凝血与抗凝血平衡紊乱

第三节弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（DIC）指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程。

（二）DIC的发病机制

1．组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血系统：

如: 创伤，烧伤，大手术，产科意外、肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏等

2．血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失调：

如：损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统

VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低

胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

3．血细胞的大量破坏，血小板被激活

RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集

WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF

PLT激活、粘附、聚集，促进凝血

4．促凝物质释放入血

急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC 羊水中含有组织因子样物质

严重感染引起DIC的发病机制

1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的

表达明显减少

2 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。

3 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞

4 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。

二、影响DIC发生发展的因素

（一）单核巨噬细胞系统功能受损

吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等

坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应

（二）肝功能严重障碍

1蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少2凝血因子的灭活障碍3肝细胞坏死，释放TF （三）血液的高凝状态

孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低

酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

（四）微循环障碍

1休克导致微循环障碍 2 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流

3 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

（五）不适当的应用纤溶抑制剂（如：6—氨基乙酸）

三、DIC的分期

四、DIC的功能代谢变化

（一）出血

如：瘀斑、紫癜、呕血，黑便、咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

机制：

1、凝血物质被消耗而减少

2、纤溶系统激活

3、FDP形成

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

FDP在DIC诊断中的意义

“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标

（二）器官功能障碍

累及肾上腺皮质出血性坏死沃——弗综合征垂体席——汉综合征

（三）休克

急性DIC时常伴有休克。DIC和休克可互为因果，形成恶性循环。

一般情况下，DIC导致休克的原因与下列因素有关：

①微血管内大量血栓形成，栓塞微血管，使回心血量减少；②广泛出血可使血容量减少；③受累心肌损

伤，心输出量减少；④Ⅻ激活、激活激肽系统、补体系统和纤溶系统，产生血管活性物质，使微血管平滑肌舒张，通透性增高，使外周阻力降低，回心血量减少；⑤FDP的某些成分可增强组胺、激肽的作用，促进微血管舒张。

休克导致DIC的因素：

血液高凝状态，血流未变；血管内皮损伤，激活内源性凝血系统；组织因子释放入血激活外源性凝血；血细胞破坏

（四）贫血

微血管病性溶血性贫血

其特征：外周血涂片中可见一些特殊形态各异的变形红细胞称为裂体细胞。外形呈盔形、星形、新月形等，统称为红细胞碎片。纤维蛋白丝在微血管内形成细网。

五、DIC防治的病理生理学基础

1、防治原发病

2、改善微循环（早期）

3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡

抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