毛霉菌感染的临床特征和治疗-左笑丛
毛霉病抗感染治疗方案
LO二G、O毛霉病易感人群
毛霉菌易感人群
血糖控制不良的糖尿病（酮症酸中毒或高渗昏迷） 血液系统恶性肿瘤或造血肝细胞移植 糖皮质激素或免疫抑制剂治疗 实体器官移植 铁过载 重症流行性感冒 获得性免疫缺陷综合征 烧伤或其他外伤以及重度营养不良
在条件允许的情况下及早进行外科 治疗，包括局部清创、感染组织或 脏器的切除。
毛霉病的系统性抗真菌药物治疗很 有必要，包括两性霉素B脂质制剂及 脱氧胆酸盐、艾莎康唑、泊沙康唑 等。
LOG四O、治疗药物—两性霉素B
两性霉素B不同制剂的特征比较
特征
结构 分子大小（nm） 急性输液反应
肾损害风险 通常目标剂量（mg·kg-1·d-1） 国外指南毛霉病推荐剂量（mg·kg1·d-1）
致病菌
感染者特点
临床类型
影像学表现
毛霉
血液病 糖尿病酮症酸中毒
早期症状与鼻窦炎症状相似， 如头痛、鼻塞等。
面部肿胀疼痛，鼻腔内可有 暗红血性分泌物流出，可伴 有发热。
鼻窦炎和骨质破坏表 现
LOGO三、毛霉病临床类型—皮肤毛霉病
致病菌
感染者特点
临床类型
影像学表现
毛霉
急性坏死性见于烧伤、 急性坏死性，表现为红斑、
毛霉病被称为接合菌病，但近年来取消了结合菌概念。因此，仍采用毛霉病这一概念。
一、致病性毛霉目真菌
菌属
根霉属 毛霉属 根毛霉属 小克银汉霉属 横梗霉属 共头霉属 壶霉属
菌种
小孢根霉、少根根霉、德氏根霉、单结合孢根霉、同宗根霉、匍枝根霉 不规则毛霉、卷曲毛霉、印度毛霉、总枝毛霉、冻土毛霉 微小根毛霉、米黑根毛霉
毛霉菌感染临床特征与治疗
三、分类
• .播散型：表现为两个或以上不相邻系统受累，脑为最 常见的播散部位，常迅速致死。
• . 皮肤型：切口红肿不明显；坏死组织多，呈灰黄色或 灰黑色，主要位于腹膜外和肌层并连成片状；皮下脂 肪可见岛状坏死灶；病变进展迅速。
• .胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食 道及胃亦可累及。
组织病理学和影像学特点
● 加强对于环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消毒隔 离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的 几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘， 避免污水存留。此外，尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度， 开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。
四、诊断
• 确诊：真菌病原学和组织病理学。 • 毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实
，但培养的假阴性多。组织病理学或涂片常成为诊 断的唯一证据。 • 试验、试验等在毛霉菌感染时均为阴性。
、一般预防
五、预防
● 积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作 。已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保 护并尽早恢复屏障的完整性。如尽早拔除留置的导管，缩短静脉营养的 应用时间，早日转为肠内营养等；对有免疫功能抑制的患者，需促进免 疫功能的恢复。
五、预防
● 中部分患者，例如机械通气超过小时，预期的停留时间超过小时；有外科吻合口 漏；感染性休克患者等，均为的高危人群，研究显示，靶向预防治疗能降低真菌 感染的发生率。但年的分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但 是不改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。
● 因为的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险，尚需 进 行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。
肺毛霉菌病
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外科手术治疗
+ 对于肺毛霉菌病，单用药物治疗的死亡率为50％～55％ ，而采用手 术切除加药物治疗的死亡率下降至9.4％～27％ 。
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4.临床表现
+ 基本临床表现多为发热(使用广谱抗生素无效)，咳嗽，咯 血，伴或不伴胸痛
+ 胸片及胸部CT可表现为： 渗出、楔形实变 单侧或双侧结节样病变 孤立或多发肿块，空洞，形成“晕轮征(halo征)”和注 射造影剂后边缘增强征。 病灶与正常组织间形成“新月征” 胸腔积液较少见
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气管镜镜下表现（2009－06－26）
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术后胸片（2009－07－11）
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术后胸片（2009－07－14）
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+ 若毛霉菌侵犯支气管，可出现声音嘶哑，胸片上可表现为 纵隔增宽，肺叶不张。
