吞咽困难.doc

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编辑本段体征

吞咽时出现食团停顿感，即使为一过性感觉也提示食管功能障碍。患者常以“

吞咽困难会诊

粘住”、“停住”、“挡住”、“下不去”等诉说症状并以手指指示食物停留部位。吞咽食物而食物停顿是吞咽困难，但进食时胸骨后有块状感(癔症球)不是吞咽困难。不少患者把轻度吞咽困难认为是正常现象，主诉“咽下的食物太大了”，故除非仔细询问病史，患者多不会主动提出有吞咽困难存在。了解患者对吞咽困难的反应可为诊断提供有价值的线索。若咽下食物必须返回，或当用水冲下食物而突然返回液体时，应疑有器质性梗阻存在。若患者利用体位变化，反复下咽，或饮入液体等能迫使食物咽下，则可能为运动紊乱症。吞咽困难数月之内持续进行性加重，提示可能为癌肿所致管腔闭塞或活动性消化性食管炎所致的器质性食管狭窄。必须注意，食管癌最常见症状是在6个月内，不停发展的进行性吞咽困难，甚至只能进流食。梗阻症状的出现表明癌已累及食管四周管壁，是癌晚期的征象。吞咽困难还可伴有固定的钻痛，多为纵隔受累征象。吞咽困难是食管癌最常见症状，对任何有吞咽困难者，必须要及早明确是否为癌所致。查体常有体重减轻，严重者导致营养不良。反流重的病例，可能有肺部体征。由恶性肿瘤所致者可有浅表淋巴结肿大以及转移表现。

编辑本段病因

1.口咽部疾病口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。

2.食管疾病食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大

吞咽困难患者

等。其中食管癌是重要病因。

3.神经肌肉疾病延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。

4.全身性疾病狂犬病、破伤风、肉毒中毒、缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。

5.精神心理疾病。如癔症，抑郁症，焦虑症等。都可有吞咽困难的表现和感受。

编辑本段生理

吞咽是一种复杂的反射性动作，是口咽部随意肌群的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃内。吞咽动作受延髓等高

吞咽困难

级神经中枢支配，Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经对吞咽尤为重要。吞咽困难可分为机械性与运动性两类。

1.机械性吞咽困难机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难，以食管腔狭窄为主。正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张4cm以上，各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难，这类吞咽困难在临床上常见，例如食管受到化学性灼伤后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难；食管癌时可因癌肿浸润，堵塞食管腔而致食管狭窄，表现为进行性吞咽困难。

2.运动性吞咽困难运动性吞咽困难是指随意控制的吞咽动作(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难，包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调，最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等。

编辑本段发病机制

吞咽困难发病机制可分为两大类。

1、按病因特征分类

(1)运动性吞咽困难：随意控制的吞咽运动发生困难，继之发生一系列吞咽反射运动障碍，甚至不能将食物从口腔输送到胃内。

(2)机械性吞咽困难：正常的食管壁具有弹性，食物通过时可扩张，管腔直径可扩张至4cm以上。若各种原因使管腔直径扩张受限，扩张后直径达不到2.5cm时，食物通过障碍，则可出现吞咽困难。管腔直径扩张程度越小，吞咽困难越明显。

2、按定位特征分类

(1)口咽吞咽困难

①舌运动异常：导致食物无法通过口腔运送至咽部，并影响食物的咀嚼。

②咽部肌肉群运动异常：不协调的咽部肌肉群运动既无法形成推动食物的高压收缩，也无法关闭会厌，从而引起食物反流至信管和鼻腔。

③咽下肌内群运动异常：包括咽下肌肉群舒张障碍，咽部肌肉群和咽下肌肉群的不协调运动。

④口咽梗阻：食物滞留于口腔，无法通过吞咽动作将食物通过咽部进入食管。

(2)食管性吞咽困难

①食管上段括约肌功能异常：食管上段括约肌压力增高、降低或松弛发生障碍。

②食管下端括约肌功能异常：食管下段括约肌压力增高、降低、松弛不全或不松弛。

③食管管腔狭窄；食管病变使食物通过障碍或不能通过。

编辑本段临床表现

吞咽困难由于其发生病因及病变部位的不同，伴发临床表现各异。

1、吞咽困难伴声嘶多见于食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经。

2、吞咽困难伴呛咳见于脑神经疾病、食管憩室和食管贲门失弛缓症致潴留食物反流，此外，也可因食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。吞咽困难随进食时间延长而渐进加重。

3、吞咽困难伴呃逆一般病变位于食管下端，见于贲门失弛缓症、膈疝等。

4、吞咽疼痛见于口咽炎或溃疡，如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔溃疡等。进食后食管性吞咽困难伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及颈部，则多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎等。如进食过冷、过热食物诱发疼痛，则常为弥漫性食管痉挛。

5、胸骨后疼痛和（或）反酸、灼热意常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性溃疡和食管良性狭窄的主要临床表现。

6、吞咽困难伴哮喘和呼吸困难见于纵隔肿物、大量心包积液压迫食管及大气管。如果饭后咳嗽则多见于反流物误吸，见于延髓性麻痹、贲门失弛缓症、反流性食管炎等。

7、吞咽困难伴反流进食流质食物立即反流至鼻腔并有呛咳，病因可能为咽部神经肌肉功能失常。进食后较长时间发生反流提示食管梗阻近段有扩张或食管憩室内有滞留。如反流量较多，并含有宿食，有发酵臭味，常提示可能为食管贲门失弛缓症，常于夜间平卧时出现，常因呛咳而惊醒。如反流物为血性黏液，则多见于晚期食管癌。

8、有物体阻塞感在不进食时也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移动的物体堵塞，常提示臆球症。多见于年轻女性，病程迁延，症状时轻时重，但营养状况良好，无进行性加重现象。x线和胃镜等检查无异常，发病常与精神因素有关。

9、其他应注意营养状况，淋巴结有无肿大，咽部有无炎症和溃疡及警惕咽部、食管、责门癌及咽部炎症性病变引起吞咽困难。注意有无神经系统体征，如软腭麻痹、味觉障碍、声带麻痹、吞咽运动异常及脑神经损害体征，注意有无肌萎缩及肌无力等情况，以排除脑血管意外、脑炎、肌炎、重症肌无力、系统性硬皮病和食管贲门失弛缓症等疾病。

编辑本段检查诊断

年龄与性别

儿童患者吞咽困难，常为先天性食管疾病或食管异物引起；中年以上患者的吞