多发伤病历与诊断规范
多发伤病历书写的专家共识
多发伤病历书写的专家共识2023年2月，由"国家创伤医学中心专家委员会"、"中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组"、"中国创伤救治联盟"以及"《创伤外科杂志》编辑委员会"联合主导，由具备深厚多发伤救治经验的专家构成的共识编写团队，共同发布了《多发伤病历与诊断：专家共识意见（2023版）》。
1、主诉的书写要求：主诉是多发伤患者就医需求的直接体现，它能够简洁明了地向医务人员传达患者受伤的原因、受伤的部位以及受伤的时间等关键信息。
通过主诉，医务人员可以在最短的时间内对患者的伤情严重程度进行初步判断，并迅速决定所需的救治方案。
主诉应当清晰地反映多发伤患者的主要就医原因，包括致伤的机制、伤后的主要症状表现以及受伤的具体时间等。
为了使语言更加精炼，主诉中可以使用一些约定俗成的简称来描述解剖部位和伤情，例如“高处坠落”可以简称为“高坠”，而“行人被小型机动车撞击”则可以简述为“车祸”。
具体的致伤机制可以在现病史中进行更详细的描述。
主诉的书写应当遵循一定的格式和规范，格式通常包括患者的受伤原因、受伤部位、受伤时间以及主要症状等关键要素。
要重视主诉的书写，确保其内容的准确性和及时性，以提高多发伤患者的救治效率和效果2、病史书写要求：在记录多发伤病史时，应当延续主诉的内容，并进行详细规范地记述。
这包括具体的致伤机制，如交通伤、高处坠落伤和刀砍伤等，还应当体现不同致伤机制对所致创伤严重度的主要影响因素。
例如，在交通事故中，应当描述伤员的角色、伤员所处的位置、车速等详细信息，这些信息对于后期进行ICD编码提供了必要的支撑。
此外，对于转诊的患者，还应当记录前期已经给予的处理措施及其效果等详细信息，以便于后续治疗的顺利进行。
对于患者的既往病史、过敏史、目前所服用的药物、以往的疾病史以及妊娠史等信息，必须确保与当前病历记录保持一致性和准确性。
多发伤
多发伤病人的检查和诊断
为防止漏诊，可按CRASH PLAN进行检查, Cardiac, Respiration, Abdomen, Spine, Pilvis, Limb, Arteries, Nerves; CRASH PLAN只是作为检查时防止漏诊的参考，而不能完全按此顺 序进行，因为头部损伤常重于脊柱损伤确后于脊柱伤检查，大血管损 伤应优先检查却放在四肢伤之后；
多发伤病人的检查和诊断（辅助检查）
X线检查：骨折、异物、胸部伤、腹部伤； 超声检查：体腔积液和腹内实质脏器损伤； CT及MRI：颅脑外伤、腹腔内实质脏器损伤、体腔积液、脊柱脊髓 损伤；
内镜检查：纤维支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜及腹腔镜等，能直接 检查上述部位损伤情况；
血管造影：血管损伤、外伤性动脉瘤及动-静脉瘘
创伤评分系统
创伤院前评估：Trauma score,TS; Revised trauma score,RTS; CRAMS scale; Prehospital index,PHI;
创伤院内评估：Abbreviated injury scale,AIS; Injury severity score,ISS; acute physiology and chronichealth evaluation,APACHE;
多发伤
伤情评估与急救
武汉大学中南医院急救中心
王翔
Contents
1 2 3
多发伤定义
创伤评分 创伤诊疗技术
4
多发伤急救与治疗
多发伤是平时和战时均很常见的一种创伤
伤情多很严重
休克发生率高
低血氧严重 易发生感染和脏器功能紊乱 治疗难度大、死亡率也较高
Hot Tip
多发伤诊疗规范(标准版)
多发伤诊疗规范【概述】多发伤是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些伤即使单独存在，也属于严重创伤。
【临床表现】1.伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱,脉细弱、血压下降、氧合障碍。
2.有效循环量大减(含血液及第三间隙液)，低容量性休克发生率高。
3.根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异：(1)开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。
(2)颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。
(3)胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。
(4)腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。
(5)脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。
