胸部局解

静脉 浅静脉 外侧 胸腹壁静脉—腋静脉 内侧 胸廓内静脉或与对侧吻合入颈前 静脉 深静脉 与动脉伴行，回流至 腋静脉 肋间后静脉 胸廓内静脉
4）淋巴回流
（1）外侧部、中央部 注入胸肌淋巴结（主要、早）
（2）上部
注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结 （3）内侧部
注入胸骨旁淋巴结和对侧吻合
（4）下内侧部 与腹前外侧壁淋巴管、膈下间隙和肝
• 后纵隔 • 位于心包后壁与下部胸稚之间，上平胸骨 角，下达膈。内有食管、胸主动脉、奇静 脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、迷 走神经、交感干胸部和内 脏大、小神经等。 其中食管、胸导管、迷走神经和交感干等 行经上纵隔和后纵隔。
胸导管
• 是全身最大的淋巴管，主要功能是收集淋 巴液进入淋巴循环的重要器官。通常起于 第一腰椎前方的乳糜池。向上穿膈的主动 脉裂孔进入胸腔。在食管后方沿脊柱前方 上行。至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静 脉角。
胸壁浅层
（一）皮肤
（二）浅筋膜 1、浅血管 动脉：胸廓内动脉穿支 肋间后动脉外侧皮支
胸肩峰动脉终支
静脉：胸腹壁静脉
2、浅淋巴管 胸前外侧壁—胸肌淋巴结 胸骨附近—胸骨旁淋巴结 上部—锁骨上淋巴结
3、皮神经
1）锁骨上神经（第2肋以上） 2）肋间神经前皮支、外侧皮支 节段性分布： T2—胸骨角
T4—乳头
食管与胸膜的关系
• 食管左侧在主动脉弓上方的部分与左纵隔胸膜相贴， 其间有胸导管和主动脉弓，在主动脉弓以下至第7胸椎以 上，食管不与纵隔胸膜相贴，在第7胸 椎以下又被纵隔胸 膜相贴。食管与纵隔胸膜相贴处，即食管上、下三角的所 在部位。食管右侧除奇静脉弓处外，其余部分均与有纵隔 胸膜相贴，右纵隔胸膜在肺根以下常突至食管 后方达中 线，形成自营后隐窝，故在左胸入路的食管下段手术时， 有破人胸膜腔的可能。
•
食管胸部约占食管全长的7/10，长约18cm， 上自胸廓上口接食管颈部，经上纵隔后部和后纵 隔下行，穿膈食管裂孔续为食管腹部。 自 胸廓上口入上纵隔后部，位于气管与脊柱之间稍 偏左侧，向下越经气管杈后方，逐渐位于中线上， 在胸主动脉的右侧沿心包下行至第7胸椎高度又偏 左侧，在胸主 动脉前方向左前下行，至第10胸椎 高度穿膈食管裂孔续为腹部。由上述可见，食管 是弯曲的。从侧方观察，食管呈凹向前的弯曲， 其曲度与脊柱胸曲一致；从前方观察，上段偏左， 中段偏右，下段偏左，呈现两个轻度侧曲。
复习思考题
沿腋腔四壁行径（或穿过）的结构有哪些？试述这些结构间的位 置关系。
胸 部 深 层
肋 间 肌
前 锯 肌
临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第 间隙中部或肋上缘稍上方进针。
• 打开胸膜腔将已暴露的壁胸膜沿锁骨中线 纵行切开至第6肋间隙平面，打开胸膜腔， 暴露覆于肺表面的脏胸膜(肺胸膜)。观察肺 胸膜紧贴于肺实质并延伸至肺裂。脏胸膜 与壁胸膜之间的窄隙即胸膜腔。
根 干
C5 C6 C7 C8 T1
股
束
