骨科VTE防治(1)

仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使 用
国内不同研究的数据显示：如不进行预防， 创伤骨科患者VTE发生率达30%-50%
60
52.5%
50
40
30
51.3%
34.8%
36.0%
28.2%
VTE发生率 (%)
20
10
0 于志和2017
吴院学2017
朱月峰2016
杨学军2014
姜光财2012
于志和, 等. 中外医疗.2017;6:57-59. 吴院学. 临床医学研究与实践.2017;20:57-58. 朱月峰, 等. 中国医学影像学杂志.2016;7:524-526. 杨学军, 等. 中国医学工程.2014;22(11):128-129. 姜光财, 等. 局解手术学杂志.2012;21(5):533-534.
4
u 5-14分为中等风险
4
u >14分为高风险
4
2 3 4
注：RAPT：静脉血栓形成危险度评分，AIS：简明损伤定级，GCS：格拉斯哥昏迷评分
唐佩福, 等.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
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RAPT可有效评估创伤患者VTE风险
• RAPT评分筛查DVT风险敏感性和特异性分别为82%和57%，筛查PE风险分别 为71%和53%
VTE发生率 (%)
35
30
25
20
18.3%
15
10
5
N=453
0 Park 2017 (美国)
30.7%
32.0%
19.7%
N=153
Hamada 2017 (法国)
N=204
Yumoto 2017 (日本)
N=603
Skrifvars 2017 (7个国家)
Park MS, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(3):381-387. Hamada SR, et al. Ann Intensive Care. 2017;7(1):97. Yumoto T, et al. Acute Med Surg. 2017;4(4):394-400. Skrifvars MB, et al. Intensive Care Med. 2017;43(3):419-428.
中之后位列第三的最常见的心血管疾病。
在美国，VTE的发病率从2002年的317例/100000人增长到2006年的 422例/100000人，发病率增长33.1%
2007年-2009年期间，美国年均有547,596例VTE住院患者， 住院率为239例/100000人
PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%
45
42%
36
VTE发生率 (%)
27
17%
18
9
4%
0 低危
(RAP≤5)
中危 (RAP 5-≤14)
高危 (RAP>14)
回顾性队列分析，共纳入2281例年龄≥13岁的创伤患者，平均年龄45.2岁，在2003-2006年间住院时间至少48小时 ， 评估RAPT评分对创伤患者VTE风险的预测价值
Hegsted D, et al. Am J Surg. 2013;205(5):517-20.
7.93
10.62
0
2
4
6
8
10
12
OR值
美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素
Frederick A，et al. Am J Hematol.2007;82:777-782.
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多国指南： 对骨科患者，均认为VTE筛查和预防势在必行
其他部位影 像学检查
u RAPT评分大于5分且排除 诊断或者不能确诊DVT的患
阴性
阳性
者，需要进行VTE预防
诊断成立
唐佩福, 等.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
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RAPT针对创伤患者制定
项目 病史
肥胖 恶性肿瘤 凝血异常 VTE病史 医源性损伤 中心静脉导管 24小时内输血>4 个单位 手术时间>2小时 修复或结扎大出血 创伤程度 胸部AIS>2
ACCP骨科手术患者VTE预防指南指南(2012) 1：
u 未对除髋部骨折以外的创伤骨科患者提出预防、治疗建议 u 原因是不同部位创伤VTE风险迥异，需要复杂的风险评估和筛查
NICE降低医院获得性DVT或PE风险指南（2018）2
u 所有手术和创伤患者应进行VTE和出血风险评估 u 对 于 严 重 或 重 度 创 伤 患 者 ， 当 进 行 风 险 评 估 后 VTE
我国创伤骨科相关VTE患者中， 以髋周骨折及股骨骨折较为多见
5.83% 5.12% 5.90% 7.13%
10.69%
11.54%
51.20%
髋周骨折 股骨干骨折 股骨髁上髁间骨折 髌骨骨折 胫腓骨骨折 胫骨近端骨折 其他
对2009年2月至2013年2月天津医院收治的24049例创伤骨科住院患者，对病例资料及DVT的发生情况进行 回 顾性查阅分析，共发生1543例DVT
得分
2 2 2 3
2 2 2 3
2
项目 创伤程度
腹部AIS>2 头部AIS>2 脊柱骨折 GCS<8分持续4小时以上 下肢复杂骨折 骨盆骨折 脊髓损伤(截瘫、四肢瘫等) 年龄 40-60岁 60-75岁 >75岁
得分
2
2
RAPT评分可以很好地评估创伤
3
患者发生VTE的风险
3
u RAPT≤5分为低风险
创伤骨科患者 D-二聚体检测
要点
阴性 RAPT评分
<5分
≥5分
排除诊断 动态监测D二聚体检测
阴性
阳性
排除诊断
阳性
u 动态D-二聚体特异性优于
下肢超声检查
单次检测，阳性者应行下肢
阴性
动态监测D二聚体检测
超声检查
阳性
u 下肢超声检测RAPT评分低 诊断成立 于5分且D-二聚体阴性的患
阴性 阳性
者可排除诊断
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创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识2013：
推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估和筛查
推荐对所有骨科创伤患者进行血栓风 险评估及筛查
唐佩福, 等.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
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创伤骨科患者DVT筛查流程
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诱发骨科VTE的三要素
血管内皮损伤
• 创伤/骨折可导致静脉 血管壁破裂或刺激
Rudolf Virchow (1821-1902)
维柯氏三角
（Virchow’s triad）
静脉血流瘀滞
• 创伤后制动/卧床易 导致静 脉血流瘀滞