(6)长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。
【诊断要点】1.抢救生命为第一要素，危重伤员应先抢救，后诊断。
2.详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部位。
3.生命体征尚不稳定的危重伤员，以物理检查为主，初步诊断为致命伤者不宜搬动伤员进行特殊检查，以免加重伤势,耽误抢救时间。
4.多处伤的临床表现，可相互重叠或掩盖，早期应重点检查头、胸、腹部内出血和脏器伤。
5.-处伤处理后伤情、休克仍无改善，应积极寻找引起休克的其他原因，不可满足一处伤的诊断，失去手术的最佳时机。
6.多处伤、伤情复杂，伤势发展变化快，主要矛盾可能转化，因此必须动态观察伤势的演变趋向，以防漏诊、误诊。
【治疗方案和原则】1.复苏液体以晶体为主，如血细胞比容<30%,应输入浓缩红细胞。
2.活动性出血伤员，在控制出血前维持收缩压80〜85mmHg的可允许低血压水平，但时间愈久，纠正难度更大，并发症愈多，因此尽早控制出血仍是关键。
过量、快速输液提高血压仅会加重出血，并可能导致组织水肿。
因此应严密监测，随时调整。
：3.保持呼吸道畅通和气体交换，充分氧供，保持Sa02>90%o4.一般伤员经初期液体复苏，收缩压达80〜90n≡Hg后,即可在继续输液的前提下进行相应的手术处置。
摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历
摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历病历信息病人姓名。
[姓名]年龄。
[年龄]性别。
[性别]住院号。
[住院号]病历号。
[病历号]入院日期。
[日期]出院日期。
[日期]主诉患者自述摔倒后出现全身多处疼痛，无法正常行走。
现病史患者于[日期]在家中不慎摔倒，身体多处受伤。
紧急送至医院急诊科进行全面检查，并根据检查结果转入内科住院部。
患者在入院时有明显疼痛，特别是右膝关节和左手臂。
既往史患者无明显慢性病史，无手术史。
体格检查1.意识：清醒，无昏迷症状。
2.体温：正常（37摄氏度）。
3.心率：正常（70次/分钟）。
4.呼吸：正常（16次/分钟）。
5.血压：正常（120/80mmHg）。
6.皮肤：多处擦伤和淤血。
7.肢体活动度：受限，除左手臂外，无法正常行走。
实验室检查结果1.血常规：血红蛋白水平正常，白细胞计数略高，C反应蛋白（CRP）升高。
2.血生化：肝功能、肾功能正常。
3.影像学检查：右膝关节X光片显示骨折线。
左手臂X光片显示骨裂线。
诊断1.右膝关节骨折。
2.左手臂骨裂。
3.多处软组织挫伤。
治疗方案1.给予患者适当的止痛药物。
2.右膝关节骨折进行手术治疗。
3.左手臂骨裂采取保守治疗。
4.对多处软组织挫伤进行冷敷和适当包扎。
预后经过手术和综合治疗，患者逐渐康复。
经过数周的康复训练，患者恢复了正常行走能力，并逐渐恢复了受伤部位的功能。
随访计划1.首次随访：出院后1周，对伤口进行复查。
2.定期随访：每月复查，观察康复情况。
3.随访终点：患者康复至全身无明显不适，无需再进行随访。
以上为摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历，仅供参考。
急诊科多发伤的诊疗常规临床诊疗指南
急诊科多发伤的诊疗常规临床诊疗指南【诊断】同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。
两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。
严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。
一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。
伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。
常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。
伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。
应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。
12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。
警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。
脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。
因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。
创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。
