内科学：肾病综合征
肾病综合征患者出现心悸、胸痛,应警惕肺栓塞!
肾病综合征患者出现心悸、胸痛，应警惕肺栓塞！编者按：虽然心血管疾病诊疗手段取得了日新月异的发展，但详尽的病史、认真的体格检查及缜密的临床思维依然是确立诊断的基石。
做为心血管科医生，我们经常接诊急危重症患者，这就要求我们对病史汇总分析，对临床细节明察秋毫，对患者病情动态把握。
只有这样，才可以避免造成“失之毫厘，谬以千里”的误诊误治，很多疾病才会迎刃而解。
上海同济医院刘光辉医生回顾自己亲身经历一例肺栓塞患者诊治的心路历程，以福尔摩斯般独特的视角讲述了如何抓住临床细节，并层层深入，最终得以水落石出，相信会对大家的临床诊治有所启示。
今天我在急诊室门诊值班，大约14：00左右，从门口进来一位中年女性患者，我注意到她由其家人搀扶，手捂胸口，表情痛苦，行走缓慢，慢慢地坐到板凳上。
也许是因为近期天气变化的缘故，今天上午我处理了很多“上呼吸道感染”、“急性胃肠炎”患者。
但通过视诊，我意识到这应该不是简单的病症，便立即调整状态，询问病史。
患者，女性，42岁，以“咳嗽伴心悸、胸痛3天”来诊。
3天前患者受凉后出现咳嗽，多呈干咳，伴心悸，活动后加重，病程中逐渐出现胸痛，偶伴后背部不适感，无发热，无晕厥及肢体活动障碍，无腹痛、腹泻及恶心、呕吐。
患者自诉以为普通感冒，便在家口服克感敏等药物，效果欠佳。
患者既往有肾病综合征病史半年余，曾接受糖皮质激素等治疗，目前已自行停药。
有高血压病史，平素饮食、运动控制，未进行药物治疗，未注意监测血压水平。
无糖尿病、冠心病病史。
无手术及外伤史。
无药物过敏史。
查体：BP（双上肢）130/70 mmHg，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音。
HR 86 bpm，心律齐，未及病理性杂音。
腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
双肾区叩击痛阴性。
双下肢轻度浮肿。
双侧足背动脉搏动减弱。
患者以咳嗽为首发症状，有受凉史，需要考虑呼吸道感染如急性咽炎、急性支气管炎，社区获得性肺炎等。
《内科学》简答题及答案
《内科学》简答题及答案1.支气管哮喘的诊断标准？答：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，可自缓②发作时在双肺部都可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音③临床表现不典型者应至少具备以下一项：a.支气管激发试验（BPT）阳性 b.支气管舒张试验（BDT）阳性 c. PEF（呼气峰流速）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
2.支气管哮喘的临床表现？答：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作时伴有或不伴有呼气性哮鸣音②严重者被迫采取坐位或端坐位呼吸③干咳或咳大量白色泡沫痰等④季节性昼轻夜重特点。
3.支气管哮喘和心源性哮喘的区别？答：①心源性哮喘由左心衰引起，大多数发生于老年人，特别是原有高血压及其心脏病等病史，特点是夜间出现阵发性呼吸困难，不能平卧出现阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，心尖可闻及奔马律②支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病，多发于过敏体质，发作时喘息、气急、胸闷或咳嗽，可在双肺闻及哮鸣音，严重时被迫取坐位或端坐呼吸，干咳或咳白色泡沫痰。
4.稳定性心绞痛加拿大心血管学会（CCS）分级？答：I级日常体力活动不受限，如行走或上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。
II级日常体力活动稍受限制，快速行走、上楼、寒冷或情绪激动可引起心绞痛发作，以一般速度平地行走200m以上或登上一层楼以上的楼梯受限。
III级日常体力活动明显受限，以一般速度平地步行100~200m或登一层楼时可发作心绞痛。
IV级微活动或休息，即可出现心绞痛症状。
5.非稳定性心绞痛危险程度分级？答：①低危组：新发的或是原有的劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟。
②中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作一次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，持续时间＜20min ③高危组：就诊前48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1mm、时间持续＞20min。
2.冠心病鉴别诊断？（1）不稳定型心绞痛：与稳定型心绞痛相似，但疼痛程度更重，持续时间更长，可达30分钟，胸痛可在休息时发生，常规休息或舌下含服硝酸甘油不能有效缓解；（2）心肌梗死；（3）其他疾病引起的心绞痛：①X综合征②心肌桥③主动脉瓣病变④肥厚型心肌病；（4）肋间神经痛和肋软骨炎；（5）心脏神经症。