4.腋淋巴结
按部位分五群 （1）外侧淋巴结 （2）胸肌淋巴结 （3）肩胛下淋巴结 （4）中央淋巴结 （5）尖淋巴结 淋巴引流 胸肌淋巴结、外侧 淋巴结、肩胛下淋巴结 →中央淋巴结→尖淋巴 结→锁骨下干→胸导管 (左)或右淋巴导管(右) 。
5.腋鞘
颈深筋膜的椎前筋膜向下外包绕腋血管和臂丛而成。
（1）腋动脉第1段毗邻和分支
前方：
锁胸筋膜、穿锁胸筋膜的结构、锁骨下肌、胸大肌及其筋膜、浅筋膜、皮肤 。
后方：臂丛内侧束、胸长神经、前锯肌、第一肋。
外侧：臂丛外侧束和后束。
内侧：腋静脉、胸上血管、尖淋巴结。 分支： 胸上动脉。
（1）腋动脉第2段毗邻和分支
前方: 胸小肌、胸大肌、浅筋 膜、皮肤 。 后方： 臂丛后束、 肩胛下肌。 外侧： 臂丛外侧束。
• 探查胸膜隐窝 将手伸人 肋胸膜与膈胸膜返折处 即肋膈隐窝，肺下缘未 充填其内，肺下界比胸 膜下界约高2肋。肋胸膜 与左纵隔胸膜返折处有 左肋纵隔隐窝，肺前缘 未伸人其内。
• 胸腺 如系童尸，在上胸膜间区可见胸腺而 成人胸腺已退化，为结缔组织和脂肪所代 替。
过上纵膈的结构
• 1.头臂静脉和上腔静脉分离胸腺(胸腺遗迹)，暴露上腔静 脉及其属支头臂静脉，修洁注人头臂静脉的甲状腺下静脉， 注入上腔静脉的奇静脉。2.纵隔前淋巴结沿出心的大血管 周围和心包前方排列，在不妨碍操作的情况下保留少数淋 巴结，3.主动脉弓及其三大分支清理主动脉弓及其发出的 头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。主动弓前面有左迷 走神经和左膈神经跨过。4.膈神经向上追至颈根部，向下 追至膈，修洁与膈神经伴行的心包膈动脉。5.迷走神经及 其分支左、右迷走神经行程不同，需分别观察。左迷走神 经在主动脉弓前方下行，经肺根后方至食管左前方分散形 成食管前丛，再合成前干。右迷走神经在食管和气管的右 侧下行，经肺根后方至食管右后面形成食管后丛，最后合 成后干。迷走神经的分支有喉返神经(左侧勾绕主动脉弓， 右侧勾绕锁骨下动脉)、支气管支(在肺根上方发出，行于 支气管前、后方)、胸心支(在主动脉弓下后方)、食管支和 心包支。
• 探查壁胸膜 将手伸人胸膜腔探查壁胸膜各部，即胸膜顶、 肋胸膜、膈肋膜和纵隔胸膜。①用手向上探查胸膜顶，观 察其突向锁骨内1／3上方2-3cm，在胸膜顶的前、外、 后 方有前、中、后斜角肌围绕。锁骨下动脉从其前方穿出前 斜角肌间隙。②胸膜前界：肋 胸膜与纵隔胸膜前缘之间 的返折线即胸膜前界，注意左、右胸膜前界自胸膜顶向下 逐渐靠拢，在第2-4肋水平之间，两侧前界在中线稍偏左 侧相互接触或重叠。自第4肋以下，左右胸膜前界又分开， 右侧垂直向下达第6胸肋关节处移行为下界。左侧在第4胸 肋关节处向左倾斜，沿胸骨左缘下行至第6肋软骨移行于 胸膜下界。③胸膜下界：用手指探查肋胸膜与膈胸膜之间 的下返折线即胸膜下界，一般自第6肋软骨向外下方，在 锁骨中线与第8肋、腋中线与第10肋、肩胛线与第11肋相 交，近后正中线处平第12胸椎棘突。
胸部分区
2014-4-8
（二）标志线
(1) 前正中线 (2) 胸骨线 (3) 锁骨中线 (4) 胸骨旁线
(5) 腋前线 (6) 腋中线 (7) 腋后线 (8) 肩胛线 (9) 后正中 线