+ 当毛霉菌侵犯血管时，可引起血栓。血栓形成原因可能为 毛霉菌直接侵入血管壁，破坏了血管内膜的完整性，有利 于血小板的粘附、积聚，霉菌丝和霉菌毒素又可增强对凝 血系统的激活作用，促进了血栓形成。或者由于快速生长
的霉菌本身堵塞小动脉，引起组织循环障碍。
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2.流行病学特征
+ 在真菌感染中，毛霉菌发病率占8.3％～13％，仅次于假 丝酵母菌和曲霉菌后，位居第3位。
+ 传播媒介：污染空气吸入或直接接触感染。创伤皮肤移 植、昆虫叮咬、外科手术和烧伤感染，通过土壤或灰尘 使烧伤部位感染。
腋毛癣菌病诊断与治疗PPT
外用药物：如酮康唑、 特比萘芬等
口服药物：如伊曲康唑、 氟康唑等
联合用药：外用药物与 口服药物联合使用，提 高疗效
疗程：一般需要2-4周， 具体根据病情和药物选 择而定
注意事项：用药期间注 意观察皮肤反应，如有 不适及时就医
其他治疗方法
外用药物：如咪康唑、克霉唑等 口服药物：如伊曲康唑、氟康唑等 激光治疗：如二氧化碳激光、铒激光等 手术治疗：如腋下汗腺切除术等
腋毛癣菌病的临床表现
皮肤瘙痒：腋下皮肤出现瘙痒，严重时影响睡眠 红斑：腋下皮肤出现红斑，边界不清，可伴有脱屑 丘疹：腋下皮肤出现丘疹，可伴有脓疱 皮肤增厚：腋下皮肤增厚，可伴有色素沉着 淋巴结肿大：腋下淋巴结肿大，可伴有疼痛 感染：腋下皮肤感染，可伴有发热、寒战等症状
腋毛癣菌病的诊断
腋毛癣菌病诊断与治疗
汇报人：
单击输入目录标题 腋毛癣菌病概述 腋毛癣菌病的诊断 腋毛癣菌病的治疗 预防腋毛癣菌病 腋毛癣菌病的护理与康复
护理人员：XX医院-XX科室 -XX
腋毛癣菌病概述
腋毛癣菌病的定义
腋毛癣菌病是一种 皮肤病，主要发生 在腋下、腹股沟等 部位
病原体：主要是红 色毛癣菌、须癣毛 癣菌等真菌
治疗注意事项
保持皮肤清洁干燥，避免出汗过多
避免抓挠患处，以免加重病情
避免使用刺激性化妆品和护肤品
遵医嘱按时用药，不可随意停药或 更改剂量
预防腋毛癣菌病
预防措施
保持个人卫生，勤洗澡、勤换 衣物
避免与他人共用毛巾、浴巾等 个人用品
避免长时间处于潮湿、闷热的 环境中
加强体育锻炼，提高免疫力
注意事项
症状：皮肤瘙痒、 红肿、脱屑等
治疗方法：外用抗 真菌药物，如咪康 唑、酮康唑等
毛霉菌病的诊断和治疗
毛霉菌病的诊断和治疗毛霉菌病是一种由毛霉菌感染引起的侵袭性真菌疾病，具有较高的发病率和病死率，人类主要通过吸入真菌孢子囊而获得感染，偶尔可通过摄入被污染的食物或皮肤创伤而感染。
该病于1876年首次被Fürbinger描述，他通过尸检病理发现1例患有肿瘤的德国患者右肺有出血性梗死并伴有真菌菌丝和少量孢子囊改变。
自然界中毛霉菌无处不在，形态上显示为宽大、不规则，无分隔或极少分隔，直角分枝的带状菌丝。
目前研究表明，毛霉菌目下有11个属和大约27个种与人类毛霉菌病感染有关，其中根霉属（Rhizopusarrhizus）是导致全球毛霉菌病的最常见的致病属，其次是毛霉属（Mucor）、根毛霉属（Rhizomucor）；而伞状毛菌属（Lichtheimia）、鱗质霉属（Apophysomyces）和小克银汉霉属（Cunninghamella）等较少见。
毛霉菌主要感染免疫功能低下的严重基础疾病患者，例如血液系统恶性肿瘤、实体器官或造血干细胞移植、未被控制的糖尿病和/或伴有酮症酸中毒等。
在严重免疫功能低下患者中，毛霉菌可与宿主内皮细胞发生特异性结合而引起内皮细胞损伤和菌丝侵入血管，导致疾病播散，血栓形成和组织坏死。
尽管毛霉菌病是一种罕见的疾病，但其病死率极高，局部感染病死率20%~50%，而在播散性毛霉菌病中病死率可高达70%~90%，因此，及早诊断和治疗将有助于降低患者病死率。
鉴于此，以下综述毛霉菌病的流行病学、易感因素、发病机制、临床表现以及诊断和治疗等方面的最新进展。
一、流行病学目前有关毛霉菌病流行病学研究资料大多数据来自病例报告和病例回顾性研究，且发达国家和发展中国家之间存在毛霉菌病流行病学方面的差异。
尽管毛霉菌病很少见，但在过去的20年中，全球的发病率仍有增加，尤其是在法国和印度。
在法国，国家医院数据库从2001年至2010年发现35 876例侵袭性真菌感染，其中1.5%是由于毛霉菌病引起的。
肺毛霉菌 (2)
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侵袭性真菌感染肺毛霉菌病治疗体会１例
王华东
随着广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床的广泛应用，器官移植及导管技术的活跃开展， 艾滋病和糖尿病的发病率不断上升，免疫受损患者不断增多，很多真菌可以作为机会致病菌引起感染，但是，由 于其临床表现多缺乏特异性，临床诊断一直存在困难，很多患者由于病情延误，导致治疗失败甚至失去生命；笔 者曾遇一侵袭性真菌感染肺毛霉菌患者，诊治过程颇为波折，现汇报如下：
菌，痰、咽拭子细菌培养（１０一０１）：鲍曼不动杆菌，于１０—０１日在米卡芬净抗真菌治疗基础上，停用美罗培南 针，换用对鲍曼不动杆菌敏感的头孢哌酮一舒巴坦针，１０—１０日突然出现发热，Ｔ３９．１℃．急查胸部ＣＴ（１０—１０）：两 肺多发空洞，两肺部分不张及条索灶。临床考虑结核可能性大，同时不：ｔ：－Ｉ｝除真菌感染对米卡芬净耐药，遂停用头 孢哌酮一舒巴坦针及米卡芬净，换用伏立康唑及可乐必妥针，同时多次申请纤支镜刷查找抗酸杆菌，并行ＧＭ实 验、Ｇ实验，此治疗过程中患者持续发热，血糖波动大，纤支镜刷检细胞学、抗酸染色多次检查均阴性，ＧＭ试 验、Ｇ试验、病原体乳胶凝集试验（１０—１５）均回报阴性。复查胸片（１０一１６）：左肺见薄壁空洞影。为了解病变 性质，于１０一１８日在ＣＴ定位下行左肺穿刺取活检术并活检物行病理检查，术后患者出现气胸，于１０一１９日行左侧 胸腔闭式引流术，因持续高热，１０一２０日再次加用头孢哌酮一舒巴坦针，１０—２２日患者出现左胸、上臂带状疱疹， 加用阿昔洛韦针治疗，并停用可乐必妥针，１０一２５日肺组织活检：肺结核可能。请上海市肺科医院会诊拟行抗涝治 疗，１０一２６日肺组织活检真菌培养：毛霉菌。遂停用伏立康唑、头孢哌酮一舒巴坦针、阿昔洛韦针，换用两性霉素 Ｂ脂质体针、氟胞嘧啶片联合抗毛霉菌治疗，１０一２８日患者体温降至３７．５ｃｃ，咳痰减少，血糖控制良好，自觉舒 适，现仍在治疗中。