血液高凝状态
• 创伤后即产生血液高凝，甚 至持续整个围手术期
影响D-二聚体水平（升高）
t 手术/创伤 t 出血和大面积挤压伤 t 缺血性心脏病 t 脑血管意外（卒中） t 感染 t 恶性肿瘤 t 外周血管疾病、动脉瘤 t 怀孕 t 高龄
影响D-二聚体水平（假阴性）
t 小血栓（远端独立血栓） t 时间窗（临床发作与实验室检查
之间） t 同时进行抗凝治疗（肝素、华法
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国内外指南一致推荐：抗凝是VTE治疗的基础
2019 ESC PE诊断和管理指南
2016 ACCP 10 VTE抗栓治疗指南
2017 中国DVT的诊断 和治疗指南(第三版)
• 急性PE患者推荐抗凝治疗，目的是预防早期死亡和 症状性或致死性VTE
• 标准抗凝疗程应至少3个月
3.滤器：要不要用？对病人损害有多大？
4. 肌间血栓（周围型）病人如何应对？
目录
l 骨科VTE的流行病学特点 l 骨科患者应进行VTE风险评估和筛查 l 抗凝是VTE治疗的基础 l 骨科患者应进行足程VTE预防
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VTE是人类健康的严重威胁
VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒
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DVT常见诊断方法
• 灵敏度和准确性 较高，是诊断 DVT的首选方法
静脉超声
D-二聚体 检测
• 敏感度高、特异度低， 阴性可排除VTE，阳性 对VTE确诊价值不高
• 准确率高，仍是诊断 静脉造影 下肢DVT的金标准
• 可同时检查下肢主 干静脉、下腔静脉 CT静脉成像 及肺动脉血栓
l 85%创伤患者DVT无典型临床症状1 l 2/3以上的VTE患者被漏诊1
l 仅 7%早期PE死亡病例在死前确 诊2 l 59%致死性PE患者死前未能 确诊2 l 25% PE患者以猝死作为首发 表现3
1. 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017. 2. Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69. 3. Mozaffarian D, et al. Circulation. 2015;131(4):e29-322.
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骨科创伤后随着手术时间的推迟， 术 前VTE发生率逐渐升高
• 创伤后随着手术时间的推迟，术前VTE发生率逐渐升高，该结
果 提示骨科创伤患者应及早进行手术
35
33.3%
30
27.8% 26.7%
25
23.8%
20
17.0% 17.1%
14.5%
15
术前VTE发生率 (%)
唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017.
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多种因素与创伤患者的VTE风险密切相关
卧床>3天 静脉损伤 外科大手术 脊髓损伤和瘫痪 下肢骨折 骨盆骨折 脑外伤(AIS≥3) 年龄≥40岁 休克(BP<90mmHg)
4.32 3.39 3.16 2.93 2.59 2.29 1.95
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
创伤后手术推迟的时间(天)
一项前瞻性研究，纳入101例髋部或股骨骨折患者，平均年龄75.8岁，创伤后至手术的平均时间为3.5天，评估 延迟手术对创伤后-术前VTE发生率的影响
Smith EB, et al. J Trauma. 2011;70(6):E113-6.
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• 对于近端DVT或PE患者，推荐长期（3个月）抗凝 治疗优于不抗凝(1B级)
• 抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血 栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率
• 能准确显示髂、股、腘静脉 MRI静脉成像 血栓，但不能很好地显示小
腿静脉血栓，无需造影剂
王深明, 等. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017.
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单次D-二聚体临床意义不大， 动 态D-二聚体特异性更优
风险超过出血风险， 应考虑尽快采用药物进行VTE预防。最少疗程为7
天
1. Falck-Ytter Y, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S. 2. Available at:https://www.nice.org.uk/guidance/ng89
PP-XAR-CN-0553-1
骨科围手术期VTE筛查与防治
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猝不及防的VTE ——骨科患者发生医疗纠纷的重要原因
仅来自百度文库与医疗卫生专业人士学术沟通使 用
骨科医生最关心的问题
1.血栓：病人真有那么多吗？
2.抗凝：是否所有的病人都要抗凝？抗凝什么时候开始？什么
时候开始？ 什么时候结束？术前？术后？出血风险应对？持续 多久？
林）
王深明, 等. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017.
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目录
l 骨科VTE的流行病学特点 l 骨科患者应进行VTE风险评估和筛查 l 抗凝是VTE治疗的基础 l 骨科患者应进行足程VTE预防
臧加成, 等. 中华骨科杂志.2016;36(9):540-545.
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目录
l 骨科VTE的流行病学特点 l 骨科患者应进行VTE风险评估和筛查 l 抗凝是VTE治疗的基础 l 骨科患者应进行足程VTE预防
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创伤患者发生VTE隐匿性较高
VTE：静脉血栓栓塞症
1.Am. J. Med.2014, 127, 829–839 2.Heit, J. A. Nat. Rev. Cardiol. 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.83.
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不同国家数据显示：创伤患者VTE发生率高