有时须待手术发现才能完成准确评分。
治疗重视创伤急救的“黄金时刻”。
依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。
需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。
呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。
按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。
体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。
后者切忌盲目，以免加重损伤。
胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。
最新：多发伤病历与诊断：专家共识(2023 版)
最新：多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）多发伤是创伤中心核心病种，而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。
为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定《多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）1问题1什么是多发伤？推荐意见1多发伤（mu1tip1etraumapo1ytrauma,mu1tip1einjury等）指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤，解剖部位划分采用简明损伤定级（AIS）的9部位法。
（推荐级别：推荐）问题2多发伤是否作为单独诊断？推荐意见2:〃多发伤〃不作为独立诊断「多发伤”类似但不等同于ICD-Io中的〃累及身体多个部位的损伤”和CHS-DRG中的〃多发严重创伤〃等。
（推荐级别：推荐）问题3多发伤如何分型？推荐意见3:基于损伤严重度评分（ISS）分值区分多发伤为4型：轻型多发伤（ISS<9）、中型多发伤（9≤ISS<161严重多发伤（16≤ISS<251危重多发伤（ISS≥25\（推荐级别：强推荐）问题4多发伤评分以什么为依据？推荐意见4:多发伤患者应常规基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS评分，推荐在体格检查、影像学检查、手术记录中参考AIS或器官损伤定级（OIS）分级描述损伤情况。
（推荐级别：强推荐）问题5多发伤病历书写中主诉、病史和查体记录的要点有哪些？推荐意见5:主诉应反映多发伤患者主要就医原因，包括致伤机制、伤后主要表现和时间等，一般在20字以内。
（推荐级别：强推荐）推荐意见6:病史应包括受伤时间、事件及环境，再现受伤过程和致伤机制、受伤部位、伤后表现和生命体征变化，说明发现和怀疑的损伤、给予的处理和效果等。
（推荐级别：强推荐）推荐意见7:体格检查记录按AIS9部位法描述,包括头部、面部、颈部、胸部、腹部（包括盆腔脏器1脊柱（包括颈、胸、腰椎和脊髓1上肢（包括上肢带骨\下肢（包括骨盆I体表共9个解剖区域分段记录体格检查专科创伤情况。
多发伤的诊断与治疗ppt课件
神经系统状况
迅速评估意识障碍 程度，判断有无 神经系统功能损害。
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充分暴露
应在不影响体温过多的情 况下，充分显露身体各部，
有助于抢救操作的实施 以及伤情的判断
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紧急生命支持
紧急生命支持
畅通气道
维持呼吸
稳定循环
包扎固定
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紧急生命支持
畅通气道
1
2
迅速清除鼻、咽、 口腔内的血液或血 凝块，分泌物，呕 吐物、假牙以及其 它异物等，对有活 动性出血或分泌物 较多者应连续吸氧。
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创伤的严重程度——高能量伤
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5
现代创伤的特点
• 伤因多，致伤机理：堕落，摔跌，撞击，暴力，枪弹，爆 炸，切割等。
• 严重创伤发生率高，伤情重，死亡率高。 • 创伤现场死亡原因：颅脑损伤，颈椎移位损伤，心脏和大
血管破裂。
• 并发症多：常见的“死亡三角”为休克，低体温和凝血功 能障碍。
外出血：多采用局部填塞压迫或加压包扎， 止血带法往往用于四肢大血管破裂，能有效 地制止出血。 内出血：多数需要确定手术止血，院前措施 主要是输液，扩容等，同时避免过多检查或 转运，尽可能缩短伤后至手术止血时间。