毛霉病治疗药物总结
毛霉病治疗药物总结毛霉病(Mucormycosis)是由毛霉目真菌引起的感染性疾病，是一种侵袭性真菌病，诊断困难，病死率高，早期诊断以及及时进行有效的治疗是降低其病死率的关键。
毛霉病治疗首先应积极处理患者的基础疾病，去除危险因素及逆转免疫状态。
如控制患者的血糖，减少或停止使用糖皮质激素或免疫抑制剂，减少铁沉积，以及停用去铁胺等。
在条件允许的情况下，毛霉病应尽早行外科手术治疗，目标是去除感染灶，包括局部清创、感染组织及脏器的切除。
此外，也应及时给予全身性的抗真菌药物治疗，目前可选用的治疗毛霉病药物主要包括两性霉素B(脂质制剂和普通制剂)、泊沙康哇和艾沙康嘎。
1、两性霉素B(1)两性霉素B制剂主要包括普通制剂(脱氧胆酸盐)和脂质制剂(脂质体、脂质复合物和胆固醇硫酸脂)。
两性霉素B普通制剂尽管疗效确切，但不良反应较大，耐受性差，在国外指南中很少推荐用于毛霉病的治疗。
两性霉素B脂质制剂的不良反应较普通制剂轻，耐受性较好，是国际指南中治疗毛霉病的一线推荐治疗药物。
(2)不同的两性霉素B脂质制剂的药动学和药效学特征有较大的差异。
目前国内有两性霉素B脂质体及胆固醇硫酸酯两种脂质制剂，由于国产两性霉素B脂质制剂与进口两性霉素B脂质体存在着一定的差异，用药剂量建议参照说明书，用药早期可以低剂量起始，逐渐增量。
(3)对于重症毛霉病的患者，剂量递增的方案可能会增加不良预后的风险。
2019年国际毛霉病指南建议，使用两性霉素B脂质体及脂质复合物时，为使患者尽快获益，应直接使用目标剂量。
与其他两性霉素B制剂相比，进口两性霉素B脂质体的肾毒性和输液反应明显降低，初始剂量可高达5mg∕kg,无需剂量爬坡。
对于需直接使用目标剂量的患者，进口两性霉素B脂质体更适宜。
(4)两性霉素B普通制剂尽管对毛霉病疗效确切，但由于不良反应，临床应用受到一定的限制。
对于肾功能正常的患者，两性霉素B普通制剂推荐剂量为每日0.5~0.7mg∕kg,成人日剂量不超过每日1mg/kgo(5)两性霉素B普通制剂常见的不良反应主要有输液反应、低钾血症及肾损伤等，两性霉素B脂质制剂的不良反应种类与两性霉素B普通制剂类似，但其发生率较普通制剂低。
肺毛霉菌病的病例方案
肺毛霉菌病病例探析肺毛霉菌病又被称为肺接合菌病，是一种发病急、进展快、病死率高的肺部真菌感染疾病，临床较为少见，诊断和治疗比较困难。
毛霉菌病分为6种：肺脏型、鼻脑型、胃肠型、皮肤型、混合型及播散型，其中肺毛霉菌病最为常见，而根霉菌属于接合菌门，毛霉目，毛霉科，根霉属。
临床资料患者，男，56岁。
因「咳嗽、咳痰1月余，加重伴咯血、发热17天」于2014年12月12日入院。
患者于2014年11月21日受凉后出现咳嗽、咳灰白色黏痰，无发热、咯血，无胸痛及呼吸困难等不适，于当地医院就诊，考虑「肺炎」，予抗感染对症输液治疗13天（具体药物不详），未见好转。
2014年12月4日患者咳嗽加重，伴有咯血，色鲜红，量不多，伴发热，最高体温39.4℃，伴有活动后胸闷、憋气及左侧胸部疼痛感，无放射性，当地医院胸CT检查：发现双肺多发感染伴空洞形成，考虑结核（图1）。
【图1】2014年12月4日胸部CT2014年12月5日就诊北京某三甲医院，予对症抗感染（头孢及青霉素类），降血糖，纠正症酮症酸中毒，异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗13天，症状未见减轻，并予左侧胸腔穿刺引流出约400ml 淡黄色液体，经全面检查排除肺结核，复查胸CT未见好转。
患者2014年12月18日就诊解放军总医院急诊科，予美罗培南及莫西沙星抗感染，纠正低蛋白血症，雾化止咳、化痰等对症治疗4天，但仍发热，最高体温39℃。
为进一步治疗于2014年12月22日入住解放军总医院呼吸与危重医学科。
自患病以来，自感乏力，精神状态、食欲、睡眠一般，体重明显降低，大小便正常，既往糖尿病病史10年，未规范治疗，血糖控制不佳，吸烟20年，约每日10支，无饮酒史。
入院查体体温：38.9℃，脉搏：99次/分，呼吸：26次/分，血压：135/85mmHg，身高：174cm，体重：62kg，BMI：20.5，体型偏瘦，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作，全身皮肤粘膜正常，无黄染，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，未及胸膜摩擦音，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
毛霉菌感染及其治疗方法
毛霉菌感染及其治疗方法毛霉菌（Mucor）属、接合菌亚门广泛分布于自然界，为腐生性真菌，具有较强的分解蛋白质能力，常引起食物霉变。
是一种条件致病性真菌，只有当机体免疫力低下并极度虚弱时才引起人体致病。
生活中，在我们的周围存在着各种类型的病菌，而对于一些免疫力与抵抗力较低下的人来说，是特别容易受到霉菌感染的，目前来说，毛霉菌感染的主要菌种就是丝生毛霉菌，专家介绍，如果患者不及时治疗，那么最终就会破坏血管壁，进而引起组织出现坏死，其后果是相当严重的。
一、毛霉菌感染的生物学特征毛霉菌为多细胞真菌，菌丝无隔，分枝呈直角，菌丝体上生长出孢子囊梗，顶端生成球形孢子囊，内含大量的孢子囊孢子。
在SDA培养基上，25℃或37℃下生长迅速，形成白色丝状菌落，形成孢子后菌落变成灰褐色。