肾病综合征见习教案
三、讨论
把同学分为2～3组，每组选一位代表发言
1）让主问同学向全体同学汇报简要的主诉、现病史和阳性体征及初步诊断。
2）为明确诊断，下一步应做哪些检查，请各组学生发言，老师根据同学提出的检查项目，参照病历告之检查结果
3）请同学自己提出诊断及诊断依据，结合病历提问
4）请同学提出治疗原则和治疗方案，或自己下医嘱
一、介绍见习内容、要求和注意事项
见习内容：原发性肾病综合征及继发性肾病综合征
1）由一位同学主问问病史，其他同学补充，做好记录
2）查体要注意保护，不要暴露过多
3）收集辅助检查资料
4）讨论所查病历，先由同学分析，然后由带教老师进一步补充
5min
二、进入病房看病人（在老师的带领下问病史、查体）
根据平时病房病人数调整见习分组。对肾病综合征患者进行病史采集及体格检查
问题讨论，每个问题15-20min，共70 min
3、重点、难点
重点、难点：明确诊断需要哪些检查，治疗方案
注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课后统一上交。
4、使用教具（写出主要内容的名称备查）
床旁教学病历典型教学病例 多媒体（小结）
5、本课题方面的新进展
6、板书的专业外语词汇（本科授予课每学期至少有3个）
海南医学院教案提要
2012-2013学年 第二学期 NO：1
学科内科学班级10临本1.2班授 课 人刘楠职称住院医师
课题肾病综合征学时3学时授课时间教学方式临床见习
1、教学目的要求
1）掌握病史采集
2）掌握肾病综合征的诊断及鉴别诊断
3）掌握肾病综合征的药物治疗
4）熟悉肾病综合征临床表现的病理生理基础
内科学原发肾病综合征考试卷模拟考试题.docx
《原发肾病综合征》考试时间：120分钟 考试总分：100分遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。
1、男性，13岁，半月来全身浮肿，乏力。
尿蛋白（++++），定量4.0g/24h ，镜检偶见沉渣红细胞和透明管型。
血压120/80mmHg ，血浆白蛋白29g/L ，BUN5mmol/L ，Scr98μmol/L ，胆固醇、甘油三酯升高。
该例临床诊断是（）。
（ ）A.急性肾炎综合征B.急进性肾炎综合征C.慢性肾炎综合征D.肾病综合征E.肾病综合征并发急性肾炎综合征2、男性，13岁，半月来全身浮肿，乏力。
尿蛋白（++++），定量4.0g/24h ，镜检偶见沉渣红细胞和透明管型。
血压120/80mmHg ，血浆白蛋白29g/L ，BUN5mmol/L ，Scr98μmol/L ，胆固醇、甘油三酯升高。
该疾病最常见的并发症有（）。
（ ）A.感染、血栓形成、电解质紊乱B.水肿、感染、低蛋白血症C.水肿、感染、高血压脑病D.循环充血、高血压脑病、肾衰竭E.高胆固醇血症、血栓形成、低血钠姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________--------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线-------------------------3、女，26岁，2周来发现下肢浮肿，泡沫尿，来院门诊检查，尿蛋白>5g/L，红细胞0~2/Hp，尿沉渣镜检透明管型，血压140/80mmHg，白蛋白25g/L，血胆固醇7.6mmol/L，血肌酐168μmol／L。
下列哪项符合肾病综合症的主要临床特点（）。
（）A.肾功能减退B.镜下血尿C.高血压D.尿沉渣镜检透明管型E.以上都不是4、女，26岁，2周来发现下肢浮肿，泡沫尿，来院门诊检查，尿蛋白>5g/L，红细胞0~2/Hp，尿沉渣镜检透明管型，血压140/80mmHg，白蛋白25g/L，血胆固醇7.6mmol/L，血肌酐168μmol／L。
内科学重点简答题
内科简答题呼吸系统一、COPD体征①视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽（桶状胸）②触诊：双侧语颤减弱③叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降④听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长。
二、COPD诊断标准：①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展②肺气肿征③活动时气促，呼吸困难④不完全可逆性气流受限：支舒药后FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值⑤排除其他疾病所致三、肺炎的临床表现1、轻症肺炎（1）寒战、高热（2）咳嗽、咳痰：（3）胸痛：（4）呼吸困难：（5）其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。
2、重症肺炎除上述症状外，还可出现（1）呼吸衰竭：呼吸困难加重，呼吸浅快（2）心率增快（3）意识障碍（4）呕吐、腹胀严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等四、肺炎治疗（1）抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节。
