）

疾病症状辅助检查

蜂窝织炎和深部脓肿①全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状重；

②部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常

见于此处；

③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明

显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显

MRI

风湿病与化脓性关节炎儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消

退，且肝、脾、淋巴结多肿大

局部穿

刺

骨肉瘤和尤因（Ewing）肉瘤也可有肿瘤性发热。起病不急骤，部位以骨干居多，特别是尤因肉瘤，

早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块

活组织

检查

五、治疗

（1）药物——早期/联合/大剂量（足量）抗生素——特殊！

致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌——选用：

①针对G+球菌

②广谱

治疗结果评估下一步

①在X线片改变出现前，全身及局部症状消失最好的结果

抗生素连续使用3～6周，

不需手术

②出现X线片改变后，全身及局

部症状消失

脓肿已被控制，有被吸收的可能

③全身症状消退，但局部症状加剧抗生素不能消灭脓肿

手术引流

④全身和局部症状均不消退对抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿

（2）手术

1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。

2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时。也有主张提前为36小时。3）方法：

在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，

或开窗减压冲洗。

（3）全身辅助：

间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。

（4）局部辅助：

患肢做皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。

【急性化脓性骨髓炎】

原创记忆口诀

早期诊断选核磁，

明确病因需穿刺。

抗菌早多大剂量，

三天无效手术治。

【附：慢性血源性骨髓炎】

已删除，但有可考性，掌握TANG。

一、临床表现

（1）全身：不明显。

（2）局部：

骨失去原有形态，肢体增粗及变形。

皮肤菲薄色泽暗，有瘢痕；稍有破损即引起经久不愈溃疡。

长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起，脓性分泌物，有时排出死骨。

（3）影像学：

早期：虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。

骨膜掀起并有新生骨形成。

死骨：X线、CT片可显示。

二、诊断

病史、临床表现，特别是有窦道排出过死骨。

X线——可确诊。

CT：一般病例不需要，因骨质浓白难以显示死骨者可作。

三、治疗——清除病灶、消灭死腔、伤口的闭合。

1.手术指征：有死骨形成、有死腔及窦道流脓者。

2.手术禁忌证——重要！

（1）慢性骨髓炎急性发作——抗生素治疗为主，积脓时切开引流。

（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者——不宜手术取出死骨。为什么？——过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。

第二节化脓性关节炎

一、病因

致病菌——最常见：金黄色葡萄球菌；其次为白色葡萄球菌等。

细菌进入关节内的途径：

①血源性传播；

②直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶；

③外伤性：开放性关节损伤；

④医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。

二、临床表现及诊断

（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。有外伤史。

（2）起病急骤，寒战高热，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。

（3）病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。

浅表关节——局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；

深部关节，如髋关节——因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。

（4）关节腔内积液：膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可阳性。