发热病例讨论2

⒉免疫性疾病：患者血沉不快，各项自身抗体均 阴性，不支持。 ⒊肿瘤：胸、腹部CT、头颅MRI均未发现实体肿 瘤。骨穿未提示肿瘤细胞，红系造血可，可除外 白血病、骨髓增生异常（MDS）、多发性骨髓瘤 等血液疾病。虽有发热、铁蛋白升高，但血脂偏 低，骨髓中未见嗜血细胞，尚无嗜血的证据。需 行淋巴结活检、复查骨髓活检、胸腹水找瘤细胞 等进一步明确有无淋巴瘤的可能。
急诊病例讨论
发热
病历摘要
患者，男性，73岁，退休。主因“发热10天”2010 年12月20日入院。患者10天前出现发热，体温最 高39.4℃，伴有乏力，无畏寒、寒战。自服“感 冒清热颗粒、双黄连口服液”及其它感冒药物 （具体不详）后体温无下降。3天前患者到我院 感染科就诊，查血常规WBC 3.71×109/L, 中性百分比 60.4%, HGB、PLT正常。胸片示：双肺纹理增重，双 侧胸膜肥厚可能，考虑肺部感染。给予拜复乐400mgQd抗 感染治疗，体温仍无明显下降，为进一步诊治就 诊于我院急诊。
【分 析】
患者老年男性，以发热为主要临床表现，病程10 天，体温多在39.0℃以上，为高热。初步化验结 果提示白细胞稍低，尿中白细胞阳性，胸片提示 双肺纹理增重，根据检查结果，初步诊断为“肺部 感染、泌尿系感染”。但患者无咳嗽、咳痰及尿急、 尿频、腰痛等系统感染的定位特征。 入院后进行经验性抗感染治疗，先后给予“头孢曲
【讨 论】
由于FUO病因庞杂，常缺乏特征性的临床表现及 实验室检查结果而成为医学实践中极富挑战性的 问题。详细采集病史与全面的体格检查是诊断的 重要步骤。回顾本病例，在近半年出现乏力、纳差等症状， 结合低蛋白血症、低T3，均提示患者处于消耗、衰竭的状 态，符合恶性肿瘤的特点。
FUO的诊断原则包括：
1月13日经家属同意后行左腋窝淋巴结活检。住 院期间患者间断出现憋气，1月17日病情加重， 抢救无效死亡。1月18日淋巴结活检回报：非霍奇金 淋巴瘤，B细胞源性（血管内弥漫大B细胞淋巴瘤）。 酶标:CD20(+),CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，Bcl-6（部 分+），Mum-1(+),CD34(血管+),MPO(-)，Ki-67 （80%+），CK(-)，TTF-1(-)，EMA(-)。
淋巴瘤出现发热的原因是多方面的,有时可以是综 合因素,主要有以下几方面:
(1)肿瘤细胞和单核-巨噬细胞产生多种细胞因子, 如白介素-1 ( IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(INF)、IL-6、巨噬细胞炎性 蛋白-1 (MIP-1)等,作为内生致热源作用于体温调节中枢而引起 体温升高。(2) 淋巴瘤患者因免疫缺陷而易感染各类细菌、病 毒和真菌。ML常侵犯骨髓或脾脏,引起全血细胞减少而使各种 机会感染增加。晚期的ML患者因多种原因所致机体免疫力严重 降低,更易引起各种感染而发热。(3)淋巴瘤细胞侵犯中枢神经 系统会导致体温改变。以FUO为首发表现的ML临床表现缺乏特 征性,其热型无规律。注意以下几点,有助于早期诊断以不明原 因发热为唯一表现的淋巴瘤: (1)虽有长期发热,但毒血症的表现 常不明显; (2)在发热时有周身不适、乏力、食欲减退,而当体温 下降时即感上述症状明显减轻;(3)抗感染治疗无效,但应用肾上 腺皮质激素或吲哚美辛等解热镇痛药,体温迅速降至正常。本例 患者接受经验性抗生素治疗无效,但对激素敏感。(4)退热时大 汗淋漓;(5)淋巴结和脾脏的进行性肿大; (6)不同程度的血细胞减 少、血沉增快、LDH增高、ALT升高和低白蛋白血症等。
12月20日腹部B超示除肝囊肿外，余器官未见异 常，腹盆腔未见积液。12月27日腹部CT示：⑴肝 密度减低，应鉴别脂肪肝或肝损害；⑵肝脏多发 囊肿；⑶脾大；⑷胰头脂肪瘤可能；⑸双肾多发囊 肿；⑹大量腹水，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。浅表淋 巴结B超提示双侧腋窝、腹股沟及颈部淋巴结肿大，形态正常， 以髓质为主。12月27日超声心动图示“左室舒张 功能降低，未见心包积液。”