重症肺炎应选择广谱强力抗菌药物 2.（2）氧疗：必要时转入医院行机械通气。
（3）祛痰：（4）支持治疗：增强免疫，以及支持治疗。
五、社区获得性肺炎1、定义：指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
2、诊断：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。
（2）发热（3）肺实变体征或（和）湿性啰音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L（5）胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病六、严重肺炎诊断标准1、主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗2、次要标准（记忆：五低两高两改变）：①低体温（T<36摄氏度）；②低血压；③氧合指数《250；④白细胞减少；⑤血小板减少；⑥呼吸频率》30次/分；⑦氮质血症（BUN》7mmol/L)；⑧多肺叶浸润；⑨意识障碍符合1项主要标准或者3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎七、简述支气管肺癌肺外胸内扩展引起的症状和体征1、胸痛2、侵犯喉返神经引起声音嘶哑3、侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘4、胸水5、上腔静脉阻塞综合征6、侵犯颈交感神经（肺上沟瘤，pancoast癌）引起Horner综合征。
小儿内科学(肾脏)李晓忠
(一)急性肾小球肾炎（1）名词解释1急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritisAGN）：简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压或肾功能不全等特点的肾小球疾患。
2高血压脑病：常发生在疾病早期，血压往往在150-160mmHg/100-110 mmHg以上，表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁、意识模糊、复视或一过性失明，严重者可突发惊厥、昏迷。
只要能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。
3少尿：新生儿尿量每小时小于1ml/kg，婴幼儿少于200ml/日，学龄前儿童少于300ml/日，学龄儿童少于400ml/日。
（1）问答题1急性肾小球肾炎的诊断：1）病前有链球菌感染史，血清中抗链球菌抗体增高。
2）临床出现水肿、少尿、血尿、高血压任何一项或多项症状。
3）尿液检查发现血尿、蛋白尿及管型尿。
4）血清补体下降。
2急性肾小球肾炎的临床表现：1）前驱感染：以呼吸道及皮肤感染为主的链球菌感染，经1-3周的无症状间歇期而急性起病。
2）水肿，初期多表现为眼睑及颜面水肿，渐波及躯干、四肢。
水肿一般呈非凹陷性。
随着尿量增多，水肿逐渐消退。
3）血尿：表现为镜下血尿或肉眼血尿。
尿常呈浓茶色、可乐色或洗肉水样，运动后或并发感染时血尿可暂时加剧。
4）蛋白尿：程度不等，常呈严重系膜增生。
5）高血压：多在病程1-2周降至正常，严重者可出现高血压脑病。
6）严重者可表现为严重循环充血，高血压脑病及急性肾功能不全。
3急性肾小球肾炎的鉴别诊断：1）非链球菌感染后急性肾炎：可在肺炎球菌、葡萄球菌或病毒感染后发病，常于急性病毒性上呼吸道感染早期（1-5日内）发病，临床以血尿为主，其他肾炎症状较轻微或不出现；血清中抗链球菌抗体效价不高，补体不降低，肾功能多正常，预后良好。
2）IgA肾病：以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼或显微镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，多在上呼吸道感染后24-48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清C3正常。
内科学(医学高级)：泌尿系统疾病考试答案(强化练习)
内科学(医学高级)：泌尿系统疾病考试答案（强化练习）1、单选诊断肾病综合征时，不含哪项表现（）A.高脂血症B.大量蛋白尿C.低血浆清蛋白D.高血压E.水肿正确答案：D2、单选下列哪项治疗措施对急性肾小球肾炎（江南博哥）活动期最为合适（）A.休息和控制感染B.低蛋白饮食C.透析疗法D.强的松E.消炎痛正确答案：A3、单选肾小球毛细血管的滤过屏障主要为（）A.上皮细胞足突裂隙B.内皮细胞孔C.肾小球基膜D.基膜的外疏松层E.基膜的内疏松层正确答案：C4、单选大量饮水后尿量增多，即所谓的水利尿，主要原因是（）A.醛固酮分泌减少B.ADH分泌减少C.血浆胶体渗透压增加D.肾小囊压力减少E.以上均不是正确答案：B5、单选下列哪项是肾小球疾病活动的指标（）A.血沉B.血脂C.血压D.血尿、蛋白尿E.