毛霉菌既有无性繁殖，也有可性繁殖。
菌丝无隔、多核、分枝状，在基物内外能广泛蔓延，无假根或匍匐菌丝。
不产生定形菌落。
菌丝体上直接生出单生、总状分枝或假轴状分枝的孢囊梗。
各分枝顶端着生球形孢子囊，内有形状各异的囊轴，但无囊托。
囊内产大量球形、椭圆形、壁薄、光滑的孢囊孢子。
孢子成熟后孢子囊即破裂并释放孢子。
有性生殖借异宗配合或同宗配合，形成一个接合孢子。
某些种产生厚垣孢子。
毛霉菌丝初期白色，后灰白色至黑色，这说明孢子囊大量成熟。
毛霉菌丝体每日可延伸3厘米左右，生产速度明显高于香菇菌丝。
二、毛霉菌感染的疾病由毛霉菌（mucor）引起的疾病，主要菌种为丝生毛霉菌(M.corymbifer)可侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死。
多继发于糖尿病或其他慢性消耗病，病呈急性；症状严重者可以致死。
依据临床表现分：1.脑型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管到达脑部，引成血栓及坏死。
2.肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞及血栓形成。
3.胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道及胃亦可累及。
三、毛霉菌感染的疾病检验取病变组织直接镜检，可见无隔菌丝，与曲霉菌比较，菌丝较粗大，分枝少，孢子亦不多，标本接种于沙保氏培养基上生长的菌落，开始为白色，以后渐变灰黑色，菌丝体可长出孢子柄，末端生有孢子囊孢子，有时偶可看到接合孢子。
鼻眶脑毛霉菌病诊断及治疗（附1例报告）
鼻眶脑毛霉菌病诊断及治疗（附1例报告）毛霉菌病是由毛霉菌引起的一种机会性严重感染, 主要表现为急性化脓性炎症, 临床表现无特异性, 主要因感染部位而呈现不同症状。
由于人口老龄化、抗菌药物广泛使用、糖尿病、酸中毒、器官移植及免疫抑制剂应用等危险因素的存在, 使该病的发病率呈上升趋势[1]。
鼻眶脑毛霉菌病(rhino-orbitocerebral mucormycosis, ROCM) 是真菌在侵犯鼻腔、鼻窦粘膜的同时伴有眼眶和颅内的侵犯[2]。
起病较急, 病情较重, 死亡率高, 多难以早期诊断而延误治疗时机。
现报道1例ROCM患者, 同时回顾近些年国内外关于该病的文献报道, 并对临床表现和实验室检查加以分析, 希望能对该病的早期发现有所帮助。
1临床资料患者, 男, 22岁, 以“头晕、头痛、发热15d”之主诉入院。
患者15d前受凉后出现头晕、头痛, 咽痛, 伴发热, 体温最高达40.5℃, 恶心、呕吐, 意识模糊, 四肢无力, 口角歪斜, 言语不清, 左眼肿痛, 视物模糊, 口腔溃疡, 在当地医院查随机血糖高达18mmol/L;头部MRI示:左侧颞叶、左侧小脑及桥脑左侧见斑点状异常信号影;眼眶CT示:双眼球及眼眶CT 平扫未见异常, 双侧蝶窦、左额筛窦及上颌窦炎;脑脊液检查中糖、氯化物升高, 潘氏试验(+) , 细胞总数220×106/L, 单核细胞数55×106/L, 中性粒细胞比率45%, 淋巴细胞比率55%。
诊断为: (1) 颅内侵袭性真菌感染, 海绵窦综合征; (2) Ⅰ型糖尿病并酮症酸中毒; (3) 颅内静脉血栓待排; (4) 真菌性败血症; (5) 左上颚真菌感染。
给予伊曲康唑、利巴韦林、阿昔洛韦、左氧氟沙星、头孢尼西钠、头孢他啶、甲泼尼龙琥珀酸钠、甘露醇、呋塞米、依达拉奉等药治疗后体温逐渐降至正常, 头晕、头痛症状减轻, 神志转清, 但左眼肿痛及口腔溃疡症状无明显改善, 故转诊至我院。
毛霉菌感染的临床特征与治疗
② 药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆结合率高， 可通过胎盘屏障、血浆半衰期为 24小时。肾脏清除很慢。
六、治疗
2、两性霉素B含脂制剂：
● 目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体（ABLC ），两性霉素B胶质分 散体 （ABCD）和两性霉素B脂质体（L-AmB ）；因其分布更集中于单核-吞 噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉 素B去氧胆酸盐降低。抗真菌谱同上 ,采用脂质体技术制备，价格较昂贵。
六、治疗
（三）免疫调节治疗
● 对于IFI的治疗还包括免疫调节治疗。 ● 主要包括胸腺肽α1（thymosinα1 ）、白细胞介素（Interleukins ）、粒
细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 和巨噬细胞集落刺激因子（ M-CSF）、粒细胞输注等。 ● 免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒 细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性 粒细胞减少症的持续时间等。有研究表明，免疫治疗可以改善中性粒细 胞减少症的IFI患者的预后，但尚缺乏大规模随机对照研究。 ● 目前关于免疫调节治疗的临床应用数据有限，大部分来自于体外动物模 型研究或个案报道，故尚不被推荐作为常规治疗。
● 两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒 性无明显差异 。其中两性霉素B脂质体的肾毒性及注射相关并发 症最少 ，但两性霉素B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战 、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素 B脂质体。
