慢性肾衰竭诊断治疗ppt课件

表19-1我国传统的CRF分期方法
CRF分期
肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症期
肌酐清除率（Ccr） 血肌酐（Scr） 说明 （ml/min） (umol/l) (mg/dl) 50～80 133～177 1.6～2.0 大致相当于CKD2期
20～50 10～20 ＜10 186～442 451～707 ≥707 2.1～5.0 5.1～7.9 ≥8 大致相当于CKD3期 大致相当于CKD4期 大致相当于CKD5期
表19-2 K-DOQI慢性肾脏病分期
分期
1
特征
GFR水平（ml/min）
≥90
防治目标-措施
已有肾损害， GFR正常
CKD诊治；缓解症状， 保护肾功 能 评估，减慢CKD进展， 降低心血管病患病危
2 GFR轻度降低 3 险 3 GFR中度降低
60～89
30～59
减慢CKD进展， 评估、治疗并发症 综合治疗；透析前准备 如出现尿毒症，替代治疗
（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的 代谢紊乱
1.蛋白质代谢紊乱：一般表现为蛋白质 代谢产物蓄积（氮质血症）也可有血清白 蛋白水平下降，血浆和组织必需氨基酸水 平下降。 2.糖代谢异常：主要表现糖耐量减低和 低血糖症。 3.脂肪代谢紊乱 4.维生素代谢紊乱：表现血清维生素A 水平增高，维生素B6及叶酸缺乏。
3.钾代谢紊乱：当CRF降至20～ 25mmol/l或更低时，肾脏排钾能力逐渐 下降，此时易出现高钾血症，尤其当钾 摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化 道出血等情况时，更易出现高钾血症， 严重高钾血症（血清钾＞6.5mmol/l）需 及时抢救，少数患者亦出现低钾血症。
4.钙磷代谢紊乱：主要表现为 钙缺乏和磷过多，低钙高磷可诱发 甲旁亢和肾性骨营养不良。 5.镁代谢紊乱：大多出现高镁 血症，但也可出现低镁血症。
【慢性肾衰竭的发病机制】
众多研究表明，各种病因，无论是免 疫性或非免疫性，一旦肾脏损害发生以后， 尽管其进展速度、程度可有显著差别，但 这一进展过程有共同的特点，即肾功能均 呈进行性恶化，直至发展成终末期肾衰为 止。其发病机制，历年来先后提出：
（一）健存肾单位学说 （二）矫枉失衡学说 （三）尿毒症毒素学说 （四）肾小球高滤过学过 （五）脂质代谢紊乱学说 （六）肾小球高代谢学说等
晚近美国肾脏病基金会（NFK）肾脏病患 者预后及生存质量（K-DOQI）专家组对慢性 肾脏病（Chronic kidney diseases ,CKD）的 分期方法提出了新的建议（表19-2）。CKD 定义为肾脏损害和（或）肾小球滤过率 （GFR）下降＜60ml/min,持续3个月。肾脏 损害是指肾脏结构或功能异常，出现肾脏损 害标志：包括血和（或）尿成分异常和影像 学异常，肾组织出现病理形态学改变。
晚近有学者又提出“尿蛋白学说”和 “慢性酸中毒学说”，以及高蛋白饮食； 肾内低氧对肾功能的影响等等。这对于了 解肾小球疾病如何引起肾小管-间质损害， 肾小管-间质损害又如何加重肾小球疾病的 过程具有重要意义。
【慢性肾衰竭进展的危险因素】
(一) 不可变因素
1.年龄 2.性别 3.种族 4.遗传因素
（二）可逆性因素
1.蛋白尿 2.高血压 3.血容量不足 4.严重感染 5.肥胖 6.贫血 7.高血糖 8.脂质代谢紊乱 9.水、电解质和酸碱平衡 紊乱 10.高尿酸血症 11.吸烟 12.嗜酒 13.肾毒性药物等
【慢性肾衰竭的临床表现】
在CRF的不同阶段，其临床表现也各 不相同。在CRF的代偿期及失代偿期，患 者可以无任何症状，或仅有乏力 腰酸 夜 尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲不 振、代谢性酸中毒Hale Waihona Puke Baidu轻度贫血。CRF中期 以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症 时，可出现急性心衰，严重高钾血症，消 化道出血，中枢神经系统障碍等各系统症 状，甚至有生命危险。
4 5
GFR重度降低
15～29
ESRD（肾衰竭） ＜15
显然，CKD和CRF的含义上有相当大 的重叠，前者范围更广，而后者则主要代 表CKD患者中的CFR下降的那一部分群体。
应当指出，单纯肾小球滤过轻度下降 （GFR60-89ml/min）而无肾损害其他表现者， 不能认为有明确CKD存在；只有当GFR＜ 60l/min时，才可按3期CKD对待，在CKD5期 患者中，当GKR 为6～10ml/min并有明显尿毒 症时，需进行透析治疗（糖尿病肾病透析治疗 可适当提前）。
【慢性肾衰竭的病因】
慢性肾衰竭是多种原发或继发肾脏疾病 晚期的最终结局。在我国原发性肾小球肾炎 仍是导致终末期肾病的第一位原因（其中以 IɡA肾病最为常见）。常见的病因还有糖尿病 肾病；高血压肾小动脉硬化；狼疮性肾炎； 紫癜性肾炎；多发性骨髓瘤肾损害；先天性 多囊肾等。
在发达国家，糖尿病肾病、 高 血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰 的主要原因。
（一）水、电解质代谢紊乱
慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各 种电解质代谢紊乱相当常见，在这类 代谢紊乱中，以代谢性酸中毒及水钠 平衡紊乱最为常见。
1.代谢性酸中毒：肾小管性酸中毒 及尿毒症性酸中毒。 多数患者能耐受轻度慢性酸中毒， 但如动脉血HCO3-＜15mol/l，则可有较 明显症状如食欲不振、 呕吐、 乏力、 呼吸深长等。上述症状可能因酸中毒时， 体内多种酶的活性受抑制有关。
2.水钠代谢紊乱:主要表现为水钠潴 留，也可表现为低血容量和低钠血症。 前者表现为不同程度水肿和（或）体腔 积液。易出现血压升高，左心功能不全 和脑水肿等。后者表现为低血压和脱水， 低钠血症可因缺钠所致（真性低钠血 症），也可饮水过多或其他因素引起 （假性低钠血症），以后者多见，处理 不同，注意鉴别。
慢性肾衰竭诊 断治疗
【肾脏的基本功能】
(一) 肾脏的排泄功能 生成尿液，借以排泄体内的代谢终产物。 （二）肾脏的调节功能 调节机体水、电解质和酸碱平衡。 （三）肾脏的内分泌功能 肾脏能产生多种生物活性物质，如肾素 、 促红细胞生成素 、 前列腺素、 1ɑ-羟化酶 等。
【慢性肾衰竭的定义和分期】
慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure,CRF） 是指各种肾脏疾病导致肾功能渐进性不可逆 性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状 和代谢紊乱所组成的综合征。