血糖正确答案：D6、单选急进性肾炎临床表现最突出者为（）A.水肿B.高血压C.少尿或无尿D.镜下血尿E.心包摩擦音正确答案：C7、多选下列哪些是腹膜透析的相对禁忌症（）A.多囊肾B.妊娠C.马蹄肾D.腹腔粘连E.双肾盂畸形正确答案：A, B, D8、单选重吸收肾小球滤过的葡萄糖的部位在（）A.髓袢降支粗段B.近端小管C.远端小管D.集合管E.髓袢降支细段正确答案：B9、单选下列关于尿三杯试验的叙述错误的是（）A.初段血尿提示前尿道病变B.终末血尿提示膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变C.全程血尿提示膀胱、输尿管疾病D.终末血尿提示肾脏疾病E.全程血尿提示肾脏疾病正确答案：D10、单选不属于尿路感染诊断标准的项目为（）A.中段尿培养杆菌＞105／ml，球菌＞103／mlB.膀胱穿刺尿培养细菌＞1／mlC.尿沉渣涂片细菌＞1／油镜视野D.尿沉渣白细胞＞10／HPE.尿沉渣发现白细胞管型正确答案：E11、多选下列免疫指标与肾盂肾炎发病有关的有（）A.肾盂肾盏的瘢痕组织中有致病菌抗原B.尿中抗体包裹细菌的检出C.肾间质中抗原抗体复合物的存在D.血压中抗基膜抗体的检出E.尿液中IgA的测定正确答案：A, B, C, E12、单选慢性肾炎高血压目前治疗倾向（）A.单独使用利尿剂B.单独使用β-受体阻滞剂C.单独使用血管紧张素转换酶抑制剂D.联合使用降压药E.硝普钠正确答案：D13、多选尿路感染的诊断治疗，哪些是正确的（）A.检查抗体包裹细菌鉴别肾盂肾炎和膀胱炎B.尿高渗培养，可检查尿原浆性菌株C.急性肾盂肾炎的治愈标准是体温下降、尿中脓细胞减少D.青少年男性患肾盂肾炎者常有尿路阻塞的原因E.留置尿管4天以上者，90％的病人有尿路感染正确答案：A, B, D, E14、单选治疗急性肾炎活动期重要的措施是（）A.休息和控制感染B.非特异性抗感染治疗C.低蛋白饮食D.透析治疗E.大量激素和免疫抑制剂正确答案：A15、单选女性，26岁。
肾病综合征护理论文
浅谈肾病综合征的护理【中图分类号】r473.15【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）10-0489-01肾病综合征（nephrotic syndrome，ns）是指由多种肾脏疾病引起的一组综合征，临床症状包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿[1]。
病情严重者会有浆膜腔积液、无尿表现。
治疗肾病综合征的主要药物是肾上腺皮质激素[2]。
肾病综合征患者多机体免疫力低下，抵抗力弱，易并发医院感染，影响药物治疗效果，导致病情反复和加重，严重者甚至引起死亡。
我科通过加强基础护理，取得了较好的效果，现总结如下。
1临床资料本组研究的对象是在2010年1月～2012年8月期间我科住院治疗的36例肾病综合征住院治疗患者，其中男性有15例，女性有21例，年龄最小者16岁，年龄最大者65岁，平均年龄为33.6岁。
所有的患者均符合第十二版《实用内科学》中关于肾病综合征的诊断标准。
2护理2.1一般护理：定时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压和体重，有水肿患者需要观察患者颜面和四肢水肿情况及患者精神状态，肾病综合征患者应避免过度劳累，保持充足的睡眠.减少外界不良刺激，嘱患者多卧床休息，出现严重水肿和感染的患者，必须要控制症状后，才可以下床活动。
2.2心理护理：良好的心理因素提高患者生存生活质量，患者的心理护理干预越来越受到重视。
肾病综合征病程长、疗效慢，使用激素后出现并发症和副作用，许多患者尤其年轻的患者易产生忧虑、紧张、恐惧、悲观等心理，这些负面心理会严重影响病情的治疗。
护理人员对患者要有高度的同情心，让患者及患者家属了解肾病综合征的发病原因、特点、疾病的发展过程等，尽量满足患者的合理要求，帮助患者消除悲观情绪，耐心做好解释、安慰、鼓励工作，针对患者提出的各种问题护理人员要及时的解答，注意言行举止.多给患者介绍已治愈患者的病例。
告知患者激素类药物的治疗作用、用药方法、副作用的表现和防治，让患者及其家属可以对药物治疗可能产生的副作用有知情权，消除患者顾虑，稳定患者情绪，通过倾听与交流，有效地与患者沟通，了解他们的心理状态，结合客观实际，有针对性地实施个体化护理，使患者重新树立自信心，以积极乐观的态度面对自己的疾病，密切配合医护人员，主动参与疾病的治疗。
内科学肾病综合征课件
contents
目录
• 肾病综合征概述 • 肾病综合征的病理生理 • 肾病综合征的治疗 • 肾病综合征的预防与护理 • 肾病综合征的预后与转归
01 肾病综合征概述
定义与分类
定义
肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血 浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自 尿中丢失，并引起一系列病理生理改 变的一个临床综合征。
临床表现与诊断标准
临床表现
大量蛋白尿、低白蛋白血症、高 脂血症、明显水肿。
诊断标准
尿蛋白大于3.5g/d，血浆白蛋白低 于30g/L，水肿，高脂血症。
02 肾病综合征的病理生理