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包扎固定
凡疑有颈椎损伤，
颈椎骨折或伴有高位 截瘫伤员，应采用颈 部固定器材或替代物 限制其活动。
• 3、 血压下降、心率加快常提示有严重的出血；当患者有 血压上升、心率减慢的趋势时多显示有颅内压增高存在。 如两者损伤并重时，却为它们综合性表现，甚至短期内可 恶明显改变。
• 4、 严重休克也能引起一定程度的意识障碍，合并有颅脑 损伤时，伤员常缺乏正确主诉，GCS分值≤8，是严重颅脑 损害的标志。
多发伤病历与诊断定稿
二、多发伤规范病历诊断意义
1、在多发伤诊断中应用AIS—ISS是预测结局、指导治疗、 评价救治质量等重要依据，应在伤后尽早依据查体、手术 探查、X线或CT检查，对每一损伤诊断进行严谨、准确的 AIS评分。
2、等级医院评审中要求监测多发伤的总例数、死亡例数、2 周与1个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 但现行的诊断规范没有“多发伤”一词，从各种电子病历 系统中均无法检索出相应数据，建议医院增列“多发伤” 诊断，并规范损伤诊断描述和排列、损伤并发症和伴随疾 病诊断，为评估、提升多发伤救治水平奠定基础。
2.损伤并发症 2.1失血性休克(重度) 2.2低蛋白血症
3.Ⅱ型糖尿病
感谢聆听! 欢迎指导！
黄良根 2021年3月17日
3. 损伤诊断排列遵循：
(1)由上而下：所有诊断按“头颈一面一胸．腹．四肢．体表”的顺序排列。 (2)从内向外：某一部位损伤按“内脏一骨骼一皮肤”的顺序排列。
如钝性胸部伤：①双侧肺挫伤； ②右侧血气胸； ③右侧肋骨骨折； ④右胸部皮下气肿。
(3)先重后轻：同一部位同一层次时，先写重伤，后写轻伤，损伤严重度按 AIS(2005)确定并注明。 如钝性腹部伤：①肝破裂(AIS 4)； ②回肠挫伤(AIS 2)； ③第3腰椎横突骨折(AIS 2)。 (4)左右前后：同时有左右对称器官受伤时，先左后右(见举例)。
四、多发伤诊断
多发伤作为独立的诊断，包括三方面：(1)损伤诊断：“损伤部位+ 损伤性质”；(2)损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间室综合 征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等；(3)并存疾病诊断：包 括心血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等。
1 .损伤部位按ISS 6个部位罗列： (1)头颈部：包括头皮、脑、颅骨和颈椎； (2)面部：包括五官和面部骨骼； (3)胸部：包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等； (4)腹部：包括腹腔及盆腔脏器、腰椎； (5)四肢：包括四肢、骨盆及肩胛骨； (6)体表：包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤
多发伤
2014-07-17 16:28:51 病程记录患者沈廷香，男，62岁，因“外伤致全身多处疼痛出血活动受限二小时余”入院。
一、病例特点：1.老年男性，急性病史，有外伤史。
2.病史：患者诉二小时前不慎从六米高处摔下，即感全身多处疼痛，头面部出血，胸部疼痛，右腕部流血、活动受限，腰部疼痛，不能站立，活动受限，右髋部疼痛，遂至来我院急诊就诊，CT（本院，2014-07-17,242379）示：“腰2椎体压缩性骨折及附件骨折、L5右侧横突骨折、骨盆粉碎性骨折、右侧颧弓及眼眶骨折、脑挫裂伤、右侧气胸、右侧肺挫伤、胸骨骨折、多发肋骨骨折、腹部外伤”，X片（本院，2014-07-17,345415）示：右尺桡骨远端开放性粉碎性骨折伴腕关节脱位。
急诊拟以“多发伤、腰2椎体压缩性骨折及附件骨折、L5右侧横突骨折、骨盆粉碎性骨折、右尺桡骨远端开放性粉碎性骨折伴腕关节脱位、脑挫裂伤、右侧颧弓及眼眶骨折、右侧气胸、右侧肺挫伤、胸骨骨折、多发肋骨骨折、腹部外伤”。
病程中无呼吸困难，无腹痛及恶心呕吐等，目前患者一般情况好，大小便未解。
3.查体：T: 36.5 ℃，P: 76 次/分，R: 18 次/分，BP: 110/60 mmHg。
神清，查体合作，被动体位。
脊柱正常生理弯曲存在，腰椎上段压痛（阳性），叩击痛（阳性），腰椎活动受限，头面部肿胀，左眼部、右颊部分别有一长约2cm创口，压痛叩击痛；右侧胸壁压痛、叩击痛；门诊见右腕部畸形，右腕部有一长约10cm不规则创口，创口内见右尺骨远端骨外露，部分骨质缺损，创口内污染重（门诊给予清创缝合），右腕部骨摩檫感，骨盆挤压分离试验（阳性），双下肢肌力约弱Ⅴ级，右下肢感觉稍障碍，各生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查：CT（本院，2014-07-17,242379）示：腰2椎体压缩性骨折及附件骨折、L5右侧横突骨折、骨盆粉碎性骨折、右侧颧弓及眼眶骨折、脑挫裂伤、右侧气胸、右侧肺挫伤、胸骨骨折、多发肋骨骨折、腹部外伤。
