内科学：肾病综合征

MCD临床特点
1. 三高一低肾综表现突出 高度水肿，水钠潴留占体重3%以上 大量蛋白尿：成人>3.5g/d，可达10-20g/d
2. 实验室检查 低钠血症，血液浓缩
3. 糖皮质激素敏感 4. 复发率高（50%-60%）
系膜增生性肾小球肾炎
Churg 1970年首先报告系膜增殖性肾炎 光镜：弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增宽，肾小
这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清 晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正 常。健康状态良好。
膜性肾病
膜性肾病占成人肾综25%。大于1g/d蛋白 尿病人中，膜性肾病占20%
多发生于中老年，男:女=2:1， 成人:儿童=26:1
大多数表现为肾病综合征，10% ~ 20% 病人蛋白尿< 2.0g/d
肾病综合征
Nephrotic syndrome(NS)
肾病综合征是一由肾和肾 外特征所组成的临床综合 征，并不是一个病。
肾病综合征不是疾病的最后 诊断。因由多种病因引起， 故其机制、临床表现、转归 和防治各有特点。
定义（诊断）
大量蛋白尿 :成人>3.5g/24h 或 >3.5g /1.73m²·24h (必备条件)
1. 以IgM沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家 此型最常见，我国仅占21% ~ 29%
2. 以IgG沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家 少见，我国占MsPGN的60%左右
3. 只有C3沉积，约占7% ~ 19% 4. 无任何免疫沉积物，约占3% ~ 27%
电镜检查
1. 系膜细胞及基质增生 2. 系膜区电子致密物大约在20% ~ 50%的肾
原发性NS
排除继发性才能诊断原发性 微小病变型肾病(MCD) 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) 系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN） 膜性肾病(MN) 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)
MCD流行病学
Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病 (lipid nephrosis)
10岁以下儿童： 70%~90%肾综为微小病变
低白蛋白血症: 血浆白蛋白<30g/L (必备条件)
水肿 高脂血症
病理生理(大量蛋白尿 )
大量蛋白尿是肾小球滤过膜对蛋白通 透性产生变化而致 1.孔径屏障 2.电 荷屏障.
滤出原尿中的蛋白>肾小管重吸收能 力
肾小球滤过率、血浆蛋白浓度、蛋白 摄入量等的影响。
肾脏功能单位:肾单位
(80-100万/肾)
活检标本中能见到，内皮下及基底膜内电 子致密物也偶能发现
这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清 晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正 常。健康状态良好。
临床表现
1.青少年常见，男女比例为1.5 ~ 2.3:1 2.多有前驱感染 3.孤立性血尿 4.蛋白尿合并血尿70% 5.肾病综合征 6.高血压20% ~ 40% 7.肾功能不全：10% ~ 25%
10岁以上的青少年：50%肾综为微小病变
Biblioteka Baidu
成人：
10%~15%肾综为微小病变
MCD病理
光 镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩张， 肾小球基底膜不增厚
免疫荧光：无Ig、补体C3、C4、C1q沉积 有时可见IgM、C3弱阳性
电 镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形 成微绒毛
肾病综合征
病理（模型）
这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清 晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正 常。健康状态良好。
球毛细血管壁正常的一种病理类型 在2-3微米切片厚度下 系膜细胞增生 + 每个系膜区3个细胞
++ 每个系膜区4个细胞 +++ 每个系膜区5个细胞 系膜基质增宽 + 轻度增宽，毛细血管腔仍然开放 ++ 中度增宽，不及50%的毛细血管腔
狭窄或闭锁 +++ 重度增宽，50%以上毛细血管腔狭
窄或闭锁
免疫荧光
系膜毛细血管性肾小球肾炎
MPGN占NS的10%。 好发青壮年。 男 : 女 = 1.2 : 1 大多伴血尿 病情较重，持续进展 C3持续降低
MPGN病理
LM: 系膜细胞和系膜基质增生，插 入基底膜和内皮之间， “双轨征”
IF:IgG ,C3,C1q ,C4,IgM颗粒样系膜 区和毛细血管壁沉积
EM:电子致密物,内皮下(I),基底膜(II)
中丢失
病因
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征
继发性NS
感染：细菌（链球菌） 病毒（HBV） 寄生虫（血吸虫）
药物、中毒、过敏 新生物：实体瘤
血液病
继发性NS
系统性疾病：SLE，过敏性紫癜， 淀粉样变，干燥综合征
代谢性疾病：DM 遗传性疾病：Alport’s综合征，先天
性肾病综合症 其他：妊高征
肾小球:
肾血管球 鲍曼氏囊
肾小管：
近曲小管 亨利(氏)袢 远曲小管
滤过：通过三层膜
毛细血管内皮
有窗的
肾小球基底膜
肾小球上皮 (= 鲍曼氏囊脏层)
足细胞足突之间的裂孔
选择性蛋白尿
电荷屏障破坏 白蛋白滤出为主
非选择性蛋白尿
孔径屏障破坏 所有蛋白都滤出
病理生理(低白蛋白血症)
主要原因：白蛋白从尿中丢失 肾小管上皮细胞降解 蛋白摄入不足 肝脏白蛋白合成不足抵偿丢失和降
解 免疫球蛋白,内分泌激素结合蛋白,凝
血因子等一并丢失.
病理生理(水肿)
低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下 降，致血容量减少、RAS系统激活 导致水钠潴留——水肿
原发性肾性水钠潴留 GFR下降 肾小管Na重吸收增加
病理生理(高脂血症)
肝脏脂蛋白合成增加，缘于血浆胶 体渗透压下降
脂蛋白分解减弱 调节脂蛋白代谢与分解的蛋白从尿
局灶性节段性肾小球硬化
多见于青年 继发---HIV,海洛因,返流性肾病 LM: 局灶节段硬化 IF: IgM、C3硬化区沉着 EM: 足突广泛融合
FSGS定义
Rich 1957年首先描述。FSGS不是单一 的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起 的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合 征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶 (<50%肾小球)节段肾小球硬化或疤痕形成。
膜性肾病的特点
进展缓慢。20%-35%可自行缓解 极易发生血栓、栓塞 肾静脉血栓40%-50% 疾病进展后治疗效果差
膜性肾病病理
LM: GBM增厚,钉突形成. IF: IgG,C3颗粒样毛细血管袢沉着. EM:基底膜上皮侧电子致密物.
这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清 晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正 常。健康状态良好。