肾小球滤过屏障损伤
肾小球滤过屏障由肾小球滤过 膜和电荷屏障组成，是防止血 浆蛋白滤过的关键结构。
肾小球滤过屏障损伤会导致血 浆蛋白滤过增加，从而形成蛋 白尿。
利尿消肿
对于水肿明显的患者，可适当使用 利尿剂以减轻水肿症状。
药物治疗
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糖皮质激素
肾病综合征的常用治疗药 物，可抑制炎症反应、免 疫反应等，从而缓解症状、 保护肾功能。
免疫抑制剂
糖皮质激素无效或需要联 合治疗时，可考虑使用免 疫抑制剂，如环磷酰胺等。
其他药物
如雷公藤多苷、环孢素等， 也可用于治疗肾病综合征。
休息与活动
适当休息，避免剧烈运动，根据病情 恢复情况逐渐增加活动量。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支持 和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信 心。
药物治疗
遵循医生的指导，按时服药，不随意 更改药物剂量或停药。同时注意观察 药物的副作用，及时处理。
05 肾病综合征的预后与转归
预后影响因素
病理类型
中西医结合内科学-泌尿系统疾病练习题及答案解析
中西医结合内科学-泌尿系统疾病练习题及答案解析慢性肾小球肾炎肾病综合征尿路感染急性肾衰竭慢性肾衰竭泌尿系统公式急性肾小球肾炎=血尿+蛋白尿+水肿+血压高+补体C3↑。
慢性肾小球肾炎=血尿+蛋白尿+水肿+高血压＞1年。
肾病综合征=大量蛋白尿+低蛋白血症+水肿+高脂血症。
尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征。
慢性肾功能不全=高血压+水肿+贫血+离子紊乱（BUN Scr）。
慢性肾小球肾炎要点：西医病因、病理临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗慢性肾小球肾炎病原菌：溶血性链球菌，机理为免疫损害。
（扩展）分型：普通型（较常见）：表现为轻度水肿、高血压、肾功能损害不显，中等Pr尿。
肾病型：肾病综合征，大量Pr尿高血压型：持续中等血压增高混合型：肾功能减退＋高血压＋大量Pr尿急性发作型：尿毒症。
慢性肾小球肾炎血尿鉴别：查尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV）。
尿畸形红细胞＞80%，MCV＜75fl，可能为肾性血尿反之可能为输尿管、膀胱、尿道出血。
慢性肾小球肾炎本证脾肾气虚证---异功散加味治法：补气健脾益肾肺肾气虚证---玉屏风散和金匮肾气丸加减治法：补益肺肾慢性肾小球肾炎本证脾肾阳虚证---附子理中丸或济生肾气丸加减治法：温补脾肾肝肾阴虚证---杞菊地黄丸加减治法：滋养肝肾气阴两虚证---参芪地黄汤加减治法：益气养阴慢性肾小球肾炎标证水湿证---五苓散合五皮饮加减（浮肿）治法：利水消肿湿热证---三仁汤加减（脉滑数）治法：清热利湿血瘀证---血府逐瘀汤治法：活血化瘀湿浊证---胃苓汤加减（恶心）治法：健脾化湿泄浊习题患者成年男性，全身高度浮肿一年余，血压正常，腹部移动浊音（+）尿Pr（+++）酚红排泄率45% ，考虑A.门脉性肝硬化B.急性肾小球肾炎C.慢性肾炎肾病型D.慢性肾炎普通型E.慢性肾盂肾炎『正确答案』C习题慢性肾小球肾炎脾肾阳虚证首选方剂是A.玉屏风散合金匮肾气丸加减B.附子理中丸或济生肾气丸加减C.杞菊地黄丸加减D.参芪地黄汤加减E.异功散加味『正确答案』B习题患者，男，50岁。
重庆2015年下半年内科学：肾病综合征考试试题
重庆省2015年下半年内科学：肾病综合征考试试题一、单项选择题（共26题，每题的备选项中，只有1个事最符合题意）1、男性，34岁，体检时发现一度房宣传导阻滞，其他均正常，该患者查体可见A. S1减弱B.S1增强C.S2通常分裂D.收缩早期喷射音E. S1分裂2、63，关于结核性脑膜炎下列哪项错误A.是小儿结核病中最严重的一型B.常在结核原发感染1年后发生，尤其是初染结核6个月后最易发生C.多见于＜3岁婴幼儿，约占60%D.常为全身性粟粒性结核病的一部分E.由血行播散造成3、患者，男，26岁，突发双下肢不能行走，伴麻木、小便潴留，在当地查CSF 白细胞数48X106/L,淋巴细胞为主，蛋白质含量0.3g/L,糖2.8mmol/L,氯化物125mmol/L。
如检查发现双下肢腱反射消失，病理征阴性，那么很可能是一A.周围神经受损B.神经根受损C.脊髓休克症状D.神经肌接头损害E.锥体束受损4、131I-NaI临床应用不包括A.甲状腺吸碘试验B.异位甲状腺显像C.分化型甲状腺癌转移灶的辅助诊断D.甲亢与分化型甲状腺癌治疗E.甲状腺髓样癌的治疗5、伴有恶寒，发热，无汗，身痛，口干欲饮，大便干等症状者，多属哪种哮证A.虚哮证B.热哮证C.寒包热哮证D.风痰哮证E.冷哮证6、最常伴有脑膜炎的肺结核是A.I型B.II型C.III型D.W型E.V型7、男性，40岁，呕吐胃内容物已月余血pH7.5,血钾3.0mmoL/L,尿呈弱酸性，应诊断为A.呼吸性酸中毒B.呼吸性碱中毒C.低钾性碱中毒D.