六、治疗
器官功能障碍时两性霉素B的使用
● 延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性和相关的寒战、高热等毒性反应 。研究证实24小时持续静脉注射或延长两性霉素 B 脱氧胆酸盐的输注时间， 可增加患者对其耐受性，减少低钾、低镁血症的发生，并降低肾毒性。另外 ，两性霉素B脱氧胆酸盐价格便宜，因此， 24小时持续静脉注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐仍可作为治疗 IFI的手段。
1例肺毛霉菌病病例的诊疗报告
呼吸或吞咽困难而就诊[4]。
此病在1846年由Brodie首次报道。
1888年，Madelung对33例此病病例的临床表现进行了分析及总结。
10年后，Launois和Bensaude又对65例此病患者的临床资料进行了详细的总结和探讨，因而此病又被称为Launois-Bensaude综合征[5]。
亚洲人群此病的患病率较低[6]。
3.2 马德龙病的临床表现马德龙病患者的典型临床表现如下：颌下、腮腺区、颈侧、枕部、肩背部、胸骨上窝及锁骨上窝等部位出现无痛性、呈对称性、弥漫性分布的脂肪团块堆积，部分患者可因脂肪团块压迫臂丛神经而出现偏头困难、抬臂无力及相应区域皮肤麻木、疼痛等神经压迫症状[7-9]。
临床研究显示，有85%左右的马德龙病患者合并有周围神经病（以多发性运动轴索型周围神经病为主）[10]。
对此病患者的病灶部位进行B超检查可见回声均匀、包膜完整的多发对称性类圆形肿块。
对其进行CT增强检查可观察到其脂肪的沉积部位、范围[11]。
3.3 马德龙病的发病机制目前，临床上尚未明确马德龙病的具体病因及发病机制。
大量的研究证实，此病的发生与过量饮酒密切相关。
因此，多数学者认为长期大量饮酒是诱发马德龙病的重要因素[12]。
有研究指出，马德龙病的发生可能与细胞色素C氧化酶活性降低、儿茶酚胺诱导的脂肪沉积、肾上腺素受体数量及活性的下降等因素有关[12]。
Schoffer等[13]的研究证实，部分合并有神经系统损害的马德龙病患者存在线粒体基因突变（以m.8344A＞G变异为主）。
因此，有部分学者认为，马德龙病的发生可能与线粒体基因突变密切相关。
3.4 马德龙病的治疗方案及预后目前，临床上主要是采用戒酒、控制体重等方式治疗马德龙病[14]。
但也有报道称，戒酒、控制体重并不能控制此病的进展[15]。
有研究表明，为马德龙病患者持续静脉注射多烯磷脂酰胆碱可减小其肿块的体积，减慢肿块的生长速度[16]。
为此病患者进行手术切除治疗可取得较好的近期疗效，但治疗后其病情易复发[17-18]。
【病例分享】肺毛霉菌病例CT影像表现与分析
【病例分享】肺毛霉菌病例CT影像表现与分析【病例】肺毛霉菌病1 神奇的胸部CT话不多说，大家先看图！双肺多发的圆圈样病灶，部分有空洞！是不是感觉似曾相识？是不是感觉这个CT很有特色，也很有特点？应该提示某个疾病，但是，就是想不起来，或者不敢肯定！有兴趣的小伙伴可以沉思三分钟……晕在外面，叫晕征！晕在里面，叫反晕征。
这个患者，双肺多发的圆圈样病灶，其实就是反晕征。
很多疾病都会引起反晕征，比如细菌感染、真菌感染、肺结核、寄生虫感染、血管炎、特发性间质性肺炎、淋巴瘤等等，甚至肺栓塞导致肺梗死，都可能导致反晕征。
这个患者，给我的第一感觉是毛霉菌，肺结核待排，因为细菌感染很少导致反晕征，寄生虫感染很少见。
一问病史，患者有糖尿病，起病急，表现为发热、咳嗽、呼吸困难，更支持毛霉菌感染。
初步诊断：毛霉菌感染？肺结核待排。
为什么呢？首先，只要是糖尿病出现反晕征，就要高度警惕真菌感染，特别是毛霉菌感染！其次，肺结核也会形成反晕征，糖尿病患者容易感染结核，且影像学不典型。
最后，一般的细菌感染很少导致反晕征，寄生虫感染很少见，间质性肺炎一般没有感染中毒症状，肺淋巴瘤起病一般缓慢、症状一般较轻，肺栓塞引起反晕征只是个案报道。
虽然考虑毛霉菌，但是确诊还是需要病理！肺真菌感染行肺活检有大咯血的风险，非常的危险，幸好家属比较理解，遂行支气管镜下肺活检。
病理：毛霉菌！病理诊断小结：双肺多发反晕征，有糖尿病，特别是有感染中毒症状，高度提示真菌感染，特别是毛霉菌感染，初始治疗尽量覆盖毛霉菌可能更妥当。
肺毛霉菌病一直是临床上非常棘手的难题，易导致致死性大咯血，多见于合并糖尿病、肿瘤、血液病、放化疗或器官移植的患者。
对于白血病、器官移植以及粒细胞缺乏的患者，肺毛霉菌病往往进展迅速，一旦播散和进展，病死率可高达80-100%。
肺毛霉菌病是一种少见的肺真菌感染性疾病，一旦发生，死亡率极高，采用手术切除联合抗真菌药物治疗是目前最佳的治疗策略。
肺毛霉菌病
肺毛霉菌病肺毛霉菌病（pulmonarymucormycosis）由毛霉菌目的根霉菌属、毛霉菌属、根粘菌属、犁头霉菌属、被孢霉菌属及丝状霉菌属引起的一种急性化脓性疾病，慢性感染罕见。
临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见。
前者好侵犯肺，后者多累及鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道。
1.疾病概述肺毛霉菌病是由毛霉菌目致病菌引起的肺部感染，常有糖尿病等基础疾病，死亡率高。
早期诊断合理治疗是提高生存率的关键。
AmB或LAmB为首选。
亦可选用氟康唑200～400mg/d。
2.症状体征1.鼻脑毛霉病急性、进展快速而凶险，表现为面部疼痛、头痛、嗜睡，严重者可致失明。
体检可见鼻内有褐色、血性微黏稠的分泌物，感染侧腭部有黑色焦痂。
当第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经受累时，还可致瞳孔散大、固定、凸眼或上睑下垂。
