多发伤病历与诊断规范

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举 例
规范解读

损 伤 性 质
1.缺乏受伤机制或受伤原因的描 5 述：如车祸、坠落、刀刺伤等 2.混淆了伤类、伤型及并发症 浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等 3.缺乏伤势的描述 开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤 骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性 脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤 神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、 脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等 挤压伤：上肢、下肢、躯干 创伤性切断：下肢、下肢、躯干 内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
损伤诊断
并发症诊断 疾病诊断
损伤部位+损伤性质 休克、感染、MODS等 各系统并存疾病
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基 本 内 涵
诊 断
头颈部：头颅及颈项部 面部：五官及面部骨髂 胸部：胸背部、胸腔脏器、胸椎 腹部：腰部、腹腔盆腔脏器、腰椎 四肢：上下肢、骨盆、肩胛骨、锁骨 体表：全身皮肤及附属器
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损 伤 部 位
专家共识意见(2013版)
姚元章
第三军医大学第三临床医学院急诊医学科
内
容
CONTENTS
形成背景
院评审中医疗质量与安全监测的重点疾病
1
“ICD-10” 中称为“累及身体多个部位的损伤”，是等级医 现有诊断规范并不能满足临床患者错综复杂的伤情变化描述 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组于2010 年1 月 在《创伤外科杂志》上发布了“多发伤病历与诊断专家共识意
见”
经过两年半的应用，收集反馈意见，又组织多次专家讨论， 发布2013 版
1
2
3
其中有一个部位损伤可能危及生命
三 层 意 思 1
2
同时或相继两处或两处以上解剖部位损伤
同一种机械因素造成
病历书写
不超过20 个字，概括致伤原因、受伤部
3
主 诉
位、临床表现及时间
车祸致右大腿出血、功能障碍半小时
损 伤 性 质
诊 断
由上到下
4Leabharlann Baidu
“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”
“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部 伤: ① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋 骨骨折; ④右胸部皮下气肿 如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫 伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)
病历书写
客观记录损伤原因、致伤机制及创
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现 病 史
伤严重度的有关影响因素等，再现受伤
情景，记录院外救治、转运，记录其他
医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给 予的处理及效果、目前情况等。
24h 以内者应精确到“分钟” 超过24h 者应以“小时”为单位 2～ 3d 以上者可以“天”为单位
病历书写
损 伤 排 序
从内向外 先重后轻 左右前后
同时有左右对称器官受伤时，先左后右
规范解读
缺乏病因和受伤机 制描述？
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举 例
低钾、代酸、 脱水、低蛋白、 高血糖、低氧 血症是否是并 发症？是否可 写出诊断？
1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 轻中重或分级描述？ 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 缺乏骨折的详细描述？ 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 如分型、移位情况 1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性休克( 重度) 没有这种诊断？直 2. 2 低蛋白血症 接写？ 3. Ⅱ型糖尿病
3
损伤记录：按AIS 9 分法分段记录［头-面-颈-胸
体 格 检 查
-腹( 盆腔) -脊柱脊髓-上肢-下肢骨盆-体表］
遵循视诊、触诊、叩诊、听诊( 胸腹部检查) ，
视诊、运动、感觉和测量( 肢体检查) 记录，
按照上-下、左-右、前-后的顺序记录
伤口描述：测量大小、深度、污染、出血等情况
诊 断
诊 断

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浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等 开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤 骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性 脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤 神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、 脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等 挤压伤：上肢、下肢、躯干 创伤性切断：下肢、下肢、躯干 内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
损 伤 排 序
从内向外 先重后轻 左右前后
同时有左右对称器官受伤时，先左后右
诊 断
1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性休克( 重度) 2. 2 低蛋白血症 3. Ⅱ型糖尿病
结语
合理性（尊重传统、适度创新）
专业化（能让各专科人员认可）
大众化（非创伤人员能够认可）
规范解读
先解剖后病理 左右前后？
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由上到下
“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”
“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部 伤: ① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋 骨骨折; ④右胸部皮下气肿 如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫 伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)