胸壁浅层&腋窝
胸壁浅层： 1、胸部主要体表标志和标志线。 2、乳房的位置、血供、淋巴引流。 腋窝 1、上肢的分部、划区，主要体表标志。 2、胸大肌、胸小肌、前锯肌的位置、起止概 况、作用和神经支配。 3、腋动脉的起止、行径、分段及主要分支分 布。 4、臂丛锁骨下部的组成、重要分支， 各主要分支的起源、行径、分布概况 胸长神经、胸背神经、腋神经的小结在此次 课内完成 5、腋淋巴结的分群、各群位置、收集范围和 归属。 6、锁胸筋膜的位置、穿行结构。 7、腋腔的境界、内容物及其毗邻关系。
（三肌一膜）
锁胸筋膜
位置： 锁骨下肌、胸小肌 和喙突之间的胸部深筋 膜。 穿过结构：头静脉、胸 肩峰血管和胸外侧神经 穿过。
4、后壁：
肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、肩胛骨（三肌一骨）
三边孔
境界： 上界：小圆肌和肩胛下肌 下界：大圆肌 外侧界：肱三头肌长头 通过结构：旋肩胛血管
四边孔
境界：上界：小圆肌和肩胛下肌 ； 下界：大圆肌 内侧界：肱三头肌长头； 外侧界：肱骨外科颈
• 切除肺以后，胸腔中间部的结构就是纵隔。纵隔 两侧被覆纵隔胸膜。探查在第7胸椎水平以下、脊 柱前方主动脉与食管之间，两侧纵隔胸膜很接近 而形成的食管系膜，在食管后方形成食管后隐窝 (右侧)。1．纵隔的区分上、下纵隔及前、中、后 纵隔的区分和其内的结构。2．纵隔侧面观隔着纵 隔胸膜观察，纵隔左、右侧面中部可见肺根，肺 根前下方有心包，前方有膈神经、心包膈血管； 后有食管、迷走神经，左肺根上有主动脉弓，左 锁骨下动脉和胸导管，后有胸主动脉；右肺根上 方有上腔静脉、奇静脉弓和气管，后方有奇静脉。 在肺根后外有胸交感干、内脏大神经和肋间神经。
T6—剑胸结合
4.乳房（breast) 1)位置： 深筋膜浅面 胸骨旁线与腋中线之间
平2-6肋
形态： 2)结构： 皮肤 脂肪组织 乳腺叶：乳腺小叶，输乳管 小叶间隔：乳房悬韧带
（Cooper’s 韧带）
3）血液供应 动脉 腋动脉发出 胸外侧动脉 （主要血供来源） 胸肩峰动脉 肋间后动脉穿支 胸廓内动脉穿支
淋巴管吻合
（5）深部 注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结
5）临床要点 （1）乳腺癌的“酒窝征”或“橘 皮样” （2）乳房手术切口 乳房内脓肿—放射状切口
乳晕皮下脓肿—弧形切口
乳房后脓肿—弧形切口
腋窝
（一）腋窝的构成
１、顶：
锁骨、第一肋、肩胛骨
2、底: 皮肤、浅筋膜、腋筋 膜。
3、前壁：
胸大、小肌、锁骨下 肌 、锁胸筋膜
4、胸内、外侧神经的辨认及其命名原则。
5、不必细找肩胛下神经。 6、帮助学生理解三边孔和四边孔的组成（从前面看）。
小结
1、腋腔淋巴结的分群、各群位置、引流范围和归属。 2、腋腔的境界、内容物及其毗邻关系。 3、在本局部中重要神经与血管的伴行关系（如：腋神经与旋肱 后动脉，胸背神经与胸背动脉，胸外侧神经与胸肩峰动脉，胸长 神经与胸外侧动脉）。
通过结构：腋神经、旋肱后血管
5、内侧壁：前锯肌、上４个肋骨及其间的肋间肌。 6、外侧壁：肱二头肌长、短头、喙肱肌、结节间沟
（二）腋窝内容：