既往史
26年前患甲肝，已治愈。7个月前诊断“胰岛素抵抗”， 曾服用二甲双胍，未监测血糖。2个月前行腹股 沟疝修补术。患者近半年无明显诱因出现乏力，1 月前出现食欲减退，未正规诊治。54天前注射流感疫 苗后出现发热3天，未予退热后体温降至正常。 无结核病史及密切接触史。无食物及药物过敏史。
入院时查体
先常见病、多发病；后少见病、罕见病；先器质性疾病，后 功能性疾病；先一元论、后二元论。随着CT、MRI等影像学 技术的发展，肿瘤性疾病在FUO病因中所占的比 例有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤最多 见。而淋巴瘤以发热为主要或首发症状者占 16%～30%，因临床表现复杂,极易误诊,以致延误 治疗。
【小 结】
FUO病因庞杂，其诊断极富挑战性。详细采集病史与全面的体格检查 是诊断的重要步骤。本例患者临床符合FUO诊断，最后经淋巴结活检 证实为淋巴瘤，但因淋巴瘤恶性程度较高而预后不良。
自限性的病毒感染引起的发热，而规定1周的住 院时间是为了保证能完成相应的各项检查。患者 发热病程不足3周，但除发热外，无系统定位症 状，初步经验性抗感染治疗病情无缓解。按发热 原因待查的思路，对患者进行更深入的检查。大 致从三个方面入手：①感染；②自身免疫性疾病；③肿瘤。
因患者血常规提示三系轻度降低，针对于能引起 三系降低的病因，查外周血涂片：中性杆状14%， 中性分叶47%，淋巴细胞26%，单核细胞10%，嗜 酸细胞3%。FERR1418ng/ml，FA、VB12、Fe均正 常。甲状腺功能：FT3低于正常，为2.58pmol/L， 余正常。ESR14mm/h。骨髓形态学未见肿瘤细胞， 红系造血可。 肿瘤方面：NSE轻度升高，为45.12ng/ml，余肿瘤 标志物阴性。 感染方面：PCT 0.5ng/ml。肥达氏反应及外斐氏反 应阴性；PPD阴性；流行性出血热抗体IgG、IgM 阴性；细小病毒B19IgG、IgM阴性；CMV-PCR阴性 免疫指标：自身抗体谱、ANCA阴性。免疫8：补 体C3 0.573g/L,补体C4 0.0667g/L, CRP 36.5mg/L， 余正常。
淋巴瘤的无创检查包括B超、CT、MRI和核素扫描。仔细的体检、 胸腹、盆腔CT检查对明确病变的部位、结构有重要提示作用。 当出现新的定位线索时(包括新的尤其是一过性的症状、体征 以及实验室检查的异常),需加以重视,必要时据此作同一部位重 复检查。
病理学检查是淋巴瘤诊断的“金标准”。首先,尽量选择有意义 的完整淋巴结进行活组织结构及细胞形态学的检查, 浅表淋巴 结的活检阳性率从高到低分别是滑车上、锁骨上、颈部、腋下 和腹股沟淋巴结。本例患者经腋窝淋巴结活检明确诊断。对较 深部位的淋巴结可在B超或CT引导下经皮细针穿刺活检。其次, 注意发现定位线索。咽淋巴环病变是结外淋巴瘤常见的好发部 位,占NHL10%~15%。临床有鼻塞、鼻衄、吞咽困难等。病理取 材有时需多次、多部位取材,避免漏诊。最后,脾脏是淋巴瘤最 常累及的器官之一。对长期FUO伴脾肿大病例可行脾脏细针穿 刺活检。脾切除也常作为FUO诊断的最后手段。
松、阿奇霉素及依替米星、哌拉西林钠/舒巴坦钠联合环丙沙星、哌 拉西林钠/舒巴坦钠联合阿奇霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉
素”等抗感染及对症支持治疗，患者仍发热，体 温波动于38～39℃之间。
经典的不明原因发热（FUO）是指
发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检 查仍不能确诊的一组疾病。定义持续3周以上Βιβλιοθήκη Baidu为了排除
患者合并低蛋白血症，经静脉补充白蛋白。应用 小剂量糖皮质激素治疗后患者体温曾一过性降至 36℃，但又再次升高，并出现四肢可凹性水肿。 患者于12月29日收入呼吸内科病房。