代谢性酸中毒E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒8、理性情绪疗法的提出者是A . A.EllisB . MeichenbaumC . GoldfriedD . J.R.CautelaE.A.T.Beck9、胃底腺的主细胞可分泌A.胃蛋白酶B.胃蛋白酶原C黏液D.盐酸E.维生素B1210、关于膀胱膨出的预防，以下哪项错误___A.宫口未开全时，产妇不得向下屏气用力B.宫口开全，立即侧切C.若发生会阴撕裂，应及时正确修补D.产后避免过早参加体力劳动E.产后保健操有助于盆底肌肉张力的恢复11、慢性支气管炎患者咳痰的病变基础是A.支气管壁充血、水肿和慢性炎症细胞浸润B.支气管黏膜上皮细胞变性、坏死C.腺体肥大、增生，浆液腺黏液化D.支气管平滑肌痉挛E.软骨萎缩、钙化或骨化12、关于药物的pH,下述哪种解释正确_。
原发性肾病综合征
第一章原发性肾病综合征【概述】肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿（＞3.5g/24 小时或50mg/kg/24 小时）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿、高脂血症为特征（参考内科学）。
肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。
继发性病因常见于感染、药物、过敏、肿瘤、结缔组织疾病、代谢性疾病、遗传性疾病等原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。
【临床表现】1、症状和体征起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。
除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。
其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常于踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。
水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成，但也有部分患者水肿不明显。
2、肾病综合征的主要并发症（1）感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。
其他如结核分枝杆菌、病毒（疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增多。
在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。
（2）血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。
临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。
膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。
（3）急性肾衰竭：可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。
合并急性肾衰竭的主要原因有：①严重血常量不足所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；④高凝所致的急性肾静脉血栓形成；⑤肾间质水肿压迫肾小管，加以蛋白管型阻塞；⑥呈肾病综合征表现的急进性肾炎。
内科学精题训练之--泌尿系统疾病习题及解析
泌尿系统疾病习题（附：参考答案）一、名词解释1．蛋白尿2．血尿3．急性肾小球肾炎4．慢性肾炎5．肾病综合征6．尿路感染7．慢性肾衰竭8．非选择性蛋白尿9．尿道综合征10．肾小管性酸中毒11．氮质血症12．新月体13．肾性贫血二、填空题：1．泌尿系统主管机体尿液的和功能，由肾．．．及有关的血管．神经组成。
2．滤过膜由有孔的．．构成．3．每日尿蛋白量持续或蛋白/肌酐比率称为蛋白尿。
4．尿沉渣中大于为镱下血尿，1小时尿红细胞计数大于或12小时尿红细胞计数大于便可呈现肉眼血尿。
5．新鲜尿沉渣中白细胞或1小时新鲜尿液白细胞或12小时新鲜尿液中白细胞称为白细胞尿。
6．糖皮质激素主要作用于期淋巴细胞，抑制其生长，从而抑制免疫反应。
7．急性肾小球肾炎的细菌主要是。
发病初期血清C3及总补体，周内逐渐恢复正常。
8．慢性肾小球肾炎要把血压控制在理想水平，蛋白尿>1g/d，血压应控制在以下；尿蛋白<1g/d，血压控制可放宽到以下。
9．肾病综合征是一组以．．．为基本特征的临床综合征。
10．肾病综合征糖皮质激素使用原则．．。
11．膀胱炎一般无明显全身感染症状，典型表现为．．．排尿不畅及腹部不适。
12．GFR<10%，血肌酐>707umol/L，临床表现明显，血生化异常明显为期。
13．在我国仍以居首位，其次为高血压肾病，糖尿病肾病．肾盂肾炎．多囊肾．系统性红斑狼疮。
14．蛋白质代谢产物：主要是和。
15．尿毒症的替代治疗有．．。
16．成人每24小时尿量少于 ml称为少尿，每24小时尿量少于 ml称为无尿。
17少尿和无尿的原因可以分为．．三个方面。