多发伤病历与诊断规范
并发症诊断 疾病诊断
损伤部位+损伤性质 休克、感染、MODS等 各系统并存疾病
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基 本 内 涵
诊 断
头颈部：头颅及颈项部 面部：五官及面部骨髂 胸部：胸背部、胸腔脏器、胸椎 腹部：腰部、腹腔盆腔脏器、腰椎 四肢：上下肢、骨盆、肩胛骨、锁骨 体表：全身皮肤及附属器
4
损 伤 部 位
4
举 例
规范解读
损 伤 性 质
1.缺乏受伤机制或受伤原因的描 5 述：如车祸、坠落、刀刺伤等 2.混淆了伤类、伤型及并发症 浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等 3.缺乏伤势的描述 开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤 骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性 脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤 神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、 脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等 挤压伤：上肢、下肢、躯干 创伤性切断：下肢、下肢、躯干 内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
ห้องสมุดไป่ตู้
损 伤 排 序
从内向外 先重后轻 左右前后
同时有左右对称器官受伤时，先左后右
诊 断
1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性休克( 重度) 2. 2 低蛋白血症 3. Ⅱ型糖尿病
急诊科前五种疾病诊疗规范
多发伤诊诊疗规范一、概述多发伤就是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器得创伤,而这些创伤即使单独存在,也属于严重创伤。
二、临床表现1、伤情复杂、伤势严重,多表现为生理功能急剧紊乱,脉细弱、血压下降、氧合障碍。
２、有效循环量大减(含血液及第三间隙液),低容量性休克发生率高。
3、根据不同部位、脏器与损伤程度,早期临床表现各异:(1)、开放伤可自伤口流出不同性质与数量得液体。
(２)、颅脑伤表现有不同程度得神志改变与瞳孔变化。
(3)、胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症与低血压。
(4)、腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。
(5)、脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。
(６)、长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍、三、诊断要点1、抢救生命为第一要素,危重伤员应先抢救,后诊断。
2、详细询问病史,了解致伤物体得性质及机体着力部位。
3、生命体征尚不稳定得危重伤员,以物理检查为主,初步诊断为致命伤者不宜搬动伤员进行特殊检查,以免加重伤势,耽误抢救时间。
4、多处伤得临床表现,可相互重叠或掩盖,早期应重点检查头、胸、腹部内出血与脏器伤。
5、一处伤处理后伤情、休克仍无改善,应积极寻找引起休克得其她原因,不可满足一处伤得诊断,失去手术得最佳时机。
6、多处伤、伤情复杂,伤势发展变化快,主要矛盾可能转化,因此必须动态观察伤势得演变趋向,以防漏诊、误诊。
四、治疗方案与原则1、复苏液体以晶体为主,如血细胞比容<３０％,应输入浓缩红细胞。
2、活动性出血伤员,在控制出血前维持收缩压80~８5mmＨg得可允许低血压水平,但时间愈久,纠正难度更大,并发症愈多,因此尽早控制出血仍就是关键。
过量、快速输液提高血压仅会加重出血,并可能导致组织水肿、因此应严密监测,随时调整、３、保持呼吸道畅通与气体交换,充分氧供,保持SaO2>９0％、４、一般伤员经初期液体复苏,收缩压达8０～90mm Ｈｇ后,即可在继续输液得前提下进行相应得手术处置、５、凡大血管或实质脏器伤出血不止、生命体征进行性恶化或机体生理潜能已达极限,处于死亡三角(低体温、凝血障碍、酸中毒)得危重伤员,如不进行手术干预难以扭转恶化趋势与挽救生命。
运动事故致全身多处外伤伴疼痛大病历
运动事故致全身多处外伤伴疼痛大病历
病人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 年龄：XXX
- 职业：XXX
就诊日期
- 日期：XXX
主诉
患者在运动时发生了事故，导致全身多处外伤，并伴有严重疼痛。