在疾病进展过程中，真菌容易侵犯大血管，在脑中引起梗死和坏死，伴脑软化，患者常由嗜睡发展为昏迷，在7～10天内死亡。
本型病死率为80%～90%。
病毒因子2.肺部毛霉病因可由吸入空气中的真菌孢子(3～6μm)或吸入感染的鼻旁窦内的真菌孢子，或因较远病灶的血源播散所致。
毛霉极易侵犯大小血管的弹性内膜，引起血栓形成、出血及梗死。
临床表现为非特异性肺炎，可出现胸痛、呼吸困难、咯血，胸部X线片及常规细菌学检查无诊断意义。
此病在白血病及淋巴瘤患者中的发生率高于癌症患者，原发性肺毛霉病在糖尿病患者中也可发生。
预后较差，短则3天，长则30天内死亡。
3.播散性毛霉病毛霉可广泛地播散至肾、胃肠、心、脑，其中以肺部最常受累，且较难诊断。
心脏受累者可在冠状动脉内发现厚壁的真菌形成栓塞。
病原菌常从皮肤外伤处经血流波及其他器官。
4.胃肠毛霉病胃肠毛霉病被认为是因摄入污染了真菌孢子的食物所致。
原发性的多与营养不良有关，尤其是儿童患者。
严重的胃肠功能紊乱也是易患因素之一，如加西(Kwashierkor)病、阿米巴性结肠炎、伤寒等。
临床表现依受累部位及程度而定，如非特异性腹痛、非典型性胃溃疡、腹泻、呕血和黑粪。
毛霉菌知识点总结
毛霉菌知识点总结一、毛霉菌的分类和形态特征毛霉菌是一类泛滥的真菌，目前已知有60余属、150种以上。
一般情况下，毛霉菌的分类是以菌丝体特征为主，但有时也会以有性生殖结构特征进行分类。
在形态特征上，毛霉菌的菌丝体主要由分生孢子（zygospores）和萌生孢子（sporangiospores）组成，这些分生孢子或萌生孢子通常没有分生子壁。
毛霉菌的孢子产生结构简单，一般为生长在毛状结构或穗状结构上，例如萌生孢子生长在囊肠上。
菌丝体则为无色或乳白色，其细胞壁含有壁多糖，并有时会发生二次蠕动。
在培养基上，毛霉菌的菌落通常为灰色、白色或暗色，很少有颜色鲜艳的情况。
二、毛霉菌的生活习性毛霉菌通常生长在温暖潮湿的环境中，对温度和湿度的要求较为宽松。
它们可以在15℃以下的低温下生长，也可以在40℃以上的高温下生长，是一类耐热的真菌。
在自然界中，毛霉菌常可以在土壤、落叶、动物粪便、腐烂的有机物等处被找到，它们是一类广泛分布的真菌。
此外，毛霉菌也可以在一些特定的食品中找到，例如发酵食品和果蔬中。
在室内环境中，由于湿度高和通风不良，毛霉菌容易生长并产生大量的孢子，成为一种室内环境中的污染源。
三、毛霉菌的致病性毛霉菌中有一些物种对人和动物有一定的致病性。
对人来说，接触毛霉菌可能引起鼻窦炎、头痛、眼部感染、皮肤感染等症状。
而对动物来说，毛霉菌主要引起动物的真菌病，例如鼻窦炎、肠胃感染等症状。
此外，毛霉菌还可以在农作物和食品中产生毒素，对食品和饲料安全构成威胁。
因此，毛霉菌的致病性对人类健康和农产品安全都具有一定的影响。
四、毛霉菌的预防和控制方法为了预防和控制毛霉菌对人和动物的危害，可以采取以下措施：1. 环境管理：保持室内外的清洁卫生，保持通风良好，减少湿度和水分积聚，防止霉菌的生长繁殖。
2. 预防接触：在处理动物粪便、腐烂的有机物和发酵食品时，要注意避免直接接触这些物质，并采取个人防护措施。
3. 食品安全：严格控制食品和饲料的卫生安全，避免霉菌污染，减少霉菌毒素对人和动物的危害。
胃肠型毛霉菌病治疗及护理
02
避免与患有胃肠型毛霉菌病的患者密 切接触，减少共用餐具、毛巾等物品。
03
保持室内环境清洁，定期开窗通风， 保持室内空气流通。
04
Байду номын сангаас
避免食用过期、变质的食物，注意饮 食卫生，避免生食。
05
加强体育锻炼，提高自身免疫力，降 低感染风险。
加强卫生管理
保持环境卫生： 定期清洁、消毒，
保持室内通风
加强个人卫生： 勤洗手、洗澡、 刷牙，保持个人
02
发病机制：毛霉菌孢子进入胃肠道，在适宜条件下生长繁殖，引起炎症反应
03
易感人群：免疫力低下、长期使用抗生素、接受器官移植等患者
04
传播途径：空气、食物、水等途径传播，也可通过接触传播
临床表现及诊断
诊断方法：血液检 查、粪便检查、影
像学检查等
治疗原则：抗真菌 药物治疗、支持治
疗、对症治疗等
临床表现：腹痛、 腹泻、呕吐、发热
生活护理
1
保持良好的饮食习 惯：避免辛辣、油 腻、刺激性食物， 多摄取高纤维食物，
保持营养均衡
3
保持良好的卫生习 惯：勤洗手，保持 个人卫生，避免交
叉感染
2
保持良好的生活习 惯：规律作息，避 免熬夜，保持良好
的心理状态
4
定期进行身体检 查：监测病情变 化，及时调整治
疗方案
心理护理
保持良好的心态：鼓励患者 保持乐观、积极的心态，增
3
胃肠型毛霉菌病的护理措施
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饮食护理
1 饮食原则：清淡、易消化、营养丰富 2 食物选择：选择高蛋白、高维生素、低脂肪的食物 3 避免刺激性食物：避免辛辣、油腻、生冷等刺激性食物 4 饮食规律：定时定量，避免暴饮暴食 5 水分补充：保证充足的水分摄入，保持口腔湿润 6 营养补充：适当补充维生素和矿物质，增强免疫力
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• 影像学检查可见单发或多发浸润影或结节影，部分呈间质性肺
炎或肿块样改变，单发或多发，可有“晕轮征”、新月征和空
洞。
四、诊断
• 确诊：真菌病原学和组织病理学。
• 毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实
，但培养的假阴性多。组织病理学或涂片常成为诊
断的唯一证据。
• G试验、GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性。
注意事项
用法
二性霉素B