18．引起肾盂肾炎的致病菌以最为多见。
19．肾盂肾炎的感染途径有．．三种。
20．肾性高血压的特征为舒张压升高比较明显，如血压急剧升高可引起，持久的高血压常可引起。
21．肾功能衰竭时钙磷代谢障碍，出现钙磷，在酸中毒．甲旁亢等作用下可引起。
22．肾小球由．．三部分构成。
内科学肾病综合征
肾病综合征肾病综合征( nephrotic syndrome，NS)诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。
其中①②两项为诊断所必需。
【病因】肾病综合征可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起（表5-4-1）。
表5-4-1 肾病综合征的分类和常见病因【病理生理】（一）大量蛋白尿在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，这些屏障作用受损致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。
在此基础上，凡是增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。
（二）血浆蛋白变化肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，促进肝脏代偿性合成白蛋白增加，同时由于近端肾小管摄取滤过蛋白增多，也使肾小管分解蛋白增加。
当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。
此外，肾病综合征患者因胃肠道黏膜水肿导致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。
除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白也可减少，尤其是肾小球病理损伤严重，大量蛋白尿和非选择性蛋白尿时更为显著。
患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
（三）水肿肾病性水肿发生机制详见本篇第二章。
肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合征水肿的基本原因。
后由于肾灌注不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进水钠潴留。
而在静水压正常、渗透压减低的末梢毛细血管，发生跨毛细血管性液体渗漏和水肿。
近年研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。
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10岁以上的青少年：50%肾综为微小病变
成人：
10%~15%肾综为微小病变
MCD病理
光 镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩张， 肾小球基底膜不增厚
免疫荧光：无Ig、补体C3、C4、C1q沉积 有时可见IgM、C3弱阳性
电 镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形 成微绒毛
肾病综合征
病理（模型）
这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清 晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正 常。健康状态良好。
球毛细血管壁正常的一种病理类型 在2-3微米切片厚度下 系膜细胞增生 + 每个系膜区3个细胞
++ 每个系膜区4个细胞 +++ 每个系膜区5个细胞 系膜基质增宽 + 轻度增宽，毛细血管腔仍然开放 ++ 中度增宽，不及50%的毛细血管腔
狭窄或闭锁 +++ 重度增宽，50%以上毛细血管腔狭
窄或闭锁
免疫荧光
系膜毛细血管性肾小球肾炎
MPGN占NS的10%。 好发青壮年。 男 : 女 = 1.2 : 1 大多伴血尿 病情较重，持续进展 C3持续降低
MPGN病理
LM: 系膜细胞和系膜基质增生，插 入基底膜和内皮之间， “双轨征”
IF:IgG ,C3,C1q ,C4,IgM颗粒样系膜 区和毛细血管壁沉积
EM:电子致密物,内皮下(I),基底膜(II)
局灶性节段性肾小球硬化
多见于青年 继发---HIV,海洛因,返流性肾病 LM: 局灶节段硬化 IF: IgM、C3硬化区沉着 EM: 足突广泛融合
FSGS定义
Rich 1957年首先描述。FSGS不是单一 的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起 的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合 征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶 (<50%肾小球)节段肾小球硬化或疤痕形成。
解 免疫球蛋白,内分泌激素结合蛋白,凝
血因子等一并丢失.