入院后行腹穿，腹水常规及生化提示为漏出液。胸 部CT未提示双肺活动性病变。头颅MRI表现为腔 隙性梗塞。监测PLT进行性下降,最低至 23.1×109/L。出现转氨酶及胆红素升高，1月10 日生化示ALT 236U/L,AST 86U/L，TIBL 51μmol/L， DBIL 24.9μmol/L。EBV-IgM、EBV-PCR阴性。CMV DNA阴性。M蛋白阴性。PPD皮试阴性。血及腹水 ADA正常。
以上病例让您想到了什么？
全院联合查房，对患者病因诊断分析如下：
⒈感染性疾病：⑴细菌及非典型病原体：患者在 急诊治疗期间应用多种抗生素，经验性抗感染治 疗基本覆盖了细菌、非典型病原体等常见病原体， 但病情无缓解，考虑上述病原体导致的感染可能 性较小。⑵病毒方面：流感、副流感病毒感染一 般为1周左右，且为自限性，不支持。患者无腹 泻、肌痛等，不支持柯萨奇病毒感染。嗜肝病毒： 患者无胆红素进行性升高，不支持。EBV-PCR、 CMV-DNA均阴性，外周血未见异形淋巴细胞，不 支持此病。⑶结核：胸部CT未见肺部病变，且 PPD阴性，腹水化验亦不支持。但尚不能完全排 除。需行淋巴结活检。⑷真菌：无感染灶。
BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺 闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾 触诊不满意。双下肢可凹性水肿。
急诊常规化验
查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比 58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。尿常规:pH 5.5， SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC 21/HP。生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP 44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL 10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L， GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ 102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体 281ng/ml，PT、APTT正常。血 气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH 7.51，PCO2 34mmHg，PO257mmHg，SpO2 92%。
根据组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤 (hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non hodgkin lymphoma,NHL)。NHL有结外淋巴组织侵犯倾向，对各器官的侵 犯较HL多见，进展更迅速，预后差。HL患者常以原因不明的持 发热为首发症状。NHL在病变较广泛时才有发热表现，我院这 例患者为NHL, 以发热为首发表现，病情发展迅速。不明原因的 贫血、血小板进行性减少、血清乳酸脱氢酶活性升高为淋巴瘤 诊断提供了极有价值的线索。淋巴瘤贫血的发生考虑与以下原 因有关:(1)骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时,可有全血细胞 减少。骨髓活检使淋巴瘤诊断的阳性率提高9%~22%,有时需反 复骨穿及活检。 (2)B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴 性的溶血性贫血。(3)T或B、NK细胞淋巴瘤可并发嗜血细胞综 合征(hemophagocyticsyndrome，HPS),尤其多见于T细胞淋巴瘤。