具有严重的肾脏毒性，需对 患者进行严密的肾功能及血 钾水平监测，应避免与其他 肾毒性药物合用。另外，应 注意两性霉素B在输液中的 反应，可于静滴前给予解热 镇痛，抗级胺药和输液中加 用小量糖皮质激素
静脉给药，0.5～1mg/kg，开始先 以1～5mg（或0.02～0.10mg/kg） 给药，视耐受情况每日或隔日增 加5mg。避光缓慢静滴（不短于 6h）。可鞘内给药。
胞减少症的IFI患者的预后，但尚缺乏大规模随机对照研究。
三、分类
• 1.鼻脑型：系毛霉菌从鼻腔，付鼻窦沿小血管到达脑
部，引起血栓及坏死。鼻脑型70%存在糖尿病，而糖
尿病患者中的毛霉菌病66%表现为该型。
• 2.肺型：最常见的基础疾病史为血液系统恶性肿瘤和
使用糖皮质激素。影像学：常表现为进行性、均质性
肺叶或肺段的实变，双肺多发结节，很难与其他血管
侵袭性真菌感染（如曲菌）鉴别。有以下特征更倾向
CVVH
CVVHD或CVVHDF
注：CVVH：连续静脉一静脉血液滤过；CVVHD：连续静脉一静脉血液 透析；CVVHDF：连续静脉一静脉血液透析滤过；CVVH、CVVHD或 CVVHDF时，置换液、透析液均为1 L／h。
六、治疗
（二）外科治疗
● 有些IFI的情况尚需进行外科手术治疗，如曲霉肿，外科摘除是明确 的治疗方法； ● 对于鼻窦感染的治疗应该联合药物和外科方法，外科清创术和引流在 治疗中十分重要； ● 对于心内膜炎患者应进行心脏瓣膜置换手术，并且术后要实施药物治
五、预防
1、一般预防
● 积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作 。已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保 护并尽早恢复屏障的完整性。如尽早拔除留置的导管，缩短静脉营养的 应用时间，早日转为肠内营养等；对有免疫功能抑制的患者，需促进免 疫功能的恢复。 ● 加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消 毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感 染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰 尘，避免污水存留。此外，尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力 度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。 ● 推荐意见1：预防侵袭性真菌感染（IFI）首先要治疗原发病，尽可能保 护并早期恢复生理屏障。(推荐级别为E级) ● 推荐意见2：预防IFI需要加强ICU环境的监控。(推荐级别为E级)
● 对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗结 束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。
● 推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物的预 防治疗。(推荐级别为A级)
五、预防
● ICU中部分患者，例如机械通气超过48小时，预期的ICU停留时间超过72小时；有 外科吻合口漏；感染性休克患者等，均为IFI的高危人群，研究显示，靶向预防治 疗能降低真菌感染的发生率。但2006年的meta分析显示，预防性用药虽然降低了 真菌感染的发生率，但是不改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。
六、治疗
● 使用两性霉素B出现的肾功能损害，在停药后数日至数月后逐渐恢复， 永久性的肾功能衰竭少见。两性霉素B的肾毒性与给药剂量呈正相关。
肾功能损害大多发生在大剂量使用两性霉素B后(总剂量大于4g)。多项
研究显示，应用不同剂量的两性霉素B脂质体治疗IFI，疗效并无显著 差异，但两性霉素B脂质体剂量越大，肾功能损害及低钾血症的发生率
素B去氧胆酸盐降低。抗真菌谱同上,采用脂质体技术制备，价格较昂贵。
① 适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的IFI患者； 无法耐受传统两性霉素B制剂的患者；肾功能严重损害，不能使用传统两 性霉素B 制剂的患者。 ② 药代动力学：非线性动力学,易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积。
药物
毛霉菌感染的临床特征与治疗
左笑丛 中南大学湘雅三医院药学部
E-mail：zuoxc08@
内容提要
一、概念
二、病原学和流行病学
三、分类
四、诊断
五、预防
六、治疗
七、典型案例
一、概念
毛霉菌病（mucormycosis）又称接合菌病 (Zygomycosis)，是一种由接合菌亚门、毛霉目、毛 霉科中的多种真菌所致的疾病，也是一种发病急、进
疗；
● 对于IFI患者需要实施外科治疗的情况还有很多，如骨髓炎、心包炎 、中枢神经系统感染引起的颅内脓肿的一些病例等。
六、治疗
（三）免疫调节治疗
● 对于IFI的治疗还包括免疫调节治疗。 ● 主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）、白细胞介素（Interleukins）、粒 细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等。 ● 免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒 细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性 粒细胞减少症的持续时间等。有研究表明，免疫治疗可以改善中性粒细