腋动脉、腋静脉、臂丛、腋淋巴结、结缔组织等。
1、腋动脉：以胸小肌为标志分为3段
第一段： 第一肋外缘与胸小肌上缘之间。
第二段: 位于胸小肌后方
第三段： 胸小肌下缘与大圆肌下缘之间
• 狭窄部位和食管括约肌
• 食管全长有三个生理性狭窄，其中两个位于胸部，即与左 主支气管相交处和穿隔食管裂孔处。狭窄范围约为1．5～ 1．7cm。
食管胸上段的动脉来自上部肋 间后动脉和支气管支，以5支为多见。 胸下段的动脉来自食管动脉，以1～2 支多见。食管壁内静脉丰富，在粘膜 下层和食 管周围吻合成丛，称食管静 脉丛，由丛汇成数条食管静脉，注入 奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。食 管静脉丛向下与胃左静脉属支有丰富 吻合，当门静脉高压症 时，可经此途 径建立门腔静脉间的侧支循环，因而 食管静脉丛血流量加大，可导致食管 静脉曲张，甚至破裂出血。食管胸上 段的淋巴管注入气管支气管淋巴结和 气管旁淋巴结，胸下段的淋巴管注入 纵 隔后淋巴结和胃左淋巴结。食管胸 部尚有部分淋巴管不经局部淋巴结， 直接注入胸导管。食管的神经来自胸 交感干和迷走神经。食管壁横纹肌由 喉返神经支配，平滑肌和腺体由交感 和副交感神经支配，粘膜的感觉冲动 伴交感神经和迷走神经传入脊髓或脑。
6.腋窝蜂窝组织
沿腋鞘和神经血管与周围交通。
二、难点及注意事项
1、分布至本区的锁骨上神经不必细找，肋间神经前皮支、 外侧皮支只需各寻认1－2 支即可。 2、腋动脉分支的变异较多，注意解释；不强求解剖胸上动 脉与旋肱前动脉。 3、腋腔内容物多，结构复杂，故易先稍作钝性分离以探虚 实。为方便操作，腋静脉属支可适当去除。
迷走神经胸部分支
• 喉返神经神经的胸段，但立即向上返至颈部右两侧 的返回部位有所不同。左喉返，神经发出的位置较低，从 前向后绕过主动脉弓返至颈部。右喉返，神经发出的位置 略高，从前向后绕过右锁骨下动脉返至颈部。在颈部返， 神经于气管管的沟内上行，经环甲关节喉，支配除环甲肌 以外的全部喉肌并分布于声门裂以下的喉粘膜。喉返，神 经的末支称喉下神经。 • 喉返神经含特殊运动纤维和一般内脏感觉纤维，是 喉肌的重要运动神经，在其入喉前与甲状腺的终支互相交 错，神经经过动脉后方，但也有经过动脉前方的，所以在 甲状腺手术结扎动脉或用止血钳夹血管时，应注意避免损 伤此神经。
内侧： 臂丛内侧束及腋静 脉 分支： 胸肩峰动脉、胸外 侧动脉 。
（3）腋动脉第百度文库段毗邻和分支
前方： 正中神经内侧根、旋肱前血管、胸大肌、深筋膜、浅筋膜、 皮肤。 后方： 桡神经、腋神经、 旋肱后血管。 外侧： 正中神经外侧根、正中 神经、肌皮神经、肱二 头肌短头、喙肱肌。
内侧： 尺神经、 前臂内侧皮神经、臂内 侧皮神经、腋静脉
分支:
胸背动脉
肩胛下动脉
旋肩胛动脉 旋肱前动脉
旋肱后动脉
2.腋静脉
位于腋动脉内侧。
两者间有：臂从内侧束、胸内侧神经、前臂内侧皮 神经和尺神经。 内侧有： 臂内侧皮神经
3.臂丛锁骨下部
（1)外侧束：肌皮神经 胸外侧神经 正中神经外侧根。 （2)内侧束： 尺神经、胸内侧神经 、前臂内侧皮神经、 臂内侧皮神经、正中 神经内侧根。 （3)后束： 桡神经、腋神经、 肩胛下神经、胸 背神经。