现病史
患者于XXX年X月X日参加运动时发生了事故。
事故导致以下多处外伤：左臂骨折、右膝扭伤、头部受伤等。
患者表示伤后即刻感到强烈的疼痛，无法进行正常的活动。
既往史
- 无过敏史
- 无手术史
- 无重大疾病史
体格检查
- 头部：头皮创裂伤，有出血和肿胀
- 左上肢：左臂可见明显畸形，有明显肿胀和疼痛
- 右下肢：右膝关节有明显水肿，活动受限，疼痛明显- 全身：全身多处瘀伤，皮肤有出血点
辅助检查
- X光片显示左臂骨折
- MRI显示右膝关节韧带扭伤以及软组织水肿
初步诊断
- 左臂骨折
- 右膝关节韧带扭伤
治疗计划
1. 左臂骨折：
- 确认骨折类型后，进行手术治疗（拟安排在XXX日期）- 术后进行石膏固定，并建议康复护理
2. 右膝关节韧带扭伤：
- 给予保守治疗，包括休息、冷敷、止痛药物等
- 进行物理治疗和康复训练
随访计划
- 定期进行复诊，观察伤情恢复情况
- 根据伤情调整治疗方案
注意事项
- 定期按时服药，并遵循医生的治疗建议
- 避免过量活动，尽量保持休息
- 注意伤口清洁，避免感染
结论
该患者在运动事故中受伤导致全身多处外伤，其中左臂骨折和右膝关节韧带扭伤为主要伤情。
目前已制定了相应的治疗计划和随访计划，希望患者能积极配合治疗，加快伤情的康复进程。
多发伤病例分析题答题思路
多发伤病例分析题答题思路
一、初步诊断（主诊断且不可出错）
1、主诊断：要规范，写疾病全称，不要写简写，可选写英文缩写（不提倡）。
如能准确分期可以写上分期，分级，分度。
（如把握不准请不要写，宁缺毋滥）
2、次诊断：把能看得出来的诊断都写出来
二、诊断依据（可以把题中的症状病史等全部写出，多写不扣分，但注意考试时间，如有两个以上诊断，请分别列出诊断依据，不得混写）
1、病史：年龄(如青年、中年、老年)+主诉
2、症状、体征：正常、异常都要写
3、实验室及影像学检查：正常及异常结果
4、治疗情况：有效、无效
5、既往病史；
三、鉴别诊断
1、可写同系统疾病及相关疾病鉴别；
2、下面会提供相关鉴别诊断公式，希望学员能够记住；
3、如不记得，可以根据题干中的症状写出可能发生的疾病。
四、进一步检查
1、一般检查：如血尿常规、生化、胸片、心电等
2、确诊检查：主要、次要诊断的确诊检查
3、鉴别检查：鉴别其他疾病的检查
4、与该病情相关发展变化所做的检查。
PS:万能检查：
影像学：呼吸系统X线、CT，消化系统腹部B超、CT，循环系统心电、超声心动图、负荷试验冠脉造影等。
生化：血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等。
五、治疗原则
1、一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗；
2、病因治疗：药物治疗，必要时手术治疗；
3、对症治疗；
4、辅助治疗：如免疫治疗，中医中药治疗，放化疗等。
5、健康教育及康复治疗。
6、必要时病情进展时的特殊治疗。
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诊 断
4
浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等 开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤 骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性 脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤 神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、 脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等 挤压伤：上肢、下肢、躯干 创伤性切断：下肢、下肢、躯干 内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
规范解读
先解剖后病理 左右前后？
5
由上到下
“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”
“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部 伤: ① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋 骨骨折; ④右胸部皮下气肿 如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫 伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)
损 伤 排 序
从内向外 先重后轻 左右前后
同时有左右对称器官受伤时，先左后右
规范解读
缺乏病因和受伤机 制描述？
5
举 例
低钾、代酸、 脱水、低蛋白、 高血糖、低氧 血症是否是并 发症？是否可 写出诊断？