中华内科学杂志，2007,46（11）：962-966.
五、预防
2、靶向预防
● 对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生， 同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。 ● 在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中包括有高 危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝 移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者等。
孢子囊孢子。但孢子不多，在组织中主要呈菌丝态。毛霉菌菌丝较粗
大，不规则形，无隔或稀疏分隔状，菌丝壁厚，直径约5～60μm， 常呈钝角或直角分支。在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特
点的真菌是确诊毛霉菌病的金标准。
图A：病例活检组织中可见大量粗大、 无节、呈直角分支的毛霉菌菌丝。 图B：光镜下可见粗大、无节、呈直角 分支的菌丝。
越高。一般认为两性霉素B脂质体3～5mg/kg/d较为适宜，不宜进一步
增加用药剂量。 ● 两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。
六、治疗
• CVVH、CVVHD或CVVHDF时两性霉素B的剂量调整
药物名称 两性霉素B 两性霉素B脱氧胆酸盐 两性霉素脂质复合体 两性霉素B脂质体
0.4～1.0mg/kg q12h 3～5mg/kg q24h 3～5mg/kg q24h 0.4～1.0mg/kg q12h 3～5mg/kg q24h 3～5mg/kg q24h
• 5.胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、
食道及胃亦可累及。
组织病理学和影像学特点
• 浸润、血栓形成和坏死是其特征。镜下显示病变呈急性炎症过
程，组织严重坏死、化脓，其中可见大量巨噬细胞及中性粒细 胞和嗜酸性粒细胞浸润，间质纤维组织增生，毛细血管壁增厚 。病变区域内包括坏死区、血管壁、血管腔和血栓内均可见大 量菌丝，但是极少见到肉芽肿，是本病的特征性改变。
展快、病死率高的条件致病性真菌感染。
其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中
毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。大
多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食
入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。
二、病原学：毛霉菌特征
• 毛霉菌（mucor）又叫黑霉、长毛霉。 • 所有的毛霉菌均能在含或者不含抗生素的沙保培养基（Sabouraud’s medium）上良好生长。培养生长的菌丝体可长出孢子柄，末端生有
● 因为IFI的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险，尚需 进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。
●
推荐意见4：对ICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治 疗。( 推荐级别为C级)
六、治疗
首选药物：脂质两性霉素B或两性霉素B：剂量迅速增至
0.8~1.5mg/kg/d，症状改善后改为隔日一次，总剂量通常
六、治疗
两性霉素B对器官功能的影响
● 两性霉素B脱氧胆酸盐抗菌谱广，临床应用广范，但毒副作用多 。使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝 肾功能损害等毒性反应。 ● 两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒
性无明显差异 。其中两性霉素B脂质体的肾毒性及注射相关并发
症最少 ，但两性霉素B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战 、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B脂质体。
2.5~3g。 替代药物：泊沙康唑 400mg po bid 进餐时，如果不进餐 则用200mg po qid。 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减
少对毛霉菌病的治疗十分重要。
对于局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。 有研究报道免疫调节治疗也具有一定的作用。
六、治疗
1、两性霉素B： ① 适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等引起的
毛霉在土壤、粪便、禾草及空气等环境中存在。 在高温、高湿度以及通风不良的条件下生长良好。
孢子成熟后孢子囊即破裂并释放孢子。
二、流行病学
• 由毛霉菌（mucor）引起的疾病，主要菌种为丝生 毛霉菌 (M.corymbifer)可侵犯血管壁，引起血栓， 组织坏死。器官移植患者和恶性肿瘤患者中的发病 率约1%。 • 依据临床表现分6种 ：鼻脑型（39%~75%）、肺型 （24%）、播散型（23%）、皮肤型（19%）、胃 肠型及单纯中枢神经系统型少见。