病理生理(水肿)
低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下 降，致血容量减少、RAS系统激活 导致水钠潴留——水肿
原发性肾性水钠潴留 GFR下降 肾小管Na重吸收增加
病理生理(高脂血症)
肝脏脂蛋白合成增加，缘于血浆胶 体渗透压下降
脂蛋白分解减弱 调节脂蛋白代谢与分解的蛋白从尿
肾病综合征
Nephrotic syndrome(NS)
肾病综合征是一由肾和肾 外特征所组成的临床综合 征，并不是一个病。
肾病综合征不是疾病的最后 诊断。因由多种病因引起， 故其机制、临床表现、转归 和防治各有特点。
定义（诊断）
大量蛋白尿 :成人>3.5g/24h 或 >3.5g /1.73m²·24h (必备条件)
活检标本中能见到，内皮下及基底膜内电 子致密物也偶能发现
这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清 晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正 常。健康状态良好。
临床表现
1.青少年常见，男女比例为1.5 ~ 2.3:1 2.多有前驱感染 3.孤立性血尿 4.蛋白尿合并血尿70% 5.肾病综合征 6.高血压20% ~ 40% 7.肾功能不全：10% ~ 25%
1. 以IgM沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家 此型最常见，我国仅占21% ~ 29%
2. 以IgG沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家 少见，我国占MsPGN的60%左右
3. 只有C3沉积，约占7% ~ 19% 4. 无任何免疫沉积物，约占3% ~ 27%
电镜检查
1. 系膜细胞及基质增生 2. 系膜区电子致密物大约在20% ~ 50%的肾
原发性NS
排除继发性才能诊断原发性 微小病变型肾病(MCD) 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) 系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN） 膜性肾病(MN) 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)
MCD流行病学
Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病 (lipid nephrosis)
10岁以下儿童： 70%~90%肾综为微小病变
这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清 晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正 常。健康状态良好。
膜性肾病
膜性肾病占成人肾综25%。大于1g/d蛋白 尿病人中，膜性肾病占20%
多发生于中老年，男:女=2:1， 成人:儿童=26:1
大多数表现为肾病综合征，10% ~ 20% 病人蛋白尿< 2.0g/d
MCD临床特点
1. 三高一低肾综表现突出 高度水肿，水钠潴留占体重3%以上 大量蛋白尿：成人>3.5g/d，可达10-20g/d
2. 实验室检查 低钠血症，血液浓缩
3. 糖皮质激素敏感 4. 复发率高（50%-60%）
系膜增生性肾小球肾炎
Churg 1970年首先报告系膜增殖性肾炎 光镜：弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增宽，肾小
中丢失
病因
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征
继发性NS
感染：细菌（链球菌） 病毒（HBV） 寄生虫（血吸虫）
药物、中毒、过敏 新生物：实体瘤
血液病
继发性NS
系统性疾病：SLE，过敏性Fra bibliotek癜， 淀粉样变，干燥综合征
代谢性疾病：DM 遗传性疾病：Alport’s综合征，先天
性肾病综合症 其他：妊高征
膜性肾病的特点
进展缓慢。20%-35%可自行缓解 极易发生血栓、栓塞 肾静脉血栓40%-50% 疾病进展后治疗效果差
膜性肾病病理
LM: GBM增厚,钉突形成. IF: IgG,C3颗粒样毛细血管袢沉着. EM:基底膜上皮侧电子致密物.
这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清 晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正 常。健康状态良好。
肾小球:
肾血管球 鲍曼氏囊
肾小管：
近曲小管 亨利(氏)袢 远曲小管
滤过：通过三层膜
毛细血管内皮
有窗的
肾小球基底膜
肾小球上皮 (= 鲍曼氏囊脏层)
足细胞足突之间的裂孔
选择性蛋白尿
电荷屏障破坏 白蛋白滤出为主
非选择性蛋白尿
孔径屏障破坏 所有蛋白都滤出
病理生理(低白蛋白血症)
主要原因：白蛋白从尿中丢失 肾小管上皮细胞降解 蛋白摄入不足 肝脏白蛋白合成不足抵偿丢失和降
低白蛋白血症: 血浆白蛋白<30g/L (必备条件)
水肿 高脂血症
病理生理(大量蛋白尿 )
大量蛋白尿是肾小球滤过膜对蛋白通 透性产生变化而致 1.孔径屏障 2.电 荷屏障.
滤出原尿中的蛋白>肾小管重吸收能 力
肾小球滤过率、血浆蛋白浓度、蛋白 摄入量等的影响。
肾脏功能单位:肾单位
(80-100万/肾)