1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 轻中重或分级描述？ 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 缺乏骨折的详细描述？ 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 如分型、移位情况 1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性休克( 重度) 没有这种诊断？直 2. 2 低蛋白血症 接写？ 3. Ⅱ型糖尿病
专家共识意见(2013版)
姚元章
第三军医大学第三临床医学院急诊医学科
内
容
CONTENTS
形成背景
院评审中医疗质量与安全监测的重点疾病
1
“ICD-10” 中称为“累及身体多个部位的损伤”，是等级医 现有诊断规范并不能满足临床患者错综复杂的伤情变化描述 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组于2010 年1 月 在《创伤外科杂志》上发布了“多发伤病历与诊断专家共识意
损 伤 性 质
诊 断
由上到下
4
“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”
“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部 伤: ① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋 骨骨折; ④右胸部皮下气肿 如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫 伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)
损 伤 排 序
从内向外 先重后轻 左右前后
同时有左右对称器官受伤时，先左后右
诊 断
1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性休克( 重度) 2. 2 低蛋白血症 3. Ⅱ型糖尿病
病历书写
客观记录损伤原因、致伤机制及创
3
现 病 史
伤严重度的有关影响因素等，再现受伤
情景，记录院外救治、转运，记录其他
医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给 予的处理及效果、目前情况等。
24h 以内者应精确到“分钟” 超过24h 者应以“小时”为单位 2～ 3d 以上者可以“天”为单位
病历书写
3
损伤记录：按AIS 9 分法分段记录［头-面-颈-胸
体 格 检 查
-腹( 盆腔) -脊柱脊髓-上肢-下肢骨盆-体表］
遵循视诊、触诊、叩诊、听诊( 胸腹部检查) ，
视诊、运动、感觉和测量( 肢体检查) 记录，
按照上-下、左-右、前-后的顺序记录
伤口描述：测量大小、深度、污染、出血等情况
诊 断
损伤诊断
并发症诊断 疾病诊断
损伤部位+损伤性质 休克、感染、MODS等 各系统并存疾病
4
基 本 内 涵
诊 断
头颈部：头颅及颈项部 面部：五官及面部骨髂 胸部：胸背部、胸腔脏器、胸椎 腹部：腰部、腹腔盆腔脏器、腰椎 四肢：上下肢、骨盆、肩胛骨、锁骨 体表：全身皮肤及附属器
4
损 伤 部 位
结语
合理性（尊重传统、适度创新）
专业化（能让各专科人员认可）
大众化（非创伤人员能够认可）
4
举 例
规范解读
损 伤 性 质
1.缺乏受伤机制或受伤原因的描 5 述：如车祸、坠落、刀刺伤等 2.混淆了伤类、伤型及并发症 浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等 3.缺乏伤势的描述 开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤 骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性 脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤 神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、 脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等 挤压伤：上肢、下肢、躯干 创伤性切断：下肢、下肢、躯干 内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
见”
经过两年半的应用，收集反馈意见，又组织多次专家讨论， 发布2013 版
1
2
3
其中有一个部位损伤可能危及生命
三 层 意 思 1
2
同时或相继两处或两处以上解剖部位损伤
同一种机械因素造成
病历书写
不超过20 个字，概括致伤原因、受伤部
3
主 诉
位、临床表现及时间
车祸致右大腿出血